2022运动疗法在女性盆底康复中的应用(全文)

2022运动疗法在女性盆底康复中的应用（全文）摘要盆底功能障碍性疾病（PFD）是中老年女性的常见病，盆底肌训练（PFMT）是其主要的康复手段。但近年很多学者也提出了一些其他的运动方案，并提倡用来预防和治疗PFD，如何提高盆底康复的效果也逐渐成为近年来研究的热点。运动疗法在运动损伤领域具有广泛的应用，指利用自身重量、徒手或器械，通过某些或某种形式运动，促进肌肉功能恢复的训练方法。运动疗法在盆底康复领域的应用，主要包括直接盆底肌运动、间接盆底肌运动、组合式或整体式运动、体态调整及适当的日常体力活动等方法。但目前的临床研究有限，需要更多的研究证实运动疗法的有效性。本文旨在综述与女性PFD相关的运动疗法，总结盆底运动疗法的具体方法及运动负荷，为女性盆底康复提供参考依据。盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）是女性常见的慢性疾病之一，主要因盆底支持组织或结构退化、损伤等导致，表现为盆腔器官脱垂、尿失禁、便失禁、性功能障碍、慢性盆腔痛等。我国最新的流行病学调查数据显示，女性尿失禁的患病率达30.9%［1］，性功能障碍的患病率约为29.7%［2］，症状性盆腔器官脱垂的发病率为9.6%［3］。PFD发病率高且通常是多种症状并存，不但严重影响患者的生命质量，也带来了沉重的社会经济负担。盆底康复包括盆底肌训练（pelvicfloormuscletraining，PFMT），且在PFD的预防和治疗中占据重要地位［1］。但目前PFMT尚缺乏统一标准，如训练方式、频次及时间，有关其疗效的文献报道也褒贬不一；且由于盆底肌所处部位的特殊性及抽象性，精准有效地直接锻炼盆底肌（包括Ⅰ类肌和Ⅱ类肌）的难度大，训练技巧较难把握。因而近年来，国内外专家一直在探索更加方便有效的盆底康复方法。运动疗法作为促进损伤肌肉康复的一种手段，在运动损伤领域具有广泛的应用，其是利用自身重量、徒手或器械，通过某些或某种形式的运动，促进肌肉功能恢复的训练方法。本文综合文献，提出“盆底运动疗法”的概念，盆底运动疗法应包括主动的盆底肌的锻炼，即大家所熟悉的PFMT或Kegel运动训练方法，此外，还应通过间接盆底肌运动、组合式或整体式运动、体态调整及适当的日常体力活动（physicalactivity，PA）等方法来使盆底肌得到更有效的锻炼，强调整体与局部、主动与被动的结合，同时还应个体化设计运动负荷量，通过科学的方法达到最佳和长期有效的治疗效果。一、盆底运动疗法盆底运动疗法指通过运动方法使盆底支持结构得到锻炼，包括直接盆底肌运动、间接盆底肌运动、组合式或整体式运动、体态调整及适当PA等。直接盆底肌运动：直接盆底肌运动是指直接调动盆底肌，通过主动收缩和放松盆底肌达到锻炼的目的，即临床上常用的PFMT。许多研究发现，PFMT可通过增强盆底肌的本体感觉和弹性，使盆底肌的协调性增加、肌力增加、肌肉张力正常化，从而对尿失禁、盆腔疼痛、性功能障碍等起到治疗作用［4］。美国医师协会（AmercianCollegeofPhysicians）高度推荐PFMT作为女性压力性尿失禁的一线治疗方案，认为PFMT可以改善盆底肌力和盆底自主性控制的能力，在腹压升高时盆底支撑力可相应提高，从而防止尿失禁［5］。PFMT在压力性尿失禁和混合性尿失禁的治疗中具有1A级证据［6］。PFMT也是轻中度盆腔器官脱垂的保守治疗方案之一，PFMT可以通过增强盆底肌力量水平提高对盆腔器官的保护力度［7］，在腹压升高前或升高时，通过收缩盆底肌，可以有效支撑盆腔器官在正常的解剖位置［2］；研究表明，有症状的轻度盆腔器官脱垂患者可以从PFMT中获益，可减少膀胱脱垂相关的压力性尿失禁、尿急、便失禁和阴道肿物感［8］，但不能逆转严重的盆腔器官脱垂。鉴于PFMT的诸多优点，Bø［9］建议，应将PFMT作为女性日常锻炼的一部分。目前，Kegel运动Knack方法是直接PFMT的主要方法。