肠外营养的临床护理

肠外营养的临床护理肠外营养最先于20世纪60年代在美国应用，此后人们对肠外营养的认识逐步全面和深化，由20世纪70年代初期的“静脉高营养”转变为70年代后期的“完全胃肠外营养”，90年代又更客观的称之为“肠外营养”(parenteralnutrition ，PN)。[1]肠外营养以往通常采用单瓶输注或经 Y管同时输注。目前把所有的营养制剂混合的“全合一”(All-In-One,AIO)的输注方式得到较大发展，营养素在体内代谢更为合理，也减少了可能存在的污染环节。完全肠外营养(TotalParenteralNutrition，TPN是指通过胃肠外途径提供机体代谢所需全部营养素的营养支持方法。[2]AIO成分复杂，在配制及输注时有特殊要求。PN混合液的配制问题配制地点与人员一般应在药剂科由专门技术人员进行，配制人员受过专门训练，配制环境严格控制和核查，应用自动配制装置可提高配制质量。若缺乏客观条件，错过配制时间，则需考虑在病房配制。也应遵循严格的配制规则。PN混合液的配制步骤分几种情况：①商品化混合袋：这类产品已将氨基酸，葡萄糖，脂肪乳，电解质混合好，储存于冰箱内，使用时加入维生素和微量元素即可。②双腔营养袋：双腔营养袋含有氨基酸和葡萄糖，有或没有电解质。使用前，撕开封条混合即可，脂肪乳剂在液体混合后加入，维生素和微量元素在液体混合后加入，当需要时，电解质和附加液体在脂肪乳剂添加前加入。③三腔营养袋中除氨基酸和葡萄糖外还含有脂肪乳，并混合有电解质。维生素和微量元素在液体混合后经输液袋口加入，需要时，电解质和附加液体可在混合完后加入。[3]④单瓶营养药物混合：将微量元素安达美加入氨基酸内摇匀，将氯化钠及氯化钾加入到葡萄糖液内摇匀，若使用钙剂和磷酸盐应分别加在不同的药液内进行稀释。取3L袋检查有无破损，将含糖液和含氨基酸的药液倒挂输入袋内，边输边轻轻震摇使药液混合均匀，并检查有无沉淀生成。将脂溶性维生素注入水溶性维生素中，再将其溶解液加入脂肪中混匀后输入到3L袋中，边加边轻轻震摇，使之充分混合均匀。排出袋内的空气后封口，并在袋上注明科室、床号、患者姓名及配制时间，放置于冰箱并及时通知科室领用。[4]1.3PN混合液的使用及储存双腔或三腔半成品的营养袋未使用之前储存于室温中即可。商品化的混合袋需储存于冰箱中。自行配制的营养袋建议避光，冷藏保存，尤其是不含脂肪乳剂，含水溶性维生素的 PN混合液更应注意避光，同时应尽快使用，最好能现配现用，未能马上使用者保存于4C冰箱中。准备输注前从冰箱中取出，置于常温下预热1〜2小时。24小时内输注完毕。肠外营养的实施2.1输注途径的选择可经周围静脉及中心静脉实施。对于血透患者或不能经中心静脉置管的患者，可考虑经动静脉瘘进行。短期的静脉营养支持；中心静脉导管插管禁忌或不能实施；导管感染或败血症等情况下应考虑周围静脉营养。但所能提供的热卡，蛋白质比中心静脉营养低，发生静脉炎机会也较高。中心静脉途径对于大多数的肠外营养病人来说是必须的。可有效的避免因高渗营养液引起的静脉炎和血栓形成，也可通过中心静脉输注液量较少的高浓度营养液。[5]2.2导管的护理周围静脉营养时套针管的护理：一种方法是每天输液完毕后拔除套针管，第2天在另一侧手臂重新插管。临床上更常用的方法是只有当出现静脉炎征象时才拔去套针管。深静脉导管的护理：中心静脉导管出口处须覆盖无菌纱布或防水薄膜。每48小时或纱布潮湿，变脏就需要更换，薄膜可每周更换2次。每次输液后要用0.9%NS冲洗导管，长时间不输液时，应在冲管后用肝素冒封管。用于输营养液的管道只输营养液，不能用于抽血，如果必须从此处抽血，须注意无菌操作，并仔细冲洗用过的管道。2.3输液速度的控制一般建议24小时内匀速输注。使用输液泵控制速度或采用输液速度调节控制器能较好的控制速度，客观条件不允许时考虑重力滴注法。补液速度过快，可能引起血糖过高，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水，酮症酸中毒，心衰等。而补液太慢，则可能不能如预期完成治疗，PN混合液发生沉淀，营养成分破坏的机会增加。与其他药物的配伍禁忌由于AIO输注时间长，临床上不得不面对着同时补液的问题，这就涉及到药物之间的配伍禁忌。应明确：①大多数的药物不能与AIO混合。②肠外营养患者应选用多腔导管进行药物治疗。③在不知药物是否相容的情况下，不应经同一输液管道与营养液一起输注，也不应将药物加入混合液中。④如果需要通过同一输注管道应用PN与药物，输注药物前后应充分冲洗导管。并发症的预防可分为三大类：①静脉导管相关性并发症，如非感染性的穿刺过程引起的气胸，空气栓塞，周围组织损伤以及使用过程中导管堵塞，长期置管可能引起的血栓形成，使用过程中导管脱落，以及导管部位感染等；②代谢性的并发症，如糖，氨基酸，脂肪，电解质，维生素，微量元素的代谢紊乱及酸碱平衡紊乱；③脏器功能损害，如肝胆道疾病，肠道功能和功能损害，代谢性骨病等。[6]为减少并发症，临床护理应该特别注意以下几点：注意导管的护理，预防导管相关的感染性及非感染性并发症。按常规要求护理导管，消毒，更换纱布或防水薄膜，并观察插管处有无感染迹象。妥善固定预防导管脱出，及时冲管等。注意输液反应。多药物的混合，复杂的配药过程，都有可能导致致热原进入PN混合液中引起输液反应。注意观察患者在接受输液后有无寒战，发热等症状。尤其在输液后或输液1〜2小时内。与输入高渗葡萄糖引起的渗透性利尿，非酮性高渗性脱水，嗜睡，昏迷等在目前联合应用脂肪乳剂的 AIO中已非常少见。临床上更多关注的与糖代谢相关的并发症，如高血糖和低血糖。在营养液的输注过程中，若突然停止输注或切换无糖溶液时，由于机体内RI水平仍较高，此时极易发生低血糖，患者出现心悸，出汗，甚至休克，昏迷，可在输注高浓度糖溶液后，以等渗糖溶液维持数小时后再改为无糖溶液。临床护理中须按要求记录血糖监测结果，如有异常应报告医生处理。3.4对AIO中某些药物成分过敏：部分患者对氨基酸及脂肪乳有过敏反应，可表现为呼吸困难，发绀，面孔潮红，出汗，头晕头痛，胸背部疼痛，恶心，呕吐，高血脂等。输液速度过快有时也是出现不耐受的原因，脂肪乳剂的摄入量应低于 1g