中国医大康复评定技术讲义05言语与吞咽功能评定

项目模块五言语与吞咽功能评定言语和语言是两个不同的概念。言语(speech)就是口语交流即说话的能力，是在神经系统协调下，呼吸系统、喉咽部结构以及口腔诸器官共同活动产生声音实现交流的过程。是人类运用语言材料和语法规律以表达思想、感情和影响他人的工具。也是人和其他动物区分的重要特征之一。代表性的言语障碍是构音障碍。语言(language)是指人类社会中约定俗成的符号系统，它是以字形和语音为要素，以词汇为基本单位，以语法结构为规律组成的体系。是人类最重要的交流工具。它除了口语外，还包括书面语、手势语、体态语等。语言活动的形式包括口语表达、口语理解、阅读理解和市面表达。代表性的语言障碍是失语症和语言发育迟缓。言语和语言相互依赖，难以分割。为简便起见，以下将用言语一词代表言语和语言。言语的产生看似简单，但却是个高度复杂的过程，需要人体多系统、多器官共同参与，很好地协调与整合才能完成，包括：①神经系统，发出言语指令，编码语言形式，并负责控制、协调与言语过程有关的肌肉活动；②呼吸系统，呼出足够的气流以启动发声器官（声带）；③发声系统，包括喉的软骨和肌肉，尤其是声带，喉部的肌肉通过改变声带的长度、张力、位置从而调节声音的强弱和音调的高低；④共鸣系统，又称发音系统，包括口、鼻、咽，口部的舌、齿、唇软腭等器官的活动可以改变气流状态，产生不同的语音，咽部起共鸣的作用，鼻腔使声音加上鼻音色彩；⑤听觉系统，即耳部器官，可以将自己发出的语音转换成神经传导信号，让言语者可以监听自己的语音。言语障碍是指语言的产生、理解、应用等过程出现困难的情况。它是一种表现较为稳定的、一定时期内持续存在的言语功能异常。常见的言语障碍包括失语症、构音障碍、儿童言语发育迟缓、发声障碍和口吃等。项目一失语症评定一、项目要求【知识要求】1.掌握失语症的定义。2.掌握失语症的主要症状。3.掌握失语症的分类及临床特征。4.熟悉失语症的病因。【能力要求】1.能运用不同的失语症检查方法对失语症患者实施评定。2.能对不同类型的失语症进行鉴别。［情景案例］患者患者张某，男性，58岁，患高血压病10年，5个月前突发脑栓塞。查体：BP138/95mmHg，神志清楚，语言不流利，说话语量少，费力，语言似电报文稿，双眼向右凝视麻痹，面纹对称，伸舌偏右，右侧肢体无力，病理征未引出。请对患者进行言语功能评定，明确有无言语功能障碍，以及言语功能障碍的类型。二、背景知识（一）定义失语症是指，由于脑部器质性损伤，导致原来已经习得的语言能力受损或丧失，表现为对语言符号的感知、理解、表达和组织运用能力的障碍。它不包括由于意识障碍、智力和精神因素，以及视听、发音器官病损所致的言语功能障碍；也不包括因先天或幼年疾病，使语言学习发生困难，语言功能尚未能获得建立的语言功能障碍。大脑分为左右两半球，其中功能较多的半球称为大脑优势半球。大脑优势现象在语言及左右手使用上尤为显著，除少数“左利手”的人外，绝大多数人都是“右利手”，其大脑优势半球在左侧。失语症是由于大脑优势半球的病变所造成的。优势半球不同的特定部位受损，可引起不同类型的失语症。（二）失语症的常见病因1.脑血管病变脑血管病变（包括脑血栓、脑栓塞、脑出血、脑血管瘤等）是失语症常见的病因。我国的研究资料显示，至少三分之一以上的脑血管病变可以出现失语症。语言中枢是大脑中动脉和大脑后动脉分布范围，失语症大多是优势大脑半球（大多为左侧半球）的大脑中动脉或大脑后动脉发生病变的结果。2.脑外伤脑外伤造成脑组织损伤也是导致失语症的常见原因之一。损伤部位不同，导致失语症的症状表现也各异。如颞叶外伤多出现Wernicke失语，并伴有视野下象限同侧偏盲；缘上回外伤导致失语症状轻，理解与表达同时发生困难，有上肢单瘫及上肢感觉症状。3.脑肿瘤脑肿瘤可以表现多种类型的失语症，但命名性失语症和表达性失语症是最常见的。脑肿瘤患者起病初期的失语症状往往为暂时性发作，或与局部运动性癫痫伴随出现。4.颅内感染脑炎、脑膜炎可导致暂时性失语，但较为罕见。耳源性脑脓肿常发生在颞叶，可见引起续性失语。5.其它原因匹克病、阿尔茨海默病可以伴有失语症状，其特点是失语症逐步发展，无卒中史和偏瘫，且智力逐步衰退。另外，暂时性失语症状也可见于一般性感染性疾病，如伤寒、肺炎等。（三）失语症的主要言语症状1.听觉理解障碍听觉理解障碍是指患者对听到的言语的理解能力降低或丧失。表现为患者听不懂他人的言语，但依然能流利地说话；能正确朗读和书写，却不能理解文字甚至手势的意义。轻者仅对部分单词或短语不能理解，能回答问题比较准确；重者则可能答非所问。根据听理解障碍的特点和成都可分为：1）语音辨认障碍患者能像正常人一样听到声音，但对所听到的声音不能辨认。给人以听不见的假象，患者往往会说听不懂你的话或不断让你重复、向你反问。患者的纯音听力检查正常。典型的重症情况是为纯词聋。2）语义理解障碍患者能正确辨认语音，可以正确地复述听到的词语，但不能正确理解词意，属于音-意联系中断。因轻重不同可表现为：①对常用物品名称或简单问候语不能理解；②对常用名词能理解，对不常用名词有困难；③对长句、内容和结构复杂的句子不能完全理解。2.口语表达障碍口语表达障碍是指患者的语言陈述过程困难，即很难用准确的语言表达自己的意思，实际上是在口语表达过程中找词、语音、词汇、句法、语法障碍。表现为语速很慢甚至完全说不出，或者表现为语量很多、滔滔不绝，或反复同样的单词短语，但患者的听理解能力正常，能理解别人的话。这使得患者非常苦恼。此类患者的具体问题包括：1）发音障碍失语症的发音障碍又称皮质性构音障碍或言语失用，患者在有意识的言语中不能正确表达的语音，却往往在无意识的言语中正确发出。表现为咬字不清、说话含糊、发单音困难。失语症的发音障碍和因周围神经肌肉功能损害所导致的构音障碍是笔不同的，前者的发音错误往往多变。2）找词困难和命名障碍指患者言谈中欲说出恰当的词有困难或不能，多见于名词、动词和形容词。有话到嘴边说不出来的感觉。表现为谈话出现停顿，或重复结尾词、介词或其它功能词。当患者找不到恰当的词语，则往往用描述说明等方式进行表达，此为迂回现象。当患者面对物品或物品的图片时说不出物品的名称，即为命名障碍。3）说话费力与发音障碍有关，表现为说话不流畅、缓慢，常伴有叹气表情和身体姿势费力的表现。4）错语是指患者讲出的话不是自己想说的，是一些不正确的替代语，是不符合言语习惯和言语规则的音节、单词或句子。包括语音错语、词意错语和新语。语音错语是指词中音素与别的音素置换，如把“苹果”说成“丙果”；词意错语是想表达的字词与另外的有意义的字词置换，如把“头发”说成“理发”；新语是用无意义或新创造的词代替说不出的词，如将“鼻子”说成“祖子”。如果大量错语混有新词，则称为杂乱语。以至于说出的话让人难以理解。5）语法障碍指患者不能将词按照语法规则有组织的连接在一起，包括①失语法：仅把关键的名词、动词列出，虽能表达一定的意思，但句子不完整，类似电报文本，故称为电报式言语。