第十一章泌尿系统疾病

第十一章

泌尿系统疾病

董孟华2001年1月5日，患者，李XX，男性，晨起解小便时，发现洗肉水样血尿(肉眼血尿)大家想一想引起血尿的疾病有哪些？有血尿说明泌尿系统有病变，是炎症（肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎）？是肿瘤（肾癌、膀胱癌）？还是结石或结核？下次课将介绍除结石以外的疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾和膀胱常见肿瘤。

肾脏的结构和功能

肾脏的组织学结构：肾单位:200万肾小球

肾小管血管球：20-40个盘曲毛细血管袢肾小囊脏层上皮细胞壁层上皮细胞肾脏功能排泄代谢产物内分泌功能调节体液平衡维持酸碱平衡血管球毛细血管壁为滤过膜（filteringmembrane）：

内皮细胞基底膜脏层上皮细胞图11-1正常肾小球PASM染色

正常肾小球PASM染色肾小球毛细血管：

◆内皮细胞（Endothelialcell）：胞体：布满70-100nm窗孔，呈不连续状细胞表面：被覆带负电荷唾液酸糖蛋白◆肾小球基底膜（GBM）：内疏松层致密层外疏松层脏层上皮细胞(足细胞)（Visceralepithelialcell）：胞体：伸出足突细胞表面：覆盖带负电荷唾液酸糖蛋白滤过隙：足突间20--30nm

将毛细血管袢联系在一起

系膜细胞：收缩、吞噬、增殖、合成系膜基质和胶原、分泌生物活性物质

系膜基质肾小球血管系膜:李XX，女，28岁，1999年，3月1日，早上梳头时发现双眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿。医生初步诊断为慢性肾小球肾炎。

第一节肾小球疾病(glomerulardiseases)肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN)

以肾小球损害和改变为主主要临床表现:尿的改变（尿质、量）水肿、高血压等

分类：原发性：原发病变在肾小球

继发性：免疫性、血管性、代谢性

一、病因及发病机制(原发性)

未完全阐明多为抗原抗体反应引起的免疫性疾病抗原抗体复合物引起的超敏反应最常见相关抗原：内源性抗原：肾小球性、非肾小球性肾小球性抗原：肾小球基膜（层粘蛋白）抗原，足细胞的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞膜抗原等

非肾小球性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等。外源性抗原：

病原体成分（细菌、病毒、寄生虫、真菌、螺旋体等）药物，外源性凝集素，异种血清等发病机制1.循环免疫复合物性肾炎2.原位免疫复合物性肾炎3.细胞免疫性肾小球肾炎抗原抗体复合物引起肾炎的两种方式(一)循环免疫复合物性肾炎内外源性可溶性Ag（非肾小球性）+Ab→在血液循环中形成免疫复合物→沉积于肾小球，常结合补体→引起肾小球损伤(Ⅲ型超敏反应)

电镜：高电子密度沉积物沉积部位：内皮C与基膜之间，内皮下；

（含阴离子复合物不易通过BM）

基膜与足细胞之间，上皮下；

（含阳离子复合物可穿过BM）

系膜区；（电荷中性复合物）免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜区出现颗粒状荧光结局：①Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞噬降解，炎症随之消退②大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成沉积，引起慢性炎症颗粒状荧光影响因素：

1.复合物分子大小

2.所携带电荷的种类

3.肾小球血流动力学

4.系膜细胞功能

5.滤过膜电荷状况（二）原位免疫复合物性肾炎

Ab+Ag（肾小球性、植入肾小球性）→→肾小球原位免疫复合物形成原位免疫复合物性肾炎肾炎动物模型

抗肾小球基膜抗体引起的肾炎

Heymann肾炎1.抗肾小球基膜肾炎

（anti-GSM-GN）

用大鼠的肾皮质均浆免疫兔抗大鼠肾组织抗体（兔抗鼠抗体）注射大鼠抗体与大鼠基膜成分反应肾炎人类：抗GBM的自身抗体引起（急进性肾小球肾炎Ⅰ型）免疫荧光：沿基底膜，连续线形荧光。抗原成分：定位于基膜Ⅳ型胶原α3

