北京大学中医内科学课件23腹痛

腹痛刘凤斌2/15/2023中医内科学2/15/2023中医内科学一、概述定义腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生难过。-----脏腑气机不利，经脉失养。2/15/2023中医内科学

腹中

肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等；足三里、足少阳、手足阳明、冲任带等；

故外邪侵袭，内有所伤，引起：

脏腑气机失调，

邪气阻滞腹中，经脉运行不畅，

脏腑经脉失养等，均可致腹痛。

2/15/2023中医内科学本节：内科病证。不探讨：外科、妇科的腹痛。另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀和虫证等的腹痛参考有关章节。2/15/2023中医内科学源流

《内经》提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。

热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。2/15/2023中医内科学仲景论述全面诊法：病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。辨证、用药：开创先河。《金匮要略·腹满》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。2/15/2023中医内科学范围：急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等。2/15/2023中医内科学二、证候特征1.部位：胃脘以下，耻骨毛际以上又可分为脐腹、小腹、少腹。2/15/2023中医内科学2.性质：隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛特点：外无胀大之形，触之腹壁松软，压之痛剧，但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时缓时急，或常反复发作，难过发作或加重。2/15/2023中医内科学3.诱因：

饮食、情志、受凉、劳累、天气。4.伴随症：饮食、大便失常。！腹痛常牵挚其他部位作痛，其痛或固定不移，或走窜不定。2/15/2023中医内科学三、病因病机1.外感时邪

六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。2/15/2023中医内科学1.外感时邪伤于暑热寒邪不解，郁而化热湿热壅滞

“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。传导失职腑气不通2/15/2023中医内科学2.饮食不节

无规律：暴饮暴食---饮食停滞肥甘、辛辣---酿生湿热，蕴蓄肠胃生冷---寒湿内停误食：馊腐、不洁；损伤脾胃，腑气通降不利《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。偏食2/15/2023中医内科学3.情志失调抑郁生气忧思伤脾肝郁克脾，肝脾不和气机不利，腑气通降不顺2/15/2023中医内科学

3.情志失调气滞血瘀；或跌扑损伤，络脉郁阻；或腹部手术，血络受损；-----腹中瘀血，血瘀腹痛。《证治汇补·腹痛》：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。2/15/2023中医内科学4.阳气素虚

素体脾阳不振或过服寒凉

---脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑。

损伤脾阳寒湿内停2/15/2023中医内科学《诸病源侯论·久腹痛》：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时，发则腹鸣而腹绞痛，谓之寒中”。2/15/2023中医内科学久病脾胃阳虚肾阳不足迁延不愈2/15/2023中医内科学

总之病因:寒、热、虚、实、气、血等常相互联系，或相兼为病。寒邪客久，郁而化热---郁热内结；气滞作痛，血行不畅---瘀血内阻;以及寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀等。

因此：

详审见证，辨明其因正确诊断，恰当治疗2/15/2023中医内科学

总之病机：不通则痛实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积跌仆---脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉流行阻滞虚痛：气血不足，阳气虚弱---脏腑经脉失于温养，气血运行无力2/15/2023中医内科学四、诊断：部位：性质及特点：一般不甚猛烈，且按之松软,压痛较轻，无肌惊惶及反跳痛。2/15/2023中医内科学四、诊断：诱因：饮食、情志、受惊X线、B超、CT、MR以及试验室指标等。解除外科、妇科、他病腹痛。2/15/2023中医内科学五、鉴别诊断1、胃痛

胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症状胃肠的症状二者关系同居腹中,常兼见2/15/2023中医内科学2、他病:痢疾：里急后重，下利赤白脓血；霍乱：多伴有吐泻交作；积聚：腹内包块；臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露腹痛：腹部难过为主要表现。！他病以腹痛为初起见症2/15/2023中医内科学3、外科腹痛外科：先腹痛后发热难过猛烈，痛有定处，压痛明显肌惊惶和反跳痛。内科：先发热后腹痛难过不剧，压痛不明显腹部松软，痛无定处。！外科--刚好会诊。2/15/2023中医内科学妇科腹痛部位：多在小腹，与经带胎有亲密的关系---痛经、流产、宫外孕、输卵管裂开！刚好妇科检查---明确诊断2/15/2023中医内科学六、辨证论治（一）辨证要点1.辨性质寒痛：腹痛拘急，难过暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。2/15/2023中医内科学1.辨性质气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚伤食：脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减2/15/2023中医内科学

