第二部分质量体系手术麻醉病历管理演示文稿

第二部分质量体系手术麻醉病历管理演示文稿第一页，共一百三十五页。优选第二部分质量体系手术麻醉病历管理第二页，共一百三十五页。医院医疗质量管理方案一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使医院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

第三页，共一百三十五页。医疗质量管理组织与制度（10分）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分）查阅评审前3年相关资料

未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。第四页，共一百三十五页。健全质量管理及考核组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

第五页，共一百三十五页。合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分）

查阅评审前3年相关资料。无医院质量与安全管理委员会，不得分，各质量管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）每少1个，扣0.3分；质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.3分。成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。医疗质量管理组织与制度（10分）第六页，共一百三十五页。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）查阅评审前3年相关资料。无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。医疗质量管理组织与制度（10分）第七页，共一百三十五页。医疗质量与安全管理方案1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

第八页，共一百三十五页。医疗质量与安全管理方案2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

第九页，共一百三十五页。医疗质量与安全管理方案3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

第十页，共一百三十五页。医疗质量与安全管理方案（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

第十一页，共一百三十五页。

健全规章制度

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

⑽传染病登记及报告制度

⑾业务学习制度

⑿查对制度等

第十二页，共一百三十五页。健全规章制度3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

第十三页，共一百三十五页。医疗质量管理组织与制度（10分）

建立专门医疗质量管理部门进行检查评价监督,j进行协调各科室工作。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第十四页，共一百三十五页。质管办综合质量考核存在的共性问题及整改情况，科主任综合管理目标完成情况，质量管理、质量控制提案及建议的征集情况及下半年医院质量管理和质量控制的工作重点。和各相关委员指出了科室管理、医院管理等方面存在的问题，提出了建议和解决办法。第十五页，共一百三十五页。二、医疗技术管理（15分）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分）查阅评审前3年相关资料，并实地考查。发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣2分；管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。第十六页，共一百三十五页。加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

第十七页，共一百三十五页。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。第十八页，共一百三十五页。二、医疗技术管理（15分）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分）查阅相关资料。

无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经医院审核、二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分；未落实分级分类管理，扣2分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.3分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.3分。第十九页，共一百三十五页。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发（2009）18号）文件，将医疗技术分为三类，第一类、第二类、第三类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第二十页，共一百三十五页。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第二十一页，共一百三十五页。

第一类医疗技术目录如下：

项目名称

(一)医学影像

X线检查X线透视检查普通透视食管钡餐透视床旁透视与术中透视X线摄影牙片数字化摄影(DR)

X线造影T管造影静脉泌尿系造影逆行泌尿系造影肾盂穿刺造影膀胱造影阴茎海绵体造影输精管造影窦道及瘘管造影X线计算机体层(CT)扫描

X线计算机体层(CT)平扫X线计算机体层(CT)增强扫描临床操作的CT引导

(二)超声检查

B超第二十二页，共一百三十五页。河北省卫生厅关于公布河北省首批第二类医疗技术目录的通知冀卫医〔2010〕8号各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油管道局卫生处，省直各医疗单位：根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，省卫生厅组织专家制定了《河北省首批第二类医疗技术目录》，现予以公布。省厅将组织专家分批制定、公布第二类医疗技术目录，并根据医学科学、医疗技术的发展和临床工作实际，适时调整。医疗机构要按照《办法》要求，对开展的医疗技术进行全面梳理，认真填写《河北省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书》，做好第二类医疗技术临床应用能力技术审核的准备工作。省厅将组织相关专业人员制定第二类医疗技术管理规范和审核标准，指定有关机构，开展技术能力审核评价。第二十三页，共一百三十五页。一、呼吸科1、经支气管镜介入治疗技术2、经内科胸腔镜胸膜固定术二、骨科3、半骨盆切除术4、人工关节置换术5、骶管内肿瘤综合治疗6、人工关节缩创术及翻修术7、腰椎间盘微创手术治疗8、颈椎间盘前路椎体次全切固定术9、椎管内肿瘤纤维外科治疗10、关节内骨折缩创治疗第二十四页，共一百三十五页。河北省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书附件2：项目编号□□□□□□□□□□□□河北省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：申请单位：负责人：申请日期：通讯地址：邮政编码：联系电话第二十五页，共一百三十五页。一、医疗机构基本情况医疗机构名称登记号地址邮政编码医院性质□综合性医院□专科医院其它：医院等级级等其它：法人代表联系电话编制床位张开放床位张在编医护技人申报负责人手机传真电话项目联系人手机办公电话电子邮箱传真项目所在科室科室床位数张年住院人数近年开展该项目例数第二十六页，共一百三十五页。第三类医疗技术目录(征求意见稿)