链羧基端非胶原区2.Heymann肾炎

近曲小管刷状缘成分为抗原，免疫大鼠使之产生抗刷状缘抗体引起肾炎，相似于人原发性膜性肾小球病

抗原：

Heymann抗原(megalin糖蛋白，分子量330kD）与44kD的受体相关蛋白构成抗原复合物

机制：该抗原复合物位于脏层上皮细胞的基底膜侧，抗体与之结合，并激活补体。形成上皮下沉积物，引起肾炎。电镜：上皮细胞与基膜间小块状电子致密沉积物。免疫荧光：弥漫颗粒状荧光。Heymann肾炎Heymann肾炎3.抗体与植入性抗原的反应带正电荷分子

与肾小球成分

DNA

结合定位于局部细菌产物

抗体与之结合形成聚合的大分子蛋白

原位免疫复合物

(聚合IgG)免疫荧光：散在的颗粒状荧光(三)细胞免疫性肾小球肾炎证据表明：致敏T淋巴细胞→→肾炎发生、发展

(四)肾小球损伤的介质

1.免疫复合物性肾炎（1）补体-白细胞介导机制

C5a→中性粒细胞、单核细胞浸润（2）不依赖白细胞的补体依赖性机制

C5～C9膜攻击复合物→细胞溶解破坏

2.非免疫复合物沉积引起的肾炎抗肾小球细胞抗体依赖性的细胞毒反应

3.其他（1）单核细胞和巨噬细胞（2）血小板（3）肾小球固有细胞（4）纤维素及其产物二、基本病理变化检查方法：肾穿，HE,PAS,PASM,Masson

免疫荧光：IgG,IgM,IgA，C3,C1q基本病理变化：1、细胞增多：系膜细胞、内皮细胞、中性粒、单核、淋巴细胞壁层上皮细胞（新月体形成）2、基膜增厚：免疫复合物沉积于内皮下、上皮下、基膜内3、炎性渗出和坏死渗出：中性粒细胞纤维素坏死：毛细血管壁纤维素样坏死伴血栓形成4、玻璃样变和硬化HE:均质的嗜酸性物质沉积EM:细胞外无定形物质成分：血浆蛋白、增厚的基膜、增多的系膜基质发展：血管狭窄和闭塞肾小球固有细胞减少、消失胶原纤维增加节段性或整个肾小球硬化

5、肾小管和间质的改变肾小管：变性，出现管型萎缩或消失间质：充血、水肿、炎细胞浸润纤维化病变分布范围分类

弥漫性diffuse

大多数肾小球受累

(>50%)

局灶性focal

病变累及少数肾小球(<50%)

球性global

病变累及整个肾小球

节段性segmental

肾小球的部分毛细血管袢受累（不超过肾小球切面的50%）三、临床表现1、尿量：少尿<400ml/24h

无尿<100ml/24h

多尿>2500ml/24h2、尿性状的改变：血尿：肉眼、镜下蛋白尿：>150mg/d，大量蛋白尿>3.5g/d

管型尿：蛋白质、细胞、细胞碎片凝集3、水肿4、高血压综合征(syndrome)：1.急性肾炎综合征(acutenephriticsyndrome)

血尿（明显）、蛋白尿（轻中度）、高血压和水肿，氮质血症（严重者）

急性弥漫性增生性肾小球肾炎

2.急进型肾炎综合征(rapidlyprogressivenephriticsyndrome)

血尿、蛋白尿、水肿后，迅速发展为少尿、无尿及氮质血症，急性肾衰

急进性肾小球肾炎

3.肾病综合征

(nephroticsyndrome)

大量蛋白尿明显水肿低清蛋白血症高脂血症和脂尿

膜性肾病膜增生性系膜增生性微小病变性局灶节段性肾小球硬化症4.无症状性血尿或蛋白尿

(asymptomatichematuriaorproteinuria)

持续反复发作血尿或轻度蛋白尿

IgA肾病5.慢性肾炎综合征(chronicnephriticsyndrome)

多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症、尿毒症

各型肾炎终末阶段四、肾小球肾炎的病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎膜性肾病微小病变性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎肾病综合征(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎

(acutediffuseproliferativeglomerulonephritis)

又称毛细血管内增生性肾小球肾炎病变特点：弥漫性毛细血管内皮细胞、

系膜细胞增生伴嗜中性粒细胞和巨噬细胞浸润多数病例与感染有关，又称感染后性~肾炎：链球菌感染后肾炎（较常见）非链球菌感染性肾炎临床表现：急性肾炎综合征简称急性肾炎病因和发病机制：病原菌：