②错语法：指句子中有实意词、虚词存在，但用词错误，结构与关系紊乱。6）刻板语言表现为固定、重复、非随意地表达特定语言，只能说几个固定的单音或单词，如“嘀、嘀”、“妈妈”等。此为重症患者的症状。7）持续性言语是指在表达中持续重复同样的音节、词组或句子，为失语症患者残存言语表达的一种现象。8）模仿语言是指患者机械地、强制地复述检查者说的话。如检查者问：“你叫什么名字？”患者会重复“你叫什么名字？”。9）复述障碍是指患者不能准确复述检查者说的内容，严重者完全不能复述或者只发出刻板言语，或哑，或无反应。3.阅读障碍是指阅读能力受损，也称失读症。包括朗读障碍和文字理解障碍，两者可以出现分离现象。表现为患者虽不能正确朗读文字，但却理解其意义，或可能朗读正确，但不明其义。4.书写障碍书写能力不仅涉及语言本身，还有视觉、听觉、运动觉等的参与，所以在分析书写障碍是首先要判断是否是失语性质。失语症的书写障碍表现有：1）书写不能完全性书写障碍，可简单画1～2笔画，构不成字，也不能抄写。2）构字障碍写出的字看起来像该字，但有笔画缺漏或添加。3）象形书写不能写字，以画图代替。4）镜像书写笔画正确，但方向相反，写出来的字如镜中所见。见于右侧偏瘫而用左手写字者5）书写过多书写中混杂一些无关的字、词或造字。6）惰性书写写出一个字词后，让患者再写其它的词时，仍不停地重复写前面的字词。7）语法异常书写句子时出现语法错误。（四）失语症的分类失语症的分类在不同时期有着不同的方法，至今尚无统一的标准。现在认为，大脑不同部位病变是产生不同失语症类型的基础。当代学者Benson（1979年）提出的失语症的分类被广泛使。我国学者在Benson失语症分类的基础上，根据失语症的临床特点和病灶部位，结合我国具体情况，制定出汉语的失语症分类方法，将失语症分为：1.外侧裂周失语综合征，其病灶位于外侧裂周围，患者都有复述困难，又包括Broca失语、Wernicke失语、传导性失语；2.分水岭区失语综合征，病灶位于大脑中动脉与大脑后动脉分布交界区，患者复述功能都相对较好，又包括经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语；3.完全性失语；4.命名性失语；5.皮质下失语，又包括丘脑性失语、基底节性失语；6.失读症；7.失写症；8.纯词聋。（五）各类失语症的临床特征1.Broca失语又称运动性失语，其突出特征为口语表达障碍，自发语言呈非流利性，语量少，找词困难，讲话费力，语言呈电报文样，严重的时候表现为无言状态。命名有困难，言语复述困难，虽有语法缺失，但仍可基本表达意思。口语理解相对较好，可以理解简单的句子。书写和阅读也有不同程度障碍。患者的病变部位一般在优势半球额下回后部（Broca区）。2.Wernicke失语又称感觉性失语，其突出特征为口语理解障碍，自发语言呈流利性，口语表达时无构音异常，有适当的语法结构，但缺乏实词，表现为语量多，讲话不费力。有时病人说话滔滔不绝，需要制止才能使其谈话停止。由于存在严重的听理解障碍，既听不懂别人的意思，也不理解自己所讲的内容，常答非所问。不能复述，命名与阅读常有障碍。患者的病变部位一般在优势半球裂上回后部（Wernicke区）。3.完全性失语完全性失语又称球性失语，是大脑优势半球外侧裂周围的广泛域受到损害所致。由于语言中枢受损区域广，程度重，表现为所有语言功能均严重障碍，因此听、说、读、写各种语言功能基本缺失，即听理解、文字理解、命名、复述、读词、书写均出现严重障碍。自发性言语极少，偶尔可说个别单词或重复无意义的音节。但可学会非语言交流，对姿势、语调和表情敏感且能部分理解。此类病人预后差。4.传导性失语传导性失语的典型特征为复述不成比例地受损，即与听理解障碍不成比例,听理解障碍比复述障碍明显轻些，病人能够听懂要求复述的内容,但是不能复述。其自发语言表现为流利性，有找词困难,谈话可出现犹豫和停顿，但非电报式语言,而是有语法结构,用词正确的完整句,只不过是一个字一个字地慢慢说。口语理解可有轻度障碍，命名及朗读中常出现明显的语音错语，伴有不同程度的书写障碍。患者病变部位在优势半球缘上回或深部白质内的弓状纤维。5.经皮质运动性失语主要表现为非流畅性失语，自发语言少。复述功能好为本型失语特点，可复述词、短语、绕口令、无关词组、长复合句等。命名、阅读和书写有障碍，口语理解和文字理解能力保留较好。该型失语症与Broca失语的最主要的区别在于可以复述较长的句子。患者的病变部位在优势半球Broca区的前、上部。6.经皮质感觉性失语主要表现为自发语言流畅，错语较多，听理解与命名功能有严重障碍，复述能力较好，但有学语现象，即虽然不知道对方在说什么，却能够重复对方所说的话。与Wernicke失语的最大区别在于复述功能保留。常伴有严重的失读和失写。病灶位于优势半球颞、顶叶分水岭区。7.经皮质混合性失语主要表现为自发语言障碍，口语理解和文字理解也都有障碍，命名困难，书写也存在困难。但是复述能力相对地保留，可以复述词、短语、短句，或者仅为刻板重复或模仿检查者说的话。患者病变部位在优势半球分水岭区，病灶较大。8.命名性失语又称为健忘性失语，是以命名障碍为主要表现的流畅性失语。特征为自发性找词困难，对人的名字等也有严重的命名困难，对于说不出的词，往往用迂回语言和描述物品功能的方式进行表达。除了命名以外，其他语言功能如听理解、文字理解、复述、书写能力均保留。命名性失语病人预后良好。患者的病变部位在优势半球颞中回后部或颞枕交界区。9.皮质下失语是指损伤发生在丘脑、基底节等大脑皮质下区域时出现的失语症，分别称为丘脑性失语和基底节性失语。表现为非典型的失语症状，即基本上在理解、表达方面均有轻至中度障碍，而呈现出混合性失语。如常有语音性错语，找词困难，理解、书写大多障碍，但复述相对较好。（六）失语症评定的目的 失语症评定的主要目的是确定患者是否有失语症、失语症的类型和轻重程度，并依据评定结果实施言语治疗，它是一个系统的工作。三、工作任务任务一运用汉语失语成套测验(ABC)进行失语症评定任务二根据失语症类型评定流程进行失语症类型评定四、项目实施（一）失语症的评定方法在进行失语症的评定之前，要收集患者的个人资料，包括临床资料，如脑部损伤病史、发病经过、临床检查资料（CT、MRI等）、治疗经过、当前身体状况、心理状态等；还要了解患者的个人生活史，如发病前的兴趣爱好、语言习惯、教育程度、职业、家庭环境、利手等。掌握这些信息可以帮助医生或治疗师对患者的言语受损情况建立初步的印象。失语症的评定方法有多种，国外常用的失语症评定方法有波士顿诊断性失语症检查、西方失语成套测验，国美常用的失语症评定方法有汉语失语成套测验、汉语标准失语症检查。1.波士顿诊断性失语症检查（BDAE）波士顿诊断性失语症检查是目前英语国家应用较为普通的失语症诊断性测验方法。由Goodglass和Kaplan编制，于1972年发表，1983年修订。