一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需验证的医疗技术：克隆治疗技术、干细胞：同体治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、恶性肿瘤自体免疫干细胞经体外处理超过24小时的干细胞移植技术、异基因干细胞移植技术、瘤瘤苗治疗技术等。二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：器官移植技术、变性手术、辅助生殖技术、精子库技术等。三、风险高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。第二十七页，共一百三十五页。

第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请及审核流程（试行）

第一条为规范第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序。第二条本程序适用于第三类医疗技术临床应用能力的技术审核工作。第三条医疗机构应根据《医疗技术临床应用管理办法》和卫生部组织制定的第三类医疗技术管理规范等相关要求，向第三类医疗技术审核机构（以下简称“技术审核机构”）提出技术审核申请，并提交相关资料。第四条技术审核机构对医疗机构的申请资料进行规范性审核。第二十八页，共一百三十五页。医疗技术分级管理制度第一条为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制定本规定。第二条本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。第二十九页，共一百三十五页。第四条根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分为三类：1、第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。2、第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。3、第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；第三十页，共一百三十五页。（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第五条医疗技术临床应用管理由医院医疗技术管理委员会负责。第六条各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。第七条在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。第三十一页，共一百三十五页。第八条各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：1、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；第三十二页，共一百三十五页。4、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；5、本机构医学伦理审查报告；6、其他需要说明的问题。第三十三页，共一百三十五页。第九条医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。第十条新批准开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术，在2年内须每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。第三十四页，共一百三十五页。第十一条医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；第三十五页，共一百三十五页。3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5、该项医疗技术存在伦理缺陷；6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第三十六页，共一百三十五页。二、医疗技术管理（15分）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（5分）

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。查阅相关资料无预警机制和处置预案，不得分第三十七页，共一百三十五页。医院医疗技术风险预警机制

医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性，是一种可以有效防范，将其降低到最小程度，但绝对不能消除的。“预则立，不预则废”就需要医院管理部门从管理体制、医疗流程、规章制度等查寻缺陷并制定相应的改进措施，建立有效的防范机制。目前我院各项业务发展形势较好，结合开展的各项新技术、新项目及引进的高新设备、医疗质量管理、医务人员的技术、责任感等诸多方面因素，特制定本预警机制。一、建立预警机制的目的：随着社会的发展，人们对医疗质量及服务质量的要求越来越高。但由于医疗行业的特殊性和医学本身的许多未知性，就造成了医疗诊治效果的不确定，医疗意外的不可预见性，使的医疗风险无处不在。建立医疗技术风险预警机制目的就是降低医疗风险，防范医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，减少给患者及其亲属带来的伤害，减轻医院负担。第三十八页，共一百三十五页。二、医疗风险存在方面：1、医疗管理方面:各项医疗技术操作无统一的规范或规范不标准；医疗活动过程或有关核心制度中存在有缺陷；医疗诊疗技术流程的伪科学性或者过于复杂，都容易造成失误；医疗质量管理运行中全程管理、环节管理及终末管理有制度难执行，缺乏监督机制及反馈机制。第三十九页，共一百三十五页。2、医务人员个人因素：缺乏医疗风险意识；医疗技术水平有限；责任心不强或不遵守规章制度；3、设备因素：抢救设备的完好，能否正常运转；检验科各项实验设备的完好，给临床医生以重要参考标准。第四十页，共一百三十五页。三、医疗风险预警程序医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三个大的阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应予以考虑，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测是通过对所收集的大量资料的研究，运用概率论和数理统计等工具估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。第四十一页，共一百三十五页。二、医疗技术管理（15分）制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。查阅相关资料无制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技术档案资料不完整，扣1分。第四十二页，共一百三十五页。新技术、新业务的准入程序1、申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。2、审核医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。3、审批拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向市场价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报上级医保部门审批。第四十三页，共一百三十五页。新技术、新业务的准入程序