1.A族乙型溶血性链球菌所致肾炎菌株（12、4和1型等）

咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发生，血清抗“O”↑，血清补体降低

2.肺炎双球菌、葡萄球菌；腮腺炎、麻疹、水痘和乙型肝炎病毒等发病机制：循环免疫复合物性沉积病理变化1.肉眼：大红肾或称蚤咬肾

①双侧肾弥漫肿大

②色红、表面散在小出血点

③切面被膜紧张、散在小出血点

皮质增宽毛细血管内增生性肾小球肾炎（大红肾）

毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎

2.光镜：肾小球：体积增大、细胞数目显著增多

内皮细胞、系膜细胞增生

中性粒细胞及单核细胞浸润严重者：毛细血管壁节段性纤维素样坏死

→出血、血栓形成部分病例：壁层上皮细胞增生毛细血管内增生性肾小球肾炎3.免疫荧光：IgG颗粒状荧光

4、电镜：基膜与足细胞间电子致密物沉积呈驼峰状

②肾小管各种管型：细胞、颗粒、蛋白管型肾间质：充血、水肿，炎细胞浸润

肾小管：①近曲小管上皮细胞变性

临床病理联系：

1.尿的变化尿量：少尿尿质：血尿（常见）、蛋白尿（轻度）、管型尿

2.水肿：滤过率低，水钠潴留，毛细血管通透性增高使之加重

3.轻中度高血压：水钠潴留，血容量增加结局：预后较好，以儿童链球菌感染后GN更好95%→完全恢复少数→慢性极少数1%患儿→新月体GN成人15～50%、儿童1%-2%→转为慢性(二)急进性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎（Rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）临床表现：急进性肾炎综合征快速进展为肾衰病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生→→新月体形成又称新月体性肾小球肾炎

临床病情发展迅速，不治多死于尿毒症。分类、病因和发病机制RPGN由不同原因引起

继发性有肾外改变或已知原发病者

SLE或过敏性紫癜等引起

原发性原因不明且局限于肾脏多数由免疫损伤引起

类型

Ⅰ

型RPGN

Ⅱ

型RPGN

Ⅲ

型RPGNⅠ型RPGN（抗GBM抗体性肾炎）：免疫荧光：GBM内IgG、C3线状沉积部分患者：肺出血-肾炎综合征(Goodpasture

syndrome)抗GBM抗体与肺泡基膜发生交叉反应临床表现：反复咯血、血尿、蛋白尿和高血压，常发展为肾衰Ⅱ型RPGN（免疫复合物性肾炎）：（我国较多见）形成原因：链球菌感染后肾炎、IgA肾病、紫癜肾、狼疮发展而来免疫荧光：颗粒状荧光电镜检查：电子致密沉积物Ⅲ型免疫反应缺乏型免疫荧光及电镜：无抗原抗体复合物沉积血清学

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性鉴别：

Wegener肉芽肿显微型多动脉炎病理变化：1.肉眼：色泽苍白、出血点、切面皮质增厚2.光镜①新月体或环形体形成：壁层上皮细胞明显增生渗出：单核巨噬细胞

少量中性粒细胞

较多纤维蛋白

>50%肾小球

新月体细胞性

纤维-细胞性

纤维性

肾小囊腔闭塞→血管袢受压→坏死、萎缩、增生

→肾小管：上皮细胞玻璃样变、部分肾小管萎缩、消失肾间质：水肿、炎细胞浸润、后期纤维化新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎（Masson染色）

3.免疫荧光：Ⅰ型：IgG和C3沿GBM呈线状荧光Ⅱ型：颗粒状荧光Ⅲ型：无荧光反应新月体性肾小球肾炎Ⅰ型免疫荧光新月体性肾小球肾炎电镜：BM不规则增厚、有时可见BM断裂缺损临床病理联系：急进性肾炎综合征