该检查法设计全面，有一套标准化的评分方法。它由5个大项26个分测验组成，5个大项包括：①会话和自发性言语；②听觉理解；③口语表达；④书面语言理解；⑤书写。此检查方法能详细、全面地测出语言各种模式的能力，但检查需要的时间较长，平均需要2～3个小时。2.西方失语成套测验（WAB）西方失语成套测验是Kertesz在波士顿诊断性失语症检查方法基础上简化而来的，于1982年制订。该检查需要的时间大约为1小时。它根据自发言语、理解、复述和命名四项指标检查评分，最后计算出一个总分称失语商(AQ)，根据失语商确定患者是否有失语症。此检查还可以测出操作商(PQ)和皮质商(CQ)，可以分别了解大脑的阅读、书写、运用、结构、计算、推理等功能，以及大脑认知功能。3.汉语失语成套测验(ABC)汉语失语成套测验是由北京医科大学第一临床医学院神经心理研究室参考西方失语成套测验结合我国汉语的实际情况编制而成，于1988年开始用于临床。该检查方法由会话、理解、复述、命名、阅读、书写、结构与视空间、运用、计算、失语检查总结十大项目组成，并规定了评分标准，目前国内很多医疗机构采用该方法进行失语症评定（见拓展知识后附录）。4.汉语标准失语症检查此检查是中国康复研究中心听力语言科以日本的标准失语症检查(SITTA)为基础，按照汉语的语言特点于2000年所编制，亦称中国康复研究中心失语症检查法(CRR-CAE)。本检查包括了听、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算九个大项目、30个分测试，采取6级评分标准，此方法适用于我国不同地区使用汉语的成人失语症患者。（二）失语类型的评定失语症类型的评定可参照失语鉴别流程，如图5-1-1，藉此可鉴别8种常见的失语症。失语 不流畅的流畅的（完全性、Broca性、经皮质混合性、（传导性、命名性、Wernicke性、经皮质运动性）经皮质感觉性） 理解差的理解好的 理解差的理解好的（完全性、经（Broca性、经(Wernicke性、经 (传导性、皮质混合性）皮质运动性） 皮质感觉性） 命名性） 复述差的复述好的复述差的复述好的复述差的复述好的复述差的复述好的（完全性）（经皮质（Broca性）（经皮质（Wernicke（经皮质（传导性）（命名性）混合性）运动性）性）感觉性）图5-1-1失语症类别鉴别流程［案例解析］患者张某，明确诊断为脑栓塞，根据表现初步考虑为失语症。康复治疗师要针对患者实施失语症评定。在实施评定前，先与患者进行相应的沟通。治疗师可以选用汉语失语成套测验(ABC)作为失语症评定的方法。通过评定，明确患者失语症的存在，并进一步明确失语症的类型。为康复计划提供依据。五、拓展知识失语症与其他言语障碍的鉴别诊断1.运动性构音障碍运动性构音障碍是由于与言语产生有关的神经肌肉的病变，导致患者言语不清晰，但听理解、阅读、书写均正常。此言语障碍常单独存在。2.言语失用言语失用是不能执行自主运动进行发音和言语活动，且不能用言语肌肉的功能障碍来解释。言语失用可以单独发生，常伴随运动性失语，发音错误常见，尤其在模仿回答中。3.言语错乱是因脑损伤后失定向和记忆思维混乱而引起的言语障碍。患者在谈话中常有离题和虚谈倾向，但听理解、找词、复述、尤其是语法基本正常。对时间、地点、人物的定向障碍。4.痴呆痴呆可以出现一些与失语症相似的表现，如命名、口语保持现象、非流畅言语、杂乱语和迂回现象等。痴呆的特征是除了有语言障碍的表现外，还具有慢性进行性的智力、记忆、人格和交往方面的退行性改变。评定时要仔细询问病史，采取一系列针对性诊断程序。［附录］汉语失语症成套测验（ABC）一、谈话将病人的谈话内容录音，尽量鼓励多说，不要打断病人，录音至少要求5分钟。然后根据录音判断一分钟有多少个字，是否有文法结构词，如果一分钟内不到一半语句有文法结构词为少，偶有或没有则为无文法结构。谈话内容如下：1.您好些吗？2.您以前来过这里吗？3.您叫什么名字？4.您多大岁数啦？5.您家住在什么地方？6.您做什么工作（或您以前做什么工作）？7.您简单说说您的病是怎么得起来的？8.让病人看图片，说图片的内容。评分标准1分2分3分语量<50字51—99字/分>100字/分语调不正常轻度不正常正常发音不正常轻度不正常正常词语长度短（1～2字）部分短语短正常（>4个字）用力程度费力中度费力不费力强迫语言无中强迫语言倾向有用词有实质词少量实质词缺实质词，空洞文法无有部分有错语无偶有常有分型：非流利型9～13分中间型14～20分流利型21～27分系列语言评测：1．从1数到21。2．十二生肖：鼠牛虎兔龙蛇马羊猴鸡狗猪。3．唐诗吟诵：床前明月光，疑是地上霜。举头望明月，低头思故乡。二、理解现在我向您提一些问题，请用“是”或“不是”，“对”或“不对”来回答，如口语表达有困难，可告诉病人用举手或摆手分别表示是或不是。如需要提问可重复一次，但需全句重复。在病人回答时不要以任何表示让病人觉出其回答对或不对。如病人明确表示错了而改正，则按后一回答为准。提问后5秒未回答者为0分，5秒后回答正确给原分的一半。1～14每正确回答给2分，15～22每正确回答给4分。检查中如必要可重复说明要求。（一）是否问题1.您的名字是张小红吗？（“不”为正确）2.您的名字是李华明吗？（“不”为正确）3.您的名字是（真名）吗？4.您家住在前门/鼓楼吗？（“不”为正确）5.您家住在（正确地名）吗？6.您家住在通县/延庆吗？（“不”为正确）7.您是大夫吗？（“不”为正确）8.我是大夫吗？9.我是男/女的吗？（“不”为正确）10.这个房间的灯亮着吗？11.这个房间的灯是关着的吗？12.这儿是旅馆吗？13.这儿是医院吗？14.您穿的衣服是红/蓝色的吗？15.纸在火中燃烧吗？16.每年中秋节在端午节前过吗？17.您吃香蕉时先剥皮吗？18.在北京七月下雪吗？19.马比狗大吗？20.农民用斧头割草吗？21.一斤面比二斤面重吗？22.冰在水里会沉吗？（二）听辨认将实物和图片不规则地放在病人面前，注意放在视野内。对病人说：“这儿有些东西（或图），请您指一下哪个是______。”5秒内无反应记“0”，指错也记“0”，如果病人指两项以上也记“0”。身体左右指令必须方向和部位均对才记分。实物<5秒2分>5秒1分0图形<5秒2分>5秒1分0图画<5秒2分>5秒1分0梳子圆钥匙铅笔方火柴钥匙三角梳子火柴螺旋铅笔花五星花动作<5秒2分>5秒1分0颜色<5秒2分>5秒1分0家具<5秒2分>5秒1分0吸烟红窗户喝水黄椅子跑步蓝电灯睡觉绿桌子摔倒黑床身体<5秒2分>5秒1分0身体<5秒2分>5秒1分0身体<5秒2分>5秒1分0耳朵中指右耳鼻子胳膊肘左眼肩膀眉毛左拇指眼睛小指右手腕手腕拇指右中指（三）口头指令请您照着我说的做。必要时可重复全句。1.把手举起来2分2.闭上眼睛2分3.指一下房顶2分4.指一下门，然后再指窗户6分在病人面前按照顺序放钥匙、铅笔、纸、梳子，告诉病人：“看清这些东西吗？