副主任或相当于副主任的医师;临床、医技、护理人员填写新技术、新业务申请书科室讨论、科室审核、科主任签署意医务科审核、评审结果院内专家委员会评审院长审批上报上级部门申报收费标准实施、推广、归档第四十四页，共一百三十五页。新技术新项目临床应用管理流程：（一）医教科作为主管部门，对于全院的新技术新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术新项目管理档案。对全院开展的新项目新技术不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并敦促相关科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（二）在新技术新项目临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。第四十五页，共一百三十五页。（三）原则上，每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的《新技术新项目开展申请表》。（四）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇各种问题，均应及时向医教科汇报。每年11月各科室将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《新技术新项目开展汇总表》。《汇总表》中详述开展例数、经济效益、社会效益、目前所面临的问题等。医教科针对汇总情况进行有重点的抽查核实。第四十六页，共一百三十五页。（五）各科室严禁未经审核自行开展新技术、新项目的临床应用，否则，将视作违规操作，由此而引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担。五、出现以下情形之一的，应立即中止新技术新项目的临床应用，并及时向医教科汇报：（一）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化的；（二）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；（三）发现该项技术存在确认的医疗质量和安全隐患的；（四）发现该项技术存在伦理道德缺陷的；第四十七页，共一百三十五页。新技术新业务全程管理考核制度一、新技术、新业务前期评估l.申报申报双新的项目主持人须认真填写《医疗新技术临床应用准入申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。

2.审核医务科对《医疗新技术临床应用准入申请书》进行审核合格后，报请医院伦理委员会和学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

3.审批拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的由审计科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报至上级医保部门审批。第四十八页，共一百三十五页。二、新技术、新业务过程评估1.新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经院学术委员会审核同意，报院长批准后方可进行。

2.医务科与学术委员会每半年对全院开展的新项目例行检查1次，对项目实施情况予以评估。项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况：接受该项目的患者数量、临床疗效，经济效益和社会效益，产生的不良后果及处理措施，存在的问题及改进意见。

3.对不能按期完成的新项目，项目申报人须向医务科详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。

4.新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

第四十九页，共一百三十五页。三、新技术、新业务中止医疗机构在医疗新技术、新业务临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术临床应用。医疗技术被卫生部废除或者禁止使用的；医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的；发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的；医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的；医疗技术存在伦理缺陷的； 医疗技术临床应用效果不确切的；省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第五十页，共一百三十五页。四、新技术、新业务重启：若达到再次实施条件，需按规定进行评估，符合规定的，方可重新开展。医疗技术临床应用需重新进行能力评价的项目：与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；该项医疗技术非关键环节发生改变的；准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内没有在临床应用的；拟重新开展中止临床应用1年以上医疗技术的。