1.明显血尿：毛细血管壁纤维蛋白样坏死→大量红细胞漏出

2.少尿、无尿、氮质血症：新月体形成→肾球囊阻塞

3.高血压、水肿

4.肾衰：肾小球玻璃样变、肾单位功能丧失

5.Goodpasture综合征：反复咯血，重者死亡结局：较差，数周到数月死于肾衰，与出现新月体的肾小球比例相关（三）肾病综合征及相关的肾炎类型

肾病综合征：三高一低

大量蛋白尿（选择性非选择性）低蛋白血症明显水肿高脂血症和脂尿

肾病综合症相关的肾炎类型：

膜性肾小球病

微小病变性肾小球肾炎

局灶性节段性肾小球硬化

膜增生性肾小球肾炎

系膜增生性肾小球肾炎1、膜性肾小球病（membranousGN)

又称膜性肾病（membranousnephropathy）

成人肾病综合征的最常见原因原因：原发性：原因不明，85%

继发性：系统性疾病组成部分慢性免疫复合物性肾炎原发性膜性肾炎与Heymann肾炎相似肾小球上皮膜抗原+自身抗体上皮下免疫复合物沉积激活补体病理特点：没有炎细胞反应膜性肾病肉眼：大白肾LM：弥漫性毛细血管基底膜增厚（钉突、梳齿）EM：上皮下免疫复合物（IgG、C3）沉积

（虫蚀状）

GBM内沉积物GBM不规则增厚钉突虫蚀状空隙上皮细胞内皮细胞系膜细胞膜性肾病PAM-Masson染色膜性肾小球肾炎镀银染色釘突状结构膜性肾病电镜临床表现：肾病综合征（非选择性蛋白尿）

15%非肾病综合症性蛋白尿结局：多呈慢性进行性，对激素不敏感成人起病隐匿，病程长约40%患者进展至慢性肾衰2、微小病变性肾小球病(minimalchangeglomerulonephropathy)又称：微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾病儿童肾病综合征最常见原因病理变化：光镜：肾小球病变不明显肾小管上皮细胞内可见脂质沉积

脂性肾病(lipoidnephrosis)。电镜：弥漫性足细胞足突消失

足突病(footprocessdisease)

免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎临床特点：多见幼儿，2-6岁可继发于上感或预防接种后临床主要表现肾病综合征激素治疗对90%以上病儿疗效明显，预后好

儿童五年死亡率7-12%

部分出现激素依赖性成人疗效不佳

3.局灶性节段性肾小球硬化

(focalsegmentalglomerulosclerosis)以部分肾小球部分小叶硬化为特征发病机制不明由足细胞的损伤和改变引起病理变化：

光镜：部分肾小球部分小叶和血管袢硬化

（基质增多，基膜塌陷，严重者管腔闭塞）肾小管萎缩间质纤维化免疫荧光：

IgM（节段性腔内及血管襻）和C3沉积电镜：脏层上皮细胞足突消失

部分上皮细胞从GBM剥脱局灶性节段性肾小球硬化(HE染色）局灶性节段性肾小球硬化(IgM）临床病理联系

肾病综合征少数表现为蛋白尿，50%血尿预后差

50%患者10年内终末期肾小球肾炎少儿预后较好，成人预后差与微小病变性肾炎区别：①血尿、高血压出现率高，常有肾小球滤过率↓②非选择性蛋白尿③皮质激素治疗不佳④免疫荧光显示病变处IgM、C3沉积

4、膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN）又称系膜毛细血管性肾小球肾炎原发性、继发性病变特点：

1.基膜的增厚

2.肾小球细胞增生

3.系膜基质增多分型：

Ⅰ型：占2/3

免疫复合物沉积+补体激活

Ⅱ型：----致密沉积物病血清存在C3肾炎因子（自身抗体）与补体替代途径的激活有关持续性血清补体降低

病理变化光镜：

1.弥漫性内皮、系膜细胞增生系膜基质增多

基膜呈双轨状

2.肾小球呈明显的分叶状免疫荧光：

Ⅰ型：IgG和补体C3呈颗粒状和团块状沉积

---毛细血管壁和系膜区Ⅱ型：大量补体C3沉积

---毛细血管壁和系膜区膜增生性肾小球肾炎膜性增生性肾小球肾炎Ⅱ型

电镜：Ⅱ型：电子致密物的电子密度﹥Ⅰ型，沿基底膜致密层呈带状分布临床特点：①多见于儿童、青少年②多表现肾病综合征、部分为血尿或蛋白尿

50%病人10年内出现慢性肾衰③Ⅱ型病人常有低补体血症④皮质激素及免疫抑制剂治疗效果不明显，

Ⅱ型较Ⅰ型预后差，肾移植后常出现复发

5、系膜增生性肾小球肾炎(mesangialproliferativeglomerulonphritis)

弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多

晚期病例系膜硬化显著病因及发病机制不明

病理变化光镜：弥漫性系膜细胞增生，系膜基质增多免疫荧光：IgG及C3沉积

IgM和C3沉积－IgM肾病仅C3沉积或免疫荧光阴性电镜：系膜区低密度电子致密物沉积系膜增生性肾小球肾炎临床病理联系1、青少年多见，男>女，起病前常有上感2、肾病综合征，无症状性血尿、蛋白尿慢性肾炎综合征3、预后较好，可复发重者伴节段性硬化，预后差（四）IgA肾病(lgAnephropathy）1.Berger于1968年最先描述称Berger病2.发病人群：青年和儿童多见3.临床表现：反复发作镜下或肉眼血尿4.血清IgA水平升高

5.病因不清，全球最多，亚太地区高发病理特点：

组织学：

系膜增生，局灶节段性增生或硬化，新月体形成，弥漫硬化免疫荧光：

系膜区有IgA沉积，常伴C3和备解素电镜：系膜区电子致密沉积物

IgA肾病IgA肾病IgA肾病（荧光IgA阳性）IgA肾病预后：

15-40%缓慢进展、20年内出现慢性肾衰年龄大大量蛋白尿高BP

血管硬化、新月体预后差

(五)慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis)

为不同类型肾炎发展的终末阶段大量肾小球发生玻璃样变和硬化又称慢性硬化性肾小球肾炎

病因发病机制1.少数链球菌感染后肾炎可转为慢性2.RPGN度过急性阶段常转为慢性3.膜性、膜增生性、系膜增生性肾炎、

IgA肾病缓慢进展，一半病人发展为慢性4.局灶性硬化性病变常快速进入终末阶段5.部分病人起病隐匿，无急性肾炎病史发现已是晚期(25-30%)硬化性肾小球肾炎病理变化：1.大体：继发性颗粒性固缩肾

小、轻、硬、表面细颗粒

切面皮质变薄皮髓质分界不清晰肾盂周围脂肪增多硬化性肾小球肾炎2.光镜：大量肾小球硬化、玻璃样变(超过全部肾小球的50%)肾细小动脉玻璃样变、狭窄

肾小管萎缩或消失，管型间质纤维化残留肾单位代偿性肥大、扩张慢性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎

临床病理联系

①多尿,夜尿,低比重尿：肾单位丧失，血流通过残存肾小球的速度加快，肾小球滤过率↑，肾小管重吸收有限，大量水分不能再吸收。②高血压:肾缺血→肾素↑→高血压→A硬化→加重缺血。③贫血:肾单位↓，红细胞生成素↓,毒性产物↑→抑制骨髓造血。④氮质血症:滤过率下降,血尿素氮↑,肌酐↑。⑤尿毒症:GFR<25ml/min,BUN>55mg/dl，肌酐>5mg/dl伴水、电解质、酸碱平衡紊乱,全身各系统中毒症状和体征。预后:极差,死于尿毒症（肾衰），心力衰竭、脑出血或继发性感染。治疗：血液透析、肾移植类型临床表现发病机制病理特点光镜免疫荧光电镜急性弥漫性增生性肾炎急性肾炎综合征抗体介导、循环或植入的抗原系膜细胞和内皮细胞增生GBM和系膜区颗粒状IgG和C3沉积上皮下驼峰状沉积快速进行性肾炎快速进行性肾炎综合征抗GBM型免疫复合物型免疫反应不明显型新月体形成线性沉积颗粒状沉积无沉积物GBM缺损和断裂膜性肾炎肾病综合征原位抗原抗体反应弥漫性GBM增厚及钉突、虫蚀颗粒状沉积IgG和C3上皮下沉积物，GBM增厚轻微病变性肾炎不清，肾小球多聚阴离子丧失肾小管脂质沉积无沉积物上皮细胞足突消失局灶性节段性肾小球硬化肾病综合征蛋白尿不清，节段性硬化和玻璃样变局灶性IgM,C3上皮细胞足突消失，上皮细胞剥脱肾小球肾炎特点小结