请您照着我说的做”。给指令前可以示范：“如我说用钥匙指铅笔，就这样做。”做给病人看，注意每项做完后按原来的顺序放好。5.摸一下铅笔，然后再摸一下钥匙。6分6.把纸翻过来，再把梳子放在纸上。10分7.用钥匙指梳子，然后放回原处。10分8.用梳子指铅笔，然后交叉放在一起。12分9.用铅笔指纸一角，然后放在另一角处。14分10.把钥匙放在铅笔和梳子的中间，再把纸盖上。18分三、复述“请您跟我学，我说什么您也说什么”。如病人未听清，可再重复一遍。如有构音障碍时只要能听出复述内容按正确记，每字一分。错语扣分。（一）词复述得分1.门12.床13.尺14.哥15.窗户26.汽车27.八十28.新鲜29.天安门310.四十七311.拖拉机312.活蛤蟆3（二）句复述得分1.听说过32.别告诉他43.掉到水里啦54.吃完饭就去散步75.办公室电话铃响着吧96.他出去以后还没有回来107.吃葡萄不吐葡萄皮88.当他回到家的时候，发现屋子里坐满了朋友18四、命名（一）词命名按次序出示实物，问病人“这是什么？”（或图片“这个人在干什么？”）正确回答得2分。触摸后才正确回答得1分。如果触摸后5秒内仍不能说出正确答案，则提示3个名词其中包括正确答案让病人选择，选对则得1/2分，如仍说不出则提示正确答案的第一个音，能正确回答得1/2分，否则记0分。实物得分实物得分身体得分图片得分铅笔皮尺头发跑步纽扣别针耳朵睡觉牙刷橡皮手腕吸烟火柴表带拇指摔跤钢笔发卡中指喝水（二）列名1.“您试着说蔬菜的名称。能说多少说多少，比如白菜、萝卜，还有什么菜呢？记前半分钟和后半分钟各说出多少种蔬菜。2.“您再试着说以大起头的词，如大海、大爷、大概……都是以大起头的词。还有什么以大起头的词呢？”记前半分钟和后半分钟各说出多少个词。举例的词不算。（三）颜色命名（每色1分，每题1分）“请告诉我这是什么颜色？红、黄、黑、蓝、白、绿。1.晴天的天空是2.春天的草是3.煤是4.稻谷熟了是5.牛奶是6.少先队领巾是（四）反应命名每一正确反应得2分1.您切菜用什么？2.看什么可以知道几点了？3.用什么点烟？4.天黑了什么可以使房间亮？5.到哪儿能买到药？五、阅读（一）视读（每字1分）“请您念一下这些字。”妹肚鸭动村明和砂睛转（二）听字—辨认“请您指出每行字中，我念的是哪一个？”，每次只限指一个，划√。指两个以上无分，除非病人明确表示更正。（水）田：由甲申电田唱（歌）：倡昌唱畅常（喝）水：永水本木术棉（被）：背被披杯倍成（功）：戊成戌咸威（铅）笔：币必笔比毕（电）灯：登灯邓瞪等（您）好：佳良棒冠好坏（人）：次差坏下未（三）字—画匹配“请您念一下每个词，再指出画上是哪一个。”如果读不出，亦要求指出。每正确反应给1分。其中朗读20分，配画20分。图画朗读配画图形朗读配画钥匙图形铅笔方块火柴三角梳子螺旋菊花五星动作朗读配画颜色朗读配画喝水黑跑步红睡觉黄吸烟绿摔倒蓝（四）读指令，并执行“请您读这些句子，然后照着做。”如果读不出或朗读错误，仍要求按照句子的意思做。朗读执行1.闭眼1分1分2.摸右耳1分1分3.指门、再指窗户3分3分将钥匙、铅笔、梳子放在病人面前。4.先摸铅笔，后摸钥匙。4分4分5.用梳子指铅笔，然后交叉放在一起。6分6分（五）读句选择答案填空“请您从每句下四个词中选一个正确的填空”。正确的记分，错误的记“0”。举例1：树上有……。针叶草？举例2：小张在学校里教书，他是……学生电工教师朋友如病人选错，可指出正确的。得分1.苹果是……。原的圆的园的方的22.解放军带……呛枪强仓23.老王修汽车和卡车，他是……清洁工司机机器修理工64.孙悟空本领高强，会七十二变，若不是……唐僧怎管得住他。想取经紧箍咒如来佛猪八戒105.中国地大物博，人口众多，但是人均可耕地少，因此应该珍惜……经济水源承包土地10六、书写1.写姓名、地址“请您写下您的名字、地址”。名字正确3分，地址正确7分。2.抄写“请您照着这句话抄下来”。每字正确得1分。北京是世界闻名的城市。3.系列书写1～24“请您从1写到24”。检查者写1、2、3示范，正确得分，每字1分，漏、颠倒均无分。4.听写（1）偏旁：每写对一个得1分。立人提手走之言土（2）数字：前3组数字每正确1个得1分，后两组每正确1分得2分。7，15，42，193，1860（3）字：每正确1字得1分。火柴的“火”，铅笔的“笔”，嘴的“口”，方块的“方”，黄颜色的“黄”。（4）词：每正确词得2分。梳子钥匙睡觉跑步五星（5）短句：每字正确得1分，如果病人记不住可分部分念。春风吹绿了树叶5.看图写字“这个图上是什么？请写下来”。写到红、黄时提示是什么颜色，如因对图误解，按误解写出正确字后得分。每项2分。示图。6.写病情“请您写一下您现在怎么不好，要按句子写。就好象给别人写信，说您现在的情况。”记分要求意思、笔画和句法正确。最高得10分。七、结构与视空间（一）照画图（二）摆方块（略）八、运用“现在我让您做些动作，如招手叫人这样做”（示范）。每正确执行一项动作得2分。模仿得1分，用实物得1/2分，如以手代工具则具体记录。（一）面部执行模仿用实物1.咳嗽2.吹灭火柴3.鼓腮4.用吸管吸水（二）上肢5.挥手再见6.瞳孔7.刷牙8.梳头（三）复杂动作（6分，8分）9.假装划火柴，点烟。10.假装把信纸叠起来，放进信封，封好。最高得30分九、计算“这些算式请您指出正确得数”。如果病人看不清或看错，可以念算式给病人听。如果指对、说对也记分，每题2分，只能指一次，除非病人明确表示改正，按后一次记分。1.加法5＋4=920186＋7=121352142.减法6－2=841238－3=511241611－7=1848173.乘法4×2=62816×7=13212428×3=51124404.除法9÷3=12362764÷8=405683235÷7=5281221十、失语症检查总结姓名性别年龄病历号利手文化职业神志合作检查日期注意力定向力记忆计算运用图画方块颞叶运动功能自语表达听理解阅读书写信息量流利性系列语言复述命名是/否题听指认口头指令视读听字辨认字画匹配读指令执行填空姓名地址抄写听写系列书写看图书写自发书写%同命名反应命名颜色命名100908070605040302010项目二构音障碍评定一、项目要求【知识要求】1.掌握构音障碍的定义。2.熟悉构音障碍的分类。3.掌握构音障碍的评定方法。【能力要求】1.能运用汉语构音障碍评定法对构音障碍患者实施评定。［情景案例］患者王某，男性，55岁，患高血压病10年，5个月前突发患者王某，男性，55岁，患高血压病10年，5个月前突发脑栓塞。查体：血压140/85mmHg，右侧上下肢麻痹，言语困难：表现为发音不准、鼻音重，音量控制缺乏，说话是舌、唇运动差。请对患者进行言语功能评定，明确有无构音障碍，分析言语功能障碍的类型。二、背景知识（一）定义构音障碍是指由于神经系统损害导致与言语有关的肌肉麻痹或运动不协调等功能性病变，或由于构音器官结构异常的器质性病变，也包括无以上功能与器质病变所引起的一种言语障碍。