（1）Kegel运动：盆底肌的锻炼康复治疗最早由美国妇产科医生Kegel1948年提出［10］，因此“盆底肌训练（PFMT）”也经常被称为“Kegelexercises（凯格尔运动）”。Kegel运动的训练方法是在膀胱不充盈的情况下，保持其他部位如臀肌、腹肌的放松，选择跪卧位、仰卧位、站立位、坐立位等任何体位，尽可能分别收缩肛门括约肌、阴道括约肌和尿道括约肌，当在某种体位下盆底肌收缩的感觉最明显时，则选择该体位作为锻炼的最佳体位。Kegel指出该方法可以重塑及恢复盆底功能，在分娩或手术后越早开始锻炼，恢复的时间周期就越短，是PFD物理干预的“核心与金标准”，需要对女性进行宣教。在保证盆底肌被准确使用之后，循序渐进地增加盆底肌的力量和耐力，需要进行多次重复的收缩锻炼。（2）Knack方法：Miller在Kegel运动的基础上提出盆底锻炼的“Knack方法”［11］，“Knack”的中文含义为“技巧”，即在特定情况下技巧性的主动控制盆底肌。Knack方法的主要理念是在咳嗽、打喷嚏、搬重物、弯腰等腹压突然增加前提前收紧盆底肌。在尿失禁患者的PFMT中，Knack方法是阻止漏尿的“巧妙”方法。解剖学上，肛提肌和尿道外括约肌均由横纹肌组成。横纹肌属于随意肌，其瞬间收缩时可以提升尿道压，从而阻止尿液流出时的不自主溢出［12］。Knack方法和Kegel运动都很重要，应将两者有机结合起来，并将其融入到患者的日常生活中，养成良好的生活和行为习惯，在任何时间、任何地点、任何体位下都可以督促自己进行正确的盆底肌收缩和训练。直接盆底肌运动虽然有诸多优点并被临床广泛采用，但其疗效仍有待提升。尤其是对盆底肌力低下甚至肌力为0级的患者，其不能自主控制盆底肌，因此可能不能通过直接盆底肌运动获益。间接盆底肌运动：间接盆底肌运动是相对于直接PFMT而言，指通过一些动作和姿势间接带动盆底肌的锻炼方法，主要是使用骨盆带周边的肌肉来带动盆底肌被动的锻炼，特别适用于盆底肌力低下不能自主调动盆底肌的患者，同时还可使不容易得到锻炼的盆底深层肌肉得到加强。其原理是人体是一个整体，肌肉之间通过筋膜和韧带相连，因此可以通过科学的方法动用周围的肌肉来带动盆底肌。另外，盆底的支撑不单单源于盆底肌，其周围的筋膜、韧带等也起着重要的作用。研究表明，盆底肌的力量即使增强2倍也无法承受咳嗽、跳跃等动作下的腹压［13］，因此，需要其他的支持结构来一起对抗腹压。Foster等［14］研究发现，在盆底肌收缩时，阴道内压力会随着髋关节外旋肌力量的增加而增加，其认为闭孔内肌与盆底肌共享同一筋膜，闭孔内肌的代偿运动在一定程度上可帮助盆底肌收缩。还有研究发现，PFD高发的老年人更容易从髋关节外旋运动受益［15］，因此提出髋关节外旋运动可作为带动盆底肌被动锻炼的一种间接形式。Petros［16］指出，深蹲动作可以使盆底深层肌肉得到加强，对女性尿失禁有治疗作用。上述研究结果提示，今后应基于人体解剖力学开发更多的锻炼方法，提高PFD的康复治疗效果。组合式或整体式运动：人体是一个有机整体，因此盆底的锻炼不应仅局限于盆底局部。胸腔、腹腔和盆腔相互联动，膈肌的提升和下降对腹压有明显的影响，而腹部的核心肌群更是与盆底肌有密切关系。Caufriez于1980年发明了腹部减压技术（abdominalhypopressivetechnique）［17］，强调PFMT锻炼应结合腹横肌激活和膈肌呼吸，并注重姿势调整及主动肌群的拉伸。Sapsford和Hodges［18］提出，腹横肌的收缩与盆底肌的联合收缩有关，认为PFMT应该加上腹部训练。Ptak等［19］发现，在PFMT的基础上增加腹部训练可显著提高PFD的治疗效果。随着膈肌功能日益受到重视，一些针对膈肌的训练在盆底功能障碍方面的研究相继报道。有研究比较了膈肌训练、腹部训练和PFMT的效果，认为膈肌、腹肌和盆底肌的训练对盆底肌的力量和耐力有着不同的影响，膈肌训练组尿失禁下降的比例最高［20］。Kubota等［21］使用小型泡沫轴进行盆底肌的锻炼，同时加上呼吸训练，可以增强盆底肌的自主收缩能力。还有一些研究发现，核心肌群稳定性训练能够提高盆底快肌（Ⅱ类肌）和盆底慢肌（Ⅰ类肌）肌力，获得更好的锻炼效果［22］。