1.辨性质实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增2/15/2023中医内科学2.辨急缓急性：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰。慢性：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，难过不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足。2/15/2023中医内科学（二）治疗原则

实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，审证求因，审因论治。2/15/2023中医内科学（二）治疗原则腑：不通则痛，通为顺，降为和故：审因论治+通法通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气痛导之品，标本兼治。2/15/2023中医内科学！用药不行过用香燥，应中病即止，《景岳全书·心腹痛》：“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭节坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不行用也，其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭”。！久痛入络，宜加入辛润活血之剂。2/15/2023中医内科学2/15/2023中医内科学七、分证论治1.寒邪内阻主症：腹痛急迫，猛烈拘急，得温痛减，遇寒尤剧。兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可舌象：苔白腻脉象：沉紧。

2/15/2023中医内科学治法：温里散寒，理气止痛方药：良附丸合正气天香散高良姜、干姜、紫苏温中散寒乌药、香附、陈皮理气止痛。2/15/2023中医内科学1.寒邪内阻寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐---附子粳米汤温中降逆；内外皆寒：腹中冷痛，身体难过---乌头桂枝汤温里散寒；2/15/2023中医内科学1.寒邪内阻寒滞肝脉：少腹拘急冷痛---暖肝煎暖肝散寒；寒实积聚：腹痛拘急，大便不通---大黄附子汤以去寒积。附子理中丸、乌梅丸、温脾汤。2/15/2023中医内科学

2.湿热壅滞

主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽

兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤

舌象：苔黄燥或黄腻脉象：脉滑数。

治法：通腑泻热

2/15/2023中医内科学方药：大承气汤

方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。湿热较重：大便不爽--去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；2/15/2023中医内科学2.湿热壅滞少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结--大柴胡汤；肠痈：小腹右侧难过---大黄牡丹皮汤。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。

2/15/2023中医内科学3.中虚脏寒

主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。

兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏薄。2/15/2023中医内科学舌象：舌质淡，苔薄白脉象：沉细。

治法：温中补虚，缓急止痛

方药：小建中汤方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛。2/15/2023中医内科学

3.中虚脏寒可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾之力；加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。腹中大寒痛，呕吐肢冷---大建中汤温中散寒；2/15/2023中医内科学3.中虚脏寒脾肾阳虚：腹痛下痢，脉微肢冷---附子理中丸；大肠虚寒：积冷便秘---温脾汤中气大虚：少气懒言---补中益气汤。选用当归四逆汤、黄芪建中汤。2/15/2023中医内科学4.饮食停滞主症：脘腹胀满，难过拒按，嗳腐吞酸。兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结舌象：舌苔厚腻脉象：脉数。

2/15/2023中医内科学治法：消食导滞

方药：枳实导滞丸方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃。尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。食滞较轻，脘腹满闷---保和丸消食化滞。2/15/2023中医内科学5.气机郁滞主症：脘腹难过，胀满不舒，攻窜两胁兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思生气则剧舌象：苔薄白脉象：脉弦。

2/15/2023中医内科学

5.气机郁滞治法：舒肝解郁，理气止痛

方药：柴胡疏肝散方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。气滞较重：胁肋胀痛---川楝子、郁金；2/15/2023中医内科学5.气机郁滞痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、川楝子；腹痛肠鸣，气滞腹泻---痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝---天台乌药散。2/15/2023中医内科学6.瘀血阻滞主症：少腹难过，痛势较剧，痛如针刺。兼次症：甚则腹有包块，经久不愈，舌象：舌质紫暗脉象：细涩。

2/15/2023中医内科学

6.瘀血阻滞治法：活血化瘀

方药：少腹逐瘀汤方中当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。术后作痛---泽兰、红花；2/15/2023中医内科学6.瘀血阻滞跌仆损伤作痛---丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；下焦蓄血，大便色黑---桃核承气汤；胁下积块，难过拒按---膈下逐瘀汤。2/15/2023中医内科学常