主要表现为发声困难、发音不准、咬字不清、音调和音量异常，甚至完全不能说话。但患者的听理解、语法正常，能正确选择词汇。（二）分类及原因1.运动性构音障碍是指由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致言语运动功能障碍。根据神经解剖和言语声学特点一般分为六种类型：①弛缓型构音障碍；②痉挛性构音障碍；③运动失调性构音障碍；④运动过少型构音障碍；⑤运动过多型构音障碍；⑥混合型构音障碍。2.器质性构音障碍是指由于构音器官的结构异常而出现构音障碍。造成构音器官形态异常的原因有：①先天性唇腭裂；②先天性面裂；③巨舌症；④齿裂咬合异常；⑤外伤致构音器官形态及机能损伤；⑥神经疾患致构音器官麻痹；⑦先天性腭咽闭合不全。3.功能性构音障碍是指错误构音呈固定状态，但找不到构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化。功能型构音障碍原因目前尚不十分清楚，可能与语言的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多病例通过构音训练可以完全治愈。三、工作任务运用中国康复研究中心构音障碍评定法对汉语构音障碍进行评定。四、项目实施关于构音障碍的评定方法这里介绍以下两种。(一)Frenchay评定法我国张清丽、汪洁等依据汉语特点，对Frenchay评定法在内容上进行了修改。该测验从反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项、28个细项目来评价构音器官运动障碍的严重程度。每细项按损伤严重程度分为a至e五级，a级为正常，e级为严重损伤。其中：①反射性检查包括：咳嗽反射、吞咽反射、流涎；②呼吸功能检查包括：观察静止和说话状态时的呼吸情况；③唇功能检查包括：观察唇在静止状态、外展、闭合、交替运动以及说话时的运动情况；④颌功能检查包括：观察颌在静止和说话时的运动情况；⑤软腭功能检查包括：观察并询问进食情况、观察发“啊”音时软腭抬高运动、说话时鼻漏气和鼻共鸣情况；⑥喉功能检查包括：观察喉持续发声时间、音高、音量调节以及说活时音质、音量、音高情况；⑦舌功能检查包括：观察舌静止状态时的舌体的大小、是否有皱缩、震颤、舌伸出速度以及交替运动速度等；⑧言语检查包括：读字、读句、会话以及言语速度的情况。Frenchay评定法的不足之处是评价的描述和测定简易、粗略、不能观察到细微的变化。(二)中国康复研究中心构音障碍评定法此评定方法是中国康复研究中心李胜利等在日本等其它构音障碍评定方法基础上，按照我国汉语普通话特点于1991年制订的汉语构音障碍评定法。主要包括两部分：构音器官检查和构音检查。构音器官检查包括：呼吸、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、舌、下颌、反射等；构音检查包括：会话、单词检查、音节复述检查、文章水平检查、构音类似运动检查；该评定方法可以评定有无构音障碍、构音障碍的种类、程度，还可以指导治疗。1.构音器官检查（1）目的：通过构音器官的形态及粗大运动检查来确定构音器官是否存在器质异常和运动异常。常常需要结合医学、实验室检查、言语-语言评价才能作出诊断。此外，病史、交往史、听觉和整个运动机能的检查亦有助于诊断。（2）范围：肺（呼吸情况）、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、舌、下颌、反射。（3）用具：压舌板、手电筒、长棉棒、指套、抄表、叩诊锤、鼻息镜等。（4）方法：在观察安静状态下构音器官的同时，通过指示或模仿，使之做粗大运动，对以下项目做出评价。1）部位：构音器官哪个部位存在运动障碍。2）形态：确认构音器官的形态是否异常偏位及异常运动。3）程度：判断异常程度。4）性质：判断异常是属于中枢性、周围性或失调性。5）运动速度：确认单纯运动或反复运动，是否速度低下或节律变化。6）运动范围：确认运动范围是否限制，协调运动控制是否低下。7）运动的力：确认肌力是否低下。8）运动的精巧性、正确性、圆滑性：可通过协调运动和连续运动判断。（5）检查说明：做每项检查前，应向病人解释检查目的，按检查表的要求记录，如表5-2-1。表5-2-1构音器官检查记录表I.呼吸1.呼吸类型：胸腹胸腹2.呼吸次数次／分3.最长呼气时问秒4.快呼气：能不能Ⅱ.喉功能1.最长发爵时间秒2.音质、音调、音量a.音质异常b.正常音调c.正常音量d.吸气时发声嘶哑异常高调异常音量震颤异常低调异常过低3.音调、音量匹配a.正常青调变化b.正常音量变化单一音调单一音量Ⅲ面部a.对称不对称b.麻痹(R／L)c.痉挛(R／L)d.眼睑下垂(R／L)e.口角下垂(R／L)f.流涎g.怪相扭曲抽搐h.面具脸i.口式呼吸Ⅳ口部肌肉1.撅嘴2.咂唇3.示齿4.唇力度a.缩拢范围正常a.力量正常a.范围正常a.正常缩拢范围异常力量减低范围缩小减弱b.对称缩拢b.口角对称不对称缩拢口角不对称Ⅴ硬腭a.腭弓正常b.新生物c.黏膜下腭裂高窄腭弓Ⅵ腭咽机制1.大体观察2.软腭运动3.鼓颊4.吹a.正常软腭高度a.中线对称a.鼻漏气a.鼻漏气软腭下垂(R／L)b.正常范围口漏气口漏气b.分叉悬雍垂范围受限c.正常扁桃体c.鼻漏气肥大扁桃体d.高鼻腔共鸣d.节律性波动低鼻腔共鸣或痉挛鼻喷气声Ⅶ舌1.外伸2.舌灵活度3.舔唇左右侧a.正常外伸a.正常速度a.充分偏移(R／L)速度减慢不充分b.长度正常b.正常范围外伸减少范围减少c.灵活笨拙Ⅷ下颌1.下颌张开闭合a.正常下拉b.正常上抬c.不平衡，扭曲d.下颌关节杂音异常下拉异常上抬或张力障碍性运动膨出运动2.咀嚼范围正常范围减少Ⅸ反射1.角膜反射2.下颌反射3.眼轮咂肌反射4.呕吐反射5.缩舌反射6.口轮咂肌反射2.构音检查构音检查是以普通话语音为标准音，结合构音类似运动，对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评价。（1）房间及设施要求房间内应安静，没有可能分散患者注意力的物品。光线充足，通风良好，两把无扶手椅和一张训练台。椅子的高度以检查者与患者视线处于同一水平为准。检查时，检查者与患者可以隔着训练台相对而坐，也可让患者坐在训练台的正面，检查者坐在侧面，为避免患者注意力分散，除非是年幼儿童，患者的亲属或护理人员不要在室内陪伴。（2）检查用具单词检查用图卡50张，记录表，压舌板，卫生纸，消毒纱布，吸管，录音机，上述检查物品应放在一清洁小手提箱内。（3）检查范围及方法1）会话可从通过询问患者的姓名，年龄职业，发病情况等。观察是否可以说，音量，音调变化，是否清楚，气息音，粗糙声，鼻音化，震颤等。一般5分钟即可，需录音。