综上，建议将膈肌、腹肌等核心肌群与盆底肌的锻炼结合起来进行组合式或整体式运动，同时要有意识地训练整体的柔韧、稳定和灵活性等能力，才能获得更好的治疗效果。体态调整：大量的研究表明，人体的整体姿势即体态与PFD相关［23‑25］。脊柱的生理弯曲、骨盆的倾斜度、双侧股骨的对称性乃至足弓的角度等均对人体的重力线有影响，正常的重力线可将来自于腹腔的压力通过生物力学传导到骨盆及肛提肌板上，从而对支撑盆腔器官的筋膜和悬吊器官的韧带起保护作用，防止PFD发生。而上述联动链的异常，会影响生物力学的传导，使盆底支持结构受到更大的压力。20世纪50年代初，法国治疗师Mezieres发表了关于改变身体姿势的行动建议［26］。之后，法国康复师Souchard提出了“整体姿势再教育（globalposturalre‑education，GPR）”的概念［27］。研究表明，GPR在改善呼吸肌力量、减少尿失禁等方面具有优势［23，28］。现今，美国学者Hruska的“姿势恢复研究所（posturalrestorationinstitute）”的理论和康复技术逐渐被国内一些学者使用，其重点是通过调整不良的体态恢复解剖力学系统的平衡，认为肌肉骨骼疾病常与呼吸模式不佳、姿势和躯干稳定性障碍及不良的生活习惯有关［29］。Hodges等［30］通过对呼吸和体态欠佳的患者进行体态调整，发现可增强深层腹肌、横膈膜和盆底的神经肌肉控制，促进腰椎‑盆底的稳定性，而优化呼吸、调整不良体态和增强腰椎‑盆底稳定性可改善盆底功能、减少疼痛。有学者通过比较盆腔器官脱垂与无脱垂妇女的MRI图像和脊柱全长正侧位X线片，发现整体姿势与PFD也具有显著相关性［24‑25］。基于上述理念，孙秀丽教授团队提出PFMT须结合体态的调整，才能取得更好的治疗效果［31］。PA：PA是指在日常生活中任何增加了能量消耗的活动，不仅包括体育锻炼，还包括家务活动、职业活动、交通活动等多种类型。关于PA对盆底结构的影响，目前存在两种假说［32］。一种假说认为PA会引起腹压的增加，激活盆底肌同时收缩或预收缩，引起盆底肌的增厚和缩短，从而盆底肌力提高，肛提肌裂孔缩小，盆腔内器官可保持在正常或在更高水平的位置，减少了患PFD的风险。另一种假说认为PA引起腹压增加的同时，因盆底肌不能同时收缩来抵抗增加的腹压，从而可能会导致盆底的支撑力度减弱，增加患PFD的风险。Nygaard和Shaw［33］的研究表明，轻度至中度的PA，如快走，可以降低罹患尿失禁的风险。在老年女性中，轻度至中度的PA也降低了便失禁的发生概率；然而，参与高强度运动的年轻女性比运动较少的女性更容易罹患尿便失禁。鉴于上述研究，提倡进行轻度至中等强度PA，有利于盆底肌的增强，但不推荐过度PA。二、盆底运动负荷的设计关于盆底的运动，负荷要适宜，负荷不够或负荷过大不但可能达不到效果，甚至可能适得其反，目前的研究尚未确定哪种运动负荷对盆底功能最有效［34］。一项系统评价表明，每天持续10~45min，每周3d以上，持续6~12周（或总共训练次数>24次），可以有效缓解尿失禁或脱垂症状；并认为需要逐渐增加收缩强度、收缩次数、收缩持续时间或快速收缩次数［35］。Bø推荐的运动负荷是，8~12次最大收缩，保持6~8s，结束后3~4次快速收缩，每次收缩之间休息6s，每天做3组［36］。一些研究表明，盆底肌的锻炼需要长周期短时间的锻炼，而非短周期长时间的锻炼，其可能的原因是，每次训练时间较短将更有利于锻炼的保持，长周期的锻炼获益积累，从而达到量变致质变的锻炼效果［37］。根据盆底肌纤维的特点［38］，再结合文献及临床工作经验，本文作者建议的运动负荷是：持续收缩训练可根据患者最大自主收缩保持的时间进行调整，从5~6s开始到8~12s为宜，每次收缩放松比应根据收缩时间进行1∶1调整，例如收缩10s、休息10s；每次持续收缩训练后进行快速收缩训练3~4次，每次收缩放松比为1∶2，例如收缩1s、休息2s；每组训练包括8~12次持续收缩训练及快速收缩训练，每天至少3组。盆底运动需要长时间坚持，至少