类型临床表现

发病机制病理特点

光镜免疫荧光

电镜膜增生性肾炎肾病综合征血尿、慢性肾衰Ⅰ型免疫复合物Ⅱ型自身抗体，补体替代途径激活系膜增生并插入GBM，使其增厚，呈双轨状Ⅰ:IgG,C3,C1,C4Ⅱ:C3Ⅰ内皮下沉积物，ⅡGBM致密沉积物系膜增生性肾炎蛋白尿、血尿肾病综合征不明系膜细胞增生，基质增多系膜区IgG,IgM,C3沉积同光镜IgA肾病反复发作的血尿或蛋白尿

不明局灶性节段性增生或弥漫性系膜增宽系膜区IgA

和C3沉积系膜区沉积慢性肾炎慢性肾衰根据原病变类型肾小球纤维化、硬化和玻璃样变根据原病变类型根据原病变类型第二节肾小管-间质性疾病累及肾小管和肾间质的炎症疾病肾盂肾炎（pyelonephritis）（一）急性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎发病人群：女性多见，男:女=1:9-10病因和发病机制：病因：细菌感染为主，大肠杆菌占85%感染途径：1.血源性（下行性）感染：败血症或感染性心内膜炎时多为金葡菌引起、双肾受累2.上行性感染：主要感染途径尿道炎、膀胱炎时多为大肠杆菌,单侧或双侧♀♀♀♀♀♀♀♀♀♀♀♀♀♀♀♀♀女性易感：尿道短括约肌弱女性激素性交易受损感染过程：1.

膀胱炎的发生：

尿道粘膜损伤：留置导尿管、镜检和逆行肾盂造影完全或不完全尿路梗阻：前列腺肥大、肿瘤或结石2.肾盂肾炎的发生：膀胱输尿管反流：膀胱输尿管瓣关闭不全肾内反流：肾上极、下极

正常膀胱输尿管开口输尿管插入膀胱的部分变短肾内返流（一）急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）

细菌感染→→肾盂、肾小管和肾间质的急性化脓性炎

病变：可弥漫或局限1.肉眼：

表面：肾体积增大、充血，表面散在大小不等脓肿，周围充血带。切面：肾盂粘膜充血、出血和水肿，表面脓性渗出物。髓质见黄白色条纹，向皮质延伸。急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎2.光镜：

灶状间质性化脓性炎或脓肿形成肾小管腔内中性粒细胞聚集肾小管坏死上行感染：先累及肾盂间质，后至肾小管

血源感染：先累及皮质（肾小球及周围间质）后期：慢性炎细胞↑间质纤维化、瘢痕形成肾盂肾盏变形（上行性感染时）急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎合并症：1.肾乳头坏死：常见于伴糖尿病或尿路阻塞者肾锥体乳头侧2/3区域梗死样凝固性坏死2.肾盂积脓：高位尿路阻塞时，脓性渗出物不能排出3.肾周围脓肿：肾内脓肿穿破肾包膜肾乳头坏死临床病理联系：急性感染症状：发热寒战白细胞增多泌尿系统症状：腰部酸痛肾区叩痛脓尿菌尿蛋白尿管型尿血尿膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛病变灶状分布肾小球较少受累无高血压氮质血症

预后：

良好症状典型确诊短期内治愈若尿路阻塞伴糖尿病/免疫障碍则病情重或转为慢性肾乳头坏死可引起急性肾衰竭（二）慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）病变特点：肾小管肾间质慢性炎症，疤痕形成，肾盂肾盏纤维化变形发生机制：慢性阻塞性肾盂肾炎尿路阻塞使感染反复发作慢性返流性肾盂肾炎（返流性肾病）-更常见先天性膀胱输尿管返流或肾内返流的病人常反复发生感染肾内返流尿道阻塞单侧/双侧双侧不对称缩小大的不规则疤痕—“土豆肾”皮髓质界限不清肾乳头萎缩肾盂肾盏变形肾盂黏膜粗糙镜下：1、局灶性慢性炎细胞浸润，间质纤维化2、部分肾小管萎缩3、部分肾小管扩张，内有胶样管型，似甲状腺滤泡4、细小动脉玻璃样变和硬化5、后期肾小球玻璃样变和硬化甲状腺滤泡状结构慢性肾盂肾炎（Masson染色）临床病理联系：1）间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作2）多尿、夜尿：肾小管严重受损→尿浓缩功能下降而致3）低钾、低钠和代谢性酸中毒4）高血压：肾组织纤维化和小血管硬