2）单词检查此项由50个单词组成，根据单词的意思制成50张图片，将图片按记录表中词的顺序排好或在背面注上单词的号码，检查时可以节省时间。表中的所有单词和文章等检查项目均用国际音标，记录也采用国际音标，除应用国际音标记录以外，无法记录的要尽量描述。检查时首先向患者出示图片，患者根据图片的意思命名，不能自述采取复述引出。50个词检查结束后，将查出的各种异常标记在下一页以音节形式出现的表上，音节下面的第一行数字表示处于前页第一个音节的单词号码，第二行（在虚线之下）为处于第二音节的单词号，依次类推，记录方法见表5-2-2表5-2-2记录方法表达方式判断类型标记自述引出，无构音错误正确○(画在正确的单词上)无歪曲、自述，由其它替代置换—(画在错误的音标之下)自述，省略，漏掉音省略/(画在省略的音标上)自述与目的音相似歪曲△(画在歪曲的音标上)歪曲严重，很难判定是哪个音歪曲无法判断×(画无法分辨的音标下)复述引出()(画在患者复述出的词上)(3)音节复述检查是按照普通话发音方法设计，共140个音节，均为常用和比较常用的音节。目的是在病人复述时，在观察发音点的同时并注意患者的异常构音运动，发现患者的构音特点及规律。方法为检查者说一个音节，患者复述，标记方法同单词检查，同时把患者异常的构音运动记入构音操作栏，确定发生机制，以利制定训练计划。(4)文章水平检查通过在限定连续的言语活动中，观察患者的音调、音量、韵律、呼吸运用。选用的是一首儿歌，患者有阅读能力自己朗读，不能读，由复述引出，记录方法同前。(5)构音类似运动检查依据普通话的特点，选用代表性的15个构音类似运动，如：[f]（f），[p]（b），[p′]（p），[m]（m），[s]（s），[x]（x），[s]（sh），[r]（r），[t]（d），[t′]（t），[n]（n），[l]（l），[k]（g），[k′]（k），[x]（h）。方法是检查者示范,患者模仿,观察患者是否可以做出,在结果栏能与不能项标出,此检查可发现患者构音异常的运动基础,对指导今后训练有重要意义。(6)结果分析将前面单词、音节、文章、构音运动检查发现的异常分别记录此表加以分析，确定类型，共十个栏目，下面分别说明：1）错音：是指发什么音时出现错误，如[p][p′]，[k]。2）错音条件：在什么条件下发成错音，如词头以外或与某些音结合时。3）错误方式：所发成的错音方式异常。举例如表5-2-3：表5-2-3错音、错音条件、错音方式举例错音错误条件错误方式[k][a]、[o]结合时[t][t]词头以外歪曲4）一贯性：包括发声方法和错法。5）发声方法：发音错误为一贯性的以“＋”，非一贯性也就是有时正确以“—”表示。6）错法：错误方式与错音是一致的，以“＋”表示，各种各样以“—”表示。举例：[ts][tsˊ]发成[tˊ][t]，如发声方式标记“＋”，说明[ts]和[tsˊ]发音错误是一贯性的，错法标记“—”，说明患者将[ts]和[tsˊ]有时发成[t][tˊ]，有时发成其它的音。7）被刺激性：以音节或音素形式进行提示，能纠正构音错误的称为有被刺激性，以“＋”表示，反之为无被刺激性，以“—”表示。8）构音类似运动：可以完成以“＋”表示，不能完成“—”表示。9）错误类型：根据目前所了解的构音异常，共总结出26种类型集中在方框内，经前面检查分析，依异常态特点从中选一项或几项相符类型填入结果分析表的错误类型栏内。举例：[k]发成[t]，[k′]发成[t′]，为齿龈化，置换[s]发成[k]为硬腭化，置换（7）总结把患者的构音障碍特点归纳分析，结合构音运动和训练计划观点进行总结。举例：例1：[t][t′][k][k′]音在词头时发正常音，在词头以外表现为省略或歪曲音。[p][p′][f]音在词头时发音尚可分辨，在词头以外表现为省略音，共同问题为发音时词头与词中存在差别例2：[ts][ts′][s]发成[k][k′][x],判定为软腭化、置换音，构音类似运动检查发现患者存在明显的舌前伸和上举障碍。［案例解析］患者王某，明确诊断为脑栓塞，根据表现初步考虑为构音障碍。康复治疗师要针对患者实施构音障碍评定。在实施评定前，先与患者进行相应的沟通。治疗师可以选用中国康复研究中心构音障碍评定法作为失语症评定的方法。通过评定，明确患者构音障碍的存在，并进一步明确构音障碍的类型。为康复计划提供依据。五、拓展知识构音障碍的言语症状不同的构音障碍有着不同的言语症状。(一)运动性构音障碍1.迟缓型构音障碍其主要的言语症状有：说话时鼻音过重，可闻及气体自鼻孔逸出声及吸气声，呼气发音时出现语句短促，低音调，音量减弱，字音不清。伴随症状可有舌肌颤动与萎缩，口唇动作缓慢，并可见鼻翼收缩和扮鬼脸样面部动作，吞咽有困难，进食易呛，食物常从鼻孔流出。2.痉挛型构音障碍其主要的言语症状有：说话缓慢费力，并伴有话语短和面部表情改变，发音不准，鼻音较重，缺乏音量控制，语音语调单调常伴有吞咽困难和强哭强笑等情绪控制失控表现。3.运动失调型构音障碍其主要的言语症状有：发音不清、含糊，不规则，重音过度或均等，语音语调差，有爆发性言语，声调高低不一，间隔停顿不当，言语速度减慢。4.运动过弱型构音障碍其主要的言语症状有：发音低平、单调，可有颤音及第一字音的重复似口吃，语音语调差，言语速度加快，音量控制差，音量小，发声时间缩短，可伴有流涎。5.运动过强型构音障碍其主要的言语症状有：发音高低、长短、速度失调，可突然开始或停顿，嗓音发哑紧张，言语缓慢。6.混合型构音障碍由于病变部位不同，可出现不同类型的混合型构音障碍。其主要的言语症状有：语音语调差，唇运动差，发声时间缩短，言语速度缓慢。(二)器质性构音障碍器质性构音障碍最多见于腭裂，其主要的言语症状有：l.声门爆破音被称之“腭裂语音”的代表音，其语音清晰度低，在发某些辅音时,如[ta]、[pa]、[ka]，声音似从咽喉部出来。2.喉摩擦音发音时舌根和咽喉摩擦而形成的异常语音。如[s]、[ci]、[t]、[d]。3.咽喉爆破音语音清晰度低，其发音是舌根和咽后壁的开闭完成的。如[k]、[g]。4.侧化构音是气流口腔一侧或两侧流出所致。常把[ki]发成[gi]。5.鼻腔构音发音的构音点在鼻腔。常把[gu](估)发成[ku](哭)。若堵住其鼻孔，就难以发出。（三)功能性构音障碍功能性构音障碍的主要言语症状有：1.在正常语言发育中见到的构音错误，［k］-[t]、[g]-[d]等位置替代。2.[zh]、[ch]、[sh]发成[z]、[c]、[s]，如把“知”发成“滋”、“吃”发成“次”、“是”发成“四”。3.声母、韵母歪曲、省略。5.鼻腔构音：用舌背闭锁口腔，从鼻腔发出气流和声音，如[i]、[u]等。项目三儿童语言发育迟缓评定一、项目要求【知识要求】1.掌握儿童语言发育迟缓的定义。2.了解儿童语言发育迟缓的病因。3.熟悉儿童语言发育迟缓的主要表现。4.掌握儿童语言发育迟缓的评定方法。【能力要求】1.能运用S-S评定法对儿童言语发育迟缓实施评定。