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文档简介

心内一王艳2017.4.24冠冠心病个案护理查房心内一：王艳2018.8.16查房目的1.通过查房解决患者现存的或潜在的护理问题2.提高护理人员护理水平一般资料姓名：邢思英女75岁职业：务农

文化程度：文盲住址：谯城区个人史：无排便：正常睡眠：睡眠规律费别：农合入院时间：2018.08.15.19:33急诊入抢救室病史介绍现病史：患者神情、精神欠佳。推入抢救室，病程中患者出现恶心呕吐，无头痛头晕、无畏寒发烧，无腹痛腹泻等状况.诊断为：冠心病、心律失常.既往史：冠心病婚育史：已婚，育有2子1女家族史：无类似疾病体格检查：T36.2°C,P88次/分,R20次/分，BP:148/88mmhg,神清，精神差，推入抢救室、言语清晰，查体合作。颈软，无颈静脉怒张，胸廓无畸形，心率88次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛。专科检查：心前区无隆起，心尖搏动正常，心率88次/分，律齐心音正常。未闻及心包扣击音。病史介绍医疗诊断冠心病心律失常试验室检查及帮助检查当地心电图宽QRS波型心动过速

心肌标记物变更日期肌钙蛋白iBNP8.150.059ng/ml2470pg/ml日期病情处理及评价4.15.19:33病危，予心电监护、氧气应用，更换病员服,左侧肢体静脉留置针,协助完善相关检查4.15.20:30会诊邀请心内科医生会诊,医生建议停用胺碘酮口服,注意补充电解质变化,复查心肌酶,则日转入心内科病情概要目前治疗静脉治疗药物口服药物泮托拉唑拜阿司匹林灯盏细辛阿托伐他汀钙波立维床旁查房床旁看病人，体格检查护理问题1胸痛2焦虑3潜在并发症一、胸痛P:胸痛与心肌缺血缺氧有关I:1.留意休息，调整心情，转移留意力，可减轻难过。2.调整体位实行舒适的体位，如半坐位、坐位，以防止难过加重位3.吸氧缓解心肌缺血缺氧4.难过猛烈影响休息时可按医嘱适当运用镇痛和冷静剂。O患者现胸痛症状较前好转二、焦虑P焦虑:与疾病及环境有关I1、让患者建立战胜疾病的信念，从精神上得到放松；2、让患者学会放松，首先应学会肌肉放松的方法；3、制定一个可行性支配，让患者自己参与到这个支配中；4、随着患者症状的减轻，让患者自己分阶段设定目标，并一步步完成目标。O：焦虑仍未见改善三、潜在并发送：恶性心律失常P心律失常：与心肌受损及心输出量削减有关I1.亲密视察患者神志、生命体征、瞳孔变更2.保持呼吸道通畅，吸氧3.监护出现频发室早、心律失常立刻呼叫

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