化→肾缺血→肾素分泌增加而致5）氮质血症、尿毒症：晚期肾组织严重破坏而致

结局：

及时治疗→→病情可控制

病情严重→→尿毒症高血压→→心衰→→死亡出现局灶性节段性肾小球硬化、

伴严重蛋白尿，预后差。

第三节泌尿系统肿瘤一、肾细胞癌（renalcellcarcinoma）是最常见的肾脏恶性肿瘤，占80～85%。组织来源：肾小管上皮细胞，又称肾腺癌发病人群：40岁以上，男:女=2-3:1临床表现：无痛性间歇性血尿，腰痛、肾区肿块相关因素：烟草、肥胖（尤女性）、高血压、致癌剂等与遗传有关：1.VonHippel-Lindau（VHL）综合征:多器官肿瘤常染色体显性遗传性疾病小脑和视网膜的血管母C瘤肾细胞癌肾脏及胰腺囊肿嗜铬细胞瘤2.遗传性（家族性）透明细胞癌：无VHL其他改变3.遗传性乳头状癌：常染色体显性遗传性疾病，双侧的乳头状肾癌，无VHL基因突变分类和病理变化：上下两极多见上极尤为多见透明细胞癌：单侧圆形3-15cm

切面肿瘤常有出血坏死软化和钙化呈多彩状灰白淡黄灰红瘤周有假包膜乳头状癌：多灶或双侧性瘤体大出血囊性变嫌色细胞癌瘤细胞体积大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质有丰富毛细胞血管和血窦1、普通型（透明细胞）肾癌：最常见2.乳头状癌：肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列乳头中轴间质内可见砂粒体和泡沫细胞。3.嫌色细胞癌：占肾癌的5%

可能源于集合小管上皮细胞，预后较好。细胞遗传学显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体集合管癌未分类肾癌临床病理联系早期无症状典型症状腰部疼痛肾区包块血尿全身症状：发热乏力体重减轻副肿瘤综合征：RBC增多症高钙血症Cushing综合症高血压转移早期血道转移，最常见于肺、骨预后较差

5年生存率45%若无转移达70%

侵犯肾静脉及肾周组织则为15-20%二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）

又称Wilms瘤发病人群：儿童，偶见成人儿童肾脏最常见的原发性恶性肿瘤起源：后肾胚基组织

病理变化G：单个实性体大边界清楚假包膜

10%为双侧和多灶切面多彩状灰白/灰红质软有灶状出血坏死囊性变，部分骨或软骨组织间叶性间质幼稚肾小球幼稚肾小管胚芽组织LM：具有幼稚的肾小球或肾小管样结构临床病理联系主要为腹部肿块可达盆腔血尿腹痛高血压肿瘤侵犯肾周组织或肾周组织部分肺转移等综合治疗(手术放疗化疗)疗效较好无转移者长期生存率达90%三、膀胱尿路上皮肿瘤

（urothelialtumor）肾盂、输尿管、膀胱粘膜上皮及尿道部分最常发生膀胱多见，有多中心性发生倾向多>50岁男:女=3:1病因和发病机制：与吸烟、苯胺染料等化学物质、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎症等慢性刺激有关。遗传学：9p或9q缺失，P53突变病理改变：

好发部位：膀胱侧壁和膀胱三角区近

输尿管开口处肉眼：可单发或多发，大小不等分化高者常呈乳头状，有蒂；分化低者常扁平状，基底宽，无蒂浸润切面灰白色可有坏死等改变膀胱移行细胞癌分类尿路上皮乳头状瘤（<1%）低恶性潜能的尿路上皮瘤低级别尿路上皮乳头状癌高级别尿路上皮乳头状癌病理改变： 好发部位：膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处肉眼：单发或多发，大小不等乳头状或息肉状，扁平斑块状浸润性或非浸润性镜下：1、尿路上皮乳头状瘤：乳头状，分化好2、低恶性潜能的尿路上皮瘤：上皮增厚，乳头粗大或核增大3、低级别尿路上皮乳头状癌