［情景案例］患者孙某，男性，4岁，其母怀孕期间营养不良，出生时体重2Kg，出生后一直与父母一起生活，父母身体健康，正常喂养。患者现在已经4岁，但言语能力明显落后于同龄小孩，表现为语言技能较低，交流过程中多只能用单词而缺乏完整的句子，时而也用手势表达个人想法。患者孙某，男性，4岁，其母怀孕期间营养不良，出生时体重2Kg，出生后一直与父母一起生活，父母身体健康，正常喂养。患者现在已经4岁，但言语能力明显落后于同龄小孩，表现为语言技能较低，交流过程中多只能用单词而缺乏完整的句子，时而也用手势表达个人想法。请对患者进行言语功能评定，明确有无言语功能障碍，以及言语功能障碍的类型。二、背景知识（一）定义语言发育迟缓是指语言发育期的儿童其语言发育没有达到与其年龄相应的水平，以至于不能够与正常儿童同样用语言符号进行语言理解、表达及交流。表现为说话延迟、言语理解和表达障碍，是由于语言功能发育障碍所致。（二）儿童语言发育迟缓的病因影响儿童语言发育的原因很多，常见的有视觉障碍、（聋、重听等）、交往障碍（自闭症、自闭倾向等）、智力发育迟缓、不适当的语言环境、发音器官的形态或运动异常、脑发育不全及脑损伤等。1.听觉障碍听觉障碍对儿童的语言发育影响是最为明显的，如果在语言发育期间长期存在对口语信息的输入障碍，则语言信息的接受和信息发出会受到影响，导致语言发育迟缓。2.视觉障碍视觉障碍是儿童对语言信息中表示方位的名词、表示色彩的形容词理解（信息输入）受到影响，导致这些词在运用时显示出明显的障碍。3.儿童自闭症自闭症导致儿童对作为语言交流对象的存在及语言刺激本身不关心，而影响其语言的发育。在语言表现上，有模仿语言及与场合不符的自言自语，人称代词的混乱使用，没有抑扬顿挫的单调讲话方式等。4.智力发育迟缓智力发育迟缓所致的语言发育迟缓所占的比例较大。表现为患儿语言的接受（理解）和发出（表达）均较实际年龄迟缓，常有模仿语言。在行为方面常伴有注意力不集中、多动等异常行为。染色体异常、胎儿期感染性疾病、新生儿窒息、核黄疸、脑炎及脑膜炎、先天性代谢异常、脑肿瘤等是智力发育迟缓的常见原因。5.不良的语言发育环境在儿童口语发育的1～3岁阶段，如果语言环境过于复杂，或长时间脱离母语环境，或者亲子之间语言沟通不足，都势必会影响儿童语言信息的获得，导致语言发育迟缓。6.构音器官的异常如因脑性瘫痪所致的构音器官运动障碍，因唇腭裂所致的构音器官结构异常等，均会引起语言发育迟缓。（三）儿童语言发育迟缓的主要表现1.言语表达障碍语言发育迟缓的患儿口语表达能力明显低于同年龄小儿，或伴有发音的异常，但患儿的非语言交流能力（如运用手势等）正常。表现为2岁多的小孩只会讲单字，3岁多的小孩词汇量少、语法错误多、讲话过短、句子结构幼稚、常忽略开头和结尾。由于说的话不被人理解，患儿可出现焦虑不安甚至哭闹情绪、社交困难、行为问题、多动注意力缺陷等问题。2.对事物或口语理解障碍患儿在表达障碍的同时，也可表现为对事物或他人口语的理解障碍，尤其是智力发育迟缓的患儿，可能与其长时间内掌握新的词句困难有关。3.交流障碍部分语言发育迟缓的患儿因言语或非言语交流障碍，表现为发音含糊不清，令人难以理解或回答问题时出现鹦鹉学舌样表现；3岁以下的小儿表现为经常使用手势或发出声响来表达自己的欲望，避免与父母或其他家庭成员进行眼神接触等。在现实生活中，语言发育迟缓发生在患儿个体身上，往往出现：①过了说话的正常年龄仍不会说话，或说话很晚；②开始说话后，比别的正常孩子发展慢或出现停滞；③虽会说话，但语言技能较低；④词汇和语法均差于同龄儿童；⑤只会用单词，不会用句子表达；⑥交流技能低；⑦同答问题反应差；⑧语言理解和遵循指令困难。（四）评定目的儿童语言发育迟缓评价的主要目的主要是：1.发现和确定患儿是否存在语言发育迟缓；2.确定语言发育迟缓的类型；3.确定患儿的语言水平与正常儿童相比处于哪一个阶段。评定的结果是制订训练计划的依据。患儿在初诊时由于不能很好地配合评定往往导致评定结果不够客观，所以不能仅仅满足于初期的评定结果，在训练过程中要进一步密切观察患儿表现，最后完成评定。在训练过程中，患儿的语言会发生变化或取得不同程度的改善，因此必须进行多次评定。这样才能为修订下一步的训练计划提供依据。三、工作任务运用S-S评定法对言语发育迟缓患儿实施评定。四、项目实施（一）评定方法儿童语言发育迟缓的检查方法很多，主要有日本的S-S语言发育迟缓检查法、美国ITPA检查法,是单纯针对儿童语言发育水平检查的，还有些是检查智力水平的方法中设定了与语言密切相关的语言功能区，以此来检查语言发育水平，如WISC-R韦氏学龄儿童智力量表、WPPSI韦氏学龄前儿童智力量表等。其中S-S语言发育迟缓检查法是根据符号形式-指示内容关系制订。目前我国采用的是中国康复研究中心根据日本S-S检查法，结合中国儿童语言发育的规律和汉语的语言体系制作成CRRC版S-S检查法，可查出语言发育迟缓儿童的语言发育年龄与实际生活年龄的差距、语言发育各个侧面的平衡情况以及其语言发育迟缓的状况与性质。其检查内容包括符号形式-指示内容关系、基础性过程、交流态度三个方面，但以符号形式-指示内容关系为核心，并将其标准化为5个阶段，见表5-3-1。表5-3-1符号形式与指示内容关系的阶段阶段内容第一阶段对事物、事物状态理解困难第二阶段事物性基础概念2-1阶段机能性操作2-2阶段匹配2-3阶段选择第三阶段对事物用符号理解表达阶段3-1阶段手势符号（象征性符号）3-2阶段言语符号幼儿语（象征性符号）成人语（任意性符号）第四阶段组句，主要句子成分4-1阶段两词句4-2阶段三词句第五阶段句子形式5-1阶段语序5-2阶段被动语态1.阶段一──事物、事物状态理解困难阶段此阶段儿童对语言尚未掌握，并且对事物、事物状态尚处于未分化阶段。此阶段儿童对物品的抓握、舔咬、摇动、敲打、一般为无目的性的，属于自娱性质。例如：拿起勺子不是为了吃饭而是放到桌上敲打，在床边玩，放到嘴里啃咬，甚至于扔到地上等等。此时的儿童对于自己的欲求也不能用某种手段来表现与实现。在日常生活中常可见到他们毫无目的的玩、摇晃、唱歌（哼自己的歌），或玩耍中毫无因由的拍手笑，或突然哭、闹、扔东西等，还常可见到自我刺激的行为，如将排泄物抹到床上、手上、抓着玩等。2.阶段二──事物的基础概念阶段此阶段的儿童也是语言尚未获得阶段，但是与阶段1不同的是此阶段的儿童对事物开始概念化，能根据常用物品的用途进行操作，对事物的状况也开始能够理解。并且能将人领到物品面前，利用呈现物品的行动来表达自己的要求。阶段2的儿童其发育水平也有高低不同，可进一步分出3个亚项阶段：阶段2-1事物的功能性操作；阶段2-2的匹配；阶段2-3的选择。其中匹配与选择都是利用示范项进行操作，因为检查顺序不同，对儿童来说，意义也不同，因此分为2项。（1）阶段2-1：事物的机能性操作此阶段的儿童开始能进行对事物的功能性操作。例如，由原来拿起电话听筒就乱敲乱打发展到能将电话听筒放到耳朵上以做打电话状，或拿起听筒能象成年人一样，用手指装模作样的拨弄号码盘等，此阶段儿童在日常生活中经过介助与促进，对事物的机能性操作还是可以完成的。