第五十一页，共一百三十五页。医疗技术准入管理规定为了加强对医疗技术临床应用的管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，按照《医疗机构管理条例》、《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》[国办发〔2000〕16号]的要求及有关规定，结合医院实际，制定本规定。一、组织领导成立医疗技术管理领导审查小组：第五十二页，共一百三十五页。二、技术管理（一）本制度所指的医疗技术，分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括专项技术和常规技术。新技术是指在院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目：1、临床上全新的诊疗技术方法或手段2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目（包括新的诊疗设备的使用）；3、.常规诊疗技术的新应用（包括药物）；4、新的疾病或病型的发现与诊治；第五十三页，共一百三十五页。5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；6、组织、器官移植技术项目；7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。8、超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务。9、常规诊疗技术核心内容的改进和完善10新医疗技术业务的引进（包括新的诊疗设备的使用）第五十四页，共一百三十五页。（二）专项技术是指经卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床应用的现有技术项目。专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由市卫生局公布（未公布之前，为医院现有的技术），可以按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，开展相应常规技术的临床应用。医务人员不得将获准临床应用的新技术和专项技术在其他机构进行临床应用，但紧急救援、急诊抢救的情形除外。医务人员使用未经许可诊疗技术，或执业医师未经批准到自己任职的医院以外行医的，一旦发生医疗纠纷，将被直接鉴定为医疗事故。（三）常规技术是指专项技术以外的其他现有技术项目。第五十五页，共一百三十五页。（四）医院应当根据医疗技术临床应用的实际情况，适时调整医疗技术项目。1、将新技术项目转为专项技术或者常规技术项目；2、将专项技术项目转为常规技术项目；3、取消在安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适应的技术项目。4、医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。5、新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，医院应当立即暂停临床应（试）用并上报市卫生局：1）发生重大医疗意外事件的；2）可能引起严重不良后果的；3）技术支撑条件发生变化或者消失的。第五十六页，共一百三十五页。（五）从业人员医疗技术应用管理下列人员可在本院从事相关的医疗技术活动：1、经医师执业技术考核合格，取得《助理医师执业证书》，可在上级医师的指导下从事相关专业的医疗技术活动。2、经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》的医务人员，从事相关专业的医疗技术活动。3、经护士执业技术考核合格，取得《执业护士证书》的医务人员，从事相关专业的医疗技术活动。4、从事药学、放射、检验等其它专业的医务人员按相关规定执行。第五十七页，共一百三十五页。三、申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用（一）申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的，并提交下列申请材料上报市卫生局。：1、项目申请书；2、可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容；3、医疗机构执业许可证副本及其复印件。申请开展新技术临床试用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。第五十八页，共一百三十五页。（二）在医院开展新技术，应该对开展的新技术进行下列内容的书面评估：1、技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况；2、技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性；3、医疗机构的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件；第五十九页，共一百三十五页。4、该项技术临床推广的实用性。5、医院应当加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。新技术自临床试用起3年内，医院在每年2月底前，将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报市卫生局。第六十页，共一百三十五页。（三）报告审批程序如下：1.科室讨论、科主任签字；2.医务科初审（一般新医疗技术业务）；3.医院医疗质量、安全管理委员会审核；4.院领导审批（重大新医疗技术业务项目）；5.报卫生行政主管部门批准（新的诊疗科目和其它要求报批的新医疗技术业务项目）。（四）特别规定：1.属紧急救治病人的一般新医疗技术业务（如请外院专家手术），可直接报告医务处备案后施行；2.新医疗技术业务的报批被视为新医疗技术业务评奖的必要条件；3.对违反本制度者，以“非法执业”论处，暂停相关责任人的执业活动。第六十一页，共一百三十五页。医疗技术损害处置预案为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。第六十二页，共一百三十五页。四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任现场高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持）。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。第六十三页，共一百三十五页。八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。十、相机做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。第六十四页，共一百三十五页。高风险诊疗技术目录1、自定项目：支气管镜检查及治疗心包穿刺肺穿刺术肾脏穿刺术肝脏穿刺术PICC2、二、三类技术：心血管介入诊疗技术医用高压氧治疗技术血液透析技术脑血管介入诊疗技术准分子激光屈光性角膜手术技术骨性面部轮廓整形技术人工关节置换技术妇科内镜诊疗技术肿瘤消融治疗技术放射性粒子植入治疗技术第六十五页，共一百三十五页。医院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学位学历职称专业时间申请高风险诊疗技术项目：1.4.2.5

申请人签名：年月日以上高风险诊疗技术项目已完成例数1.□例2.□例3.□例4.□例5.□例6.□例7.□例8.□例9.□例10.□例11.□例12.□例其它需要说明：相关技术培训或进修（获准的上岗证明）科室质量管理小组考核意见：科主任签名（科室盖章）：年月日医务科审核意见：年月日医院手术管理委员会意见：主任委员签名：年月日备注：第六十六页，共一百三十五页。

关于印发高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度的通知

为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。第六十七页，共一百三十五页。一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《中医医院手术医师资格准入分级授权管理制度》及《中医医院麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。第六十八页，共一百三十五页。三、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准人，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。第六十九页，共一百三十五页。五、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《医医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报手术管理委员会；（四）手术管理委员会根据《医医院手术分级管理制度》、《中医医院手术医师资格准入分级授权管理制度》、《中医医院手术医师定期能力评价与再授权制度》、《医医院麻醉医师资格分级授权管理制度》、《临医医院麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。第七十页，共一百三十五页。六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于：有正当理由的紧急情况下。第七十一页，共一百三十五页。对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，第七十二页，共一百三十五页。四、其他科室质量管理（85分）

（一）手术治疗管理（20分）制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%（2分）查阅相关资料，并抽查2名医师

无分级授权制度；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师；手术医师的手术权限与其资格能力不相符，；手术医师不知晓其授权。