此检查分三项进行：事物，配对事物，镶嵌板。（2）阶段2-2：匹配此阶段儿童能够辨别出事物A与事物B之间的差距，能在规定范围之内进行比较匹配成对事物。如电话-听筒；书-书架等。如能够将画报、书本之类的东西归类放到书架上；能够将积木等玩具放到玩具柜里，这些行动就是“匹配行动”。检查也分三项进行即：三种事物，三种成对事物，三种镶嵌板。（3）阶段2-3：选择此阶段儿童能够根据他人给予呈示的示范项，从几个选择项中将与示范项有关的成对事物选择出来。与阶段2-2不同点在于：匹配是儿童拿物品去匹配示范项，而选择是在几种选择项中选择出一个与示范项成对的事物。选择检查时，儿童与呈示的示范项之间要有一定程度的空间距离，也就是说使儿童抓不到物品为好。另外，儿童的视线不转向示范项的话，那么示范项就起不到示范作用。发育水平低的儿童视线转移很困难，因此选择行动很难成立。3.阶段三──事物的符号阶段此阶段的儿童符号形式与指示内容关系开始分化。语言符号大致分为2个阶段，即受事物特性限制的象征性符号──手势符号、幼儿语阶段；与事物的特性相关连性极少的任意性符号──成人语阶段。本检查法将手势符号、幼儿语、成人语全部包括在阶段3里，但又分别做了具体的亚项分类。（1）阶段3-1：手势符号此阶段儿童开始学习运用手势符号来理解与表达事物。可以通过他人的手势表现开始理解表现的是什么，还能够用手势向他人表示自己的要求等。手势语与幼儿语并不是同一层次的符号体系。从神经感觉回路来看，手势符号为视觉→运动回路，而幼儿语则为听觉→言语回路；视觉→运动回路无论从感觉还是运动与指示内容的关系都是直接的、鲜明的，“一目了然的”。而听觉→言语回路比视觉→运动回路反应复杂，更难以掌握。在此检查法中将此两项分为阶段3-1手势符号及阶段3-2言语符号。（2）阶段3-2：言语符号此阶段儿童能将言语符号与事物相连系。从语言发展的角度来看，儿童是按照以下规律掌握言语符号的：①能用手势符号、幼儿语、成人语三种符号进行表达的事物名称；②只能用手势符号及成人语两种符号进行表达的事物名称；③只能用幼儿语及成人语两种声音言语符号进行表达的事物名称；④仅能用成人语进行表达的事物名称。本检查方法阶段3-2言语符号中共选了事物名称16个词汇，其中身体部分6个词汇，动词5个词汇，表示性状的2个词汇。阶段3-1手势符号的检查词汇中，使用的是阶段2事物的基本概念中的词汇，以及阶段3-2言语符号词汇中相对应的手势符号。4.阶段四──组句（言语规则）阶段此阶段儿童能将事物及事物状态用2～3个词组合连成句子，此阶段又根据句子的长短及语法关系将二词句和三词句分为2个阶段。（1）阶段4-1：二词句此阶段儿童开始学习用2个词组合起来表现事物、事物状态。儿童在此阶段能理解及表达的二词句有各种各样，在本检查法中仅举了四种形式。即：事物的性状（大、小）＋事物；事物的性状（颜色）＋事物；主语＋宾语；谓语＋宾语。（2）阶段4-2：三词句（言语规则）此阶段儿童能够理解与表达三词句，但句子的表现形式及语法关系是多种多样的，在此检查法中只限定了具有代表性的两种形式。即：事物的性状（大小）＋事物的性状（颜色）＋事物，例如：大的红色的帽子（或大红帽子），小黄鞋等；（主语＋谓语＋宾语），例如：妈妈吃苹果，弟弟洗香蕉等。在阶段4中，要求句子的非可逆态，只要儿童能够理解句子的结构成分是不能互相颠倒的即可（主语与宾语）。例如：“弟弟吃苹果”而不能为“苹果吃弟弟“。5.阶段五──句子形式阶段此阶段的儿童能够用三词句理解与表达事物状态，但与阶段4不同点在于，此阶段的句子为可逆状态。如“小鸡追小鸭”可逆为“小鸭追小鸡”，但句子的意思却完全不同。这种类型的句子比非可逆句复杂，对儿童来说难度较大，语言发育阶段如果达不到阶段5的儿童，常常将主语与宾语互相颠倒。阶段5-1为主动语态，如“小鸡追小鸭”；阶段5-2为被动语态，如“乌龟追小鸡”；“小鸡被乌龟追”。（二）评定结果1.评定总结以上检查结束后，对检查结果和收集的病史资料进行综合、分析，作出诊断。S-S法检查结果显示的阶段要与实际年龄语言水平阶段进行比较，如低于相应阶段，可诊断为语言发育迟缓，各阶段与年龄的关系见表5-3-2。表5-3-2符号形式-指示内容的关系级年龄可通过阶段内容言语符号主语＋宾语主谓宾语序规则被动语态年龄1.5-2.0岁2.0-2.5岁2.5-3.5岁3.5-5岁5-6.5岁阶段3-24-14-25-15-22.分类（1）按交流态度分类分为两群：I群，交流态度良好；Ⅱ群，交流态度不良。（2）按言语符号与指示内容的关系分群分为A、B、C三个主群。再根据言语符号与指示内容相关的检查和操作性课题(基础性过程)的完成情况相比较，将以上的A和C群又分为6个亚群。A群：言语符号尚未掌握，符号形式与指示内容关系的检查在3-l阶段以下，不能理解口语中的名词。A群a：操作性课题及符号形式与指示内容的相关检查均落后于实际年龄。A群b：操作性课题好于符号形式与指示内容的相关检查。B群：无亚群，但应具备以下条件：①实足年龄在4岁以上；②词句理解在4-1阶段以上；③一般可以用数词表达。④言语模仿不能，或有波动性。⑤上述②～④的状态持续1年以上。⑥无的运动功能障碍。C群：语言发育落后于实际年龄，言语符号与指示内容的相关检查在3-2阶段以上。亚项分类：C群a：操作性课题和言语符号与指示内容相关的理解和表达全面落后。即：操作性课题＝言语符号的理解＝表达C群b：操作性课题好于言语符号与指示内容的相关情况。即：动作性课题＞言语符号的理解＝表达C群c：言语符号的理解好于表达，操作性课题检查基本与言语符号理解相当。即：动作性课题＝言语符号的理解＞表达C群d：言语符号表达尚可，但理解不好，此亚群多见于孤独症或有孤独倾向的儿童。［案例解析］患者孙某，4岁，根据其母亲怀孕期间营养不良病史，出生后语言学习环境正常，以及其语言功能表现等情况，初步考虑为语言发育迟缓。康复治疗师要针对患者实施失语症评定。在实施评定前，先与患儿及家长进行相应的沟通。治疗师可以选用S-S检查法作为语言发育迟缓的评定的方法。通过评定，明确患儿语言发育迟缓的存在，并进一步明确语言发育迟缓的类型。为康复计划提供依据。五、拓展知识儿童语言发育的分期儿童语言发育可以分为四个时期：第一期：(1～1岁半)单字句期。该阶段幼儿表达自己的需求几乎全用单字句。第二期：(1岁半～2岁)双字期或多字句期。该阶段幼儿发现什么东西都可予以命名，并热心问事物的名字。用语除名词外出现动词、形容词，表达意思常用双字句叙述。第三期：(2～2岁半)接受各语言社会的传统，学习成人文法。第四期：(2岁半～3岁)用复杂句为其特征。由使用单纯的并列法进入使用从属法条件句和附属句等复杂句型。特别喜欢问“为什么?”这时期儿童进入好问期。一般儿童的语言学习从一岁开始，经过上述四阶段才大致完成。【参考文献】1.廖鸿石主编，康复