第七十三页，共一百三十五页。手术医师资格准入、手术分级管理的授权制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强医院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合医院实际，制定相关制度。第七十四页，共一百三十五页。手术分级授权管理规定一、本规定适用于各级手术医师，包括实施介入诊疗的医师。二、科室成立手术授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室医师的手术权限管理，管理小组由科主任及（或）部分副主任医师以上职称人员组成，科主任任组长，为本科室手术权限管理的第一责任人。第七十五页，共一百三十五页。三、管理小组定期对本科室的手术医师进行手术权限评估工作，结合每位手术医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限。实施心血管介入诊疗的医师的管理同时要严格执行《心血管介入诊疗技术管理规范》及《关于首批获准开展心血管疾病介入诊疗医疗机构及医疗技术人员名单的通知》的相关规定。四、管理小组讨论确定医师的手术权限后，填写《手术权限申请表》，经科主任签名确认后报送医务部，医务部将申报情况上报医疗质量管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的手术权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务部备案。第七十六页，共一百三十五页。五、手术医师权限的动态管理。1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的手术权限。2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，医院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。第七十七页，共一百三十五页。六、手术医师手术权限的再授权机制。1、被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。2、考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行手术权限评估。3、根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应手术权限，需填写《手术权限再授权申请表》，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务部。4、医务部对再授权申请进行审核，并提请医疗管理委员会讨论同意后方可对该医师的手术权限进行再授权。第七十八页，共一百三十五页。卫生部手术分级目录（2011年版（征求意见稿）第一部分外科一、普通外科序号手术名称级别1腹腔镜下甲状腺瘤切除术四级2腹腔镜下甲状腺部分切除术四级3甲状腺癌根治术四级4甲状腺全部切除术四级5胸骨下甲状腺切除术四级6胸骨下甲状腺全部切除术四级7甲状旁腺全部切除术四级8甲状旁腺部分切除术四级第七十九页，共一百三十五页。手术分级管理档案姓名性别年龄出生年月学历所在科室职称职务毕业学校参加工作时间所能完成手术种类：作为助手作为手术者科主任意见年月日手术委员会意见年月日第八十页，共一百三十五页。中医院医师手术权限申报、动态管理办法第一章总则第一条为规范外科医师手术权限的准入与管理工作，严格落实手术分级管理制度和贯彻实施医疗技术临床应用的相关规定，提高手术质量，保障手术安全，医院医疗质量管理委员会经研究讨论，制定本办法。第二条手术权限认定的对象为医院已经取得执业医师资格的外科医师。未取得执业医师资格的医师，按见习医师管理，必须在上级医师的指导与监督下开展各项诊疗活动。第三条手术权限的认定工作，遵循“各级医师担任手术的范围”的原则第八十一页，共一百三十五页。第二章申报程序第四条对于申报权限的手术项目，外科医师必须能够独立开展，在上级医师的指导下完成5例以上该项手术，效果良好的，视为能够独立开展。第五条外科医师手术权限申报核准的具体程序为：（一）各级医师需遵从各自可担任的手术范围，认真填写《医院医师手术权限申请审批表》，并附《医院医师手术权限申报病历材料表》。（二）《医院医师手术权限申请审批表》经科室集体讨论、初步审查，上级医生、科室主任签署意见，报送医务科。第八十二页，共一百三十五页。（三）医务科核定情况后，将各科室上报的《医院医师手术权限申请审批表》提交医院手术授权管理小组讨论，医院医疗质量管理委员会审定通过后由医务科对各医师的手术权限进行授权，发给《医院医师手术权限申请审批表副表》；未经授权，该医师将不得独自开展各项手术。（四）医务科将审定后的手术医师资质汇总表下发各手术科室并及时送交麻醉科。第八十三页，共一百三十五页。第三章动态管理第六条医务科对外科医师的手术权限实行动态管理，外科医师必须在各自被授予的手术权限范围内开展手术工作。科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。第八十四页，共一百三十五页。第七条因技术问题出现与该项手术项目相关的医疗差错，经医务科调查，报手术授权管理小组讨论，由医院医疗质量管理委员会审定后暂停相关医师手术权限，暂停期限视医疗差错情况而定。对于被暂停的手术权限，医师可自暂停期限到期之日起，在上级医师的指导下完成8例该项手术，效果良好的，可再次填写《医院医师手术权限申请审批表》交医务科，重新申请该项手术权限。若再次发生同类手术技术事故，对相应责任人进行手术资质降级处理。第八条外科医师手术权限申请审批的程序性工作由医务科具体负责，手术权限的申请审批材料纳入医师考核档案进行管理。第八十五页，共一百三十五页。第九条医院每三年调整一次手术分级标准，手术授权管理小组每半年对手术医师执业能力进行评价，医院医疗质量管理委员会对医师手术资质认定和再授权，由医务科将调整后的资质表下发各手术科室并及时送交麻醉科。第十条报告制度（一）手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。（二）手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（三）非计划再次手术，手术科室应按照非计划再次手术报告制度做好登记并填写《非计划再次手术上报表》，术前上报医务科，如不及时上报造成的后果由手术医师负责。第八十六页，共一百三十五页。第十一条特殊情况的处理（一）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。（二）由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。第十二条心内科、消化内科、呼吸内科等相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本程序进行审批。第八十七页，共一百三十五页。各级医师手术权限

（一）低年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以内）：在上级医师的临场指导下可开展一级手术。（二）高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以上）：在开展三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分四级手术第八十八页，共一百三十五页。各级医师手术权限（五）低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展四级手术。（六）高年资副主任医师及主任医师：可开展四级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术（七）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。（八）进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。（九）邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。手术资格准入：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。第八十九页，共一百三十五页。四、其他科室质量管理（85分）实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）制定患者病情评估和术前讨论制度。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度；手术病历无相关记录。无手术治疗计划或方案；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全。第九十页，共一百三十五页。四、其他科室质量管理（85分）落实患者知情同意管理的相关制度与程序。查阅相关资料。

无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善。第九十一页，共一百三十五页。患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据有关文件精神要求，结合医院实际情况，制定患者评估管理制度第九十二页，共一百三十五页。患者病情评估管理制度1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。第九十三页，共一百三十五页。患者病情评估管理制度6、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。7、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。8、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。9、对于急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。10、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。第九十四页，共一百三十五页。医院术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。3、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。第九十五页，共一百三十五页。医院术前讨论制度5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。6、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。7、科主任最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。8、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。9、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。第九十六页，共一百三十五页。知情同意管理制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。第九十七页，共一百三十五页。知情同意管理制度(1)常规告知即医院常规问题的告知。自患者人院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。(2)特殊告知即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。a、手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。b、麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。第九十八页，共一百三十五页。知情同意管理制度c、输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。d、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。e、有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)知情同意书，由主管医师或值班医师交待知情同意内容。f、在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。第九十九页，共一百三十五页。知情同意管理制度g、对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。h、使用贵重药物和一次性耗材前必须由主管医师向患者交待，由患者选择后双方签字。i、试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。j、在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。第一百页，共一百三十五页。四、其他科室质量管理（85分）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。

无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。查阅相关资料。

无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。

第一百零一页，共一百三十五页。重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格，但手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

第一百零二页，共一百三十五页。重大手术报告审批制度重大手术管理要求

⒈在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。⒉科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

第一百零三页，共一百三十五页。重大手术报告审批制度⒊超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报县卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

第一百零四页，共一百三十五页。重大手术报告审批制度⒋对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。第一百零五页，共一百三十五页。急诊手术管理措施（一）目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。（二）适用范围：全院各科室。（三）各部门人员职责：1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3、手术室：及时安排急诊手术。（四）急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。（五）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。第一百零六页，共一百三十五页。急诊手术管理措施—手术权限预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。如在急诊手术中如发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师。

第一百零七页，共一百三十五页。手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范（5分）查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

无相关制度；预防性抗菌药物使用不规范。

第一百零八页，共一百三十五页。手术预防性抗菌药物应用管理制度根据《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》及各级相关要求，结合医院工作实际，制订手术预防用抗菌药物管理制度。手术预防用药的基本原则根据手术野是否有污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物：第一百零九页，共一百三十五页。1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术等；（3）异物植入手术，如人工椎间盘植入术、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。第一百一十页，共一百三十五页。手术预防性抗菌药物应用管理制度2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4、严重污染-感染：手术前已形成感染者，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。第一百一十一页，共一百三十五页。四、其他科室质量管理（85分）手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分）术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

未按时完成；未按要求签署。

第一百一十二页，共一百三十五页。手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。

无规定与流程；肿瘤手术离体组织未做病理学检查。第一百一十三页，共一百三十五页。手术室病理标本管理制度一、手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。二、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。三、病理科应按病理报告时限及时诊断回报第一百一十四页，共一百三十五页。（二）麻醉治疗管理（15分）制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（4分）制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。查阅相关资料。

无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。

第一百一十五页，共一百三十五页。医院麻醉医师资格分级授权管理制度各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级1～2级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开2-3级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术