急性盆腔炎病历书写模板

主诉：下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天。现病史：患者10余天前无明显诱因出现下腹部坠胀痛，呈阵发性，无放射痛，近3天加重并伴带下量多及阴道烧灼感，带下呈脓性，有胆臭味，伴外阴瘙痒，无恶心、呕吐，无阴道不规那么流血，无恶寒、发热，今门诊以“盆腔炎性疾病”收入院，入院症见：下腹部阵发性坠胀痛，无放射痛，阴道烧灼感，带下量多，脓性，有腥臭味，外阴瘙痒，周身乏力，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，无阴道不规那么流血，纳眠可，大便调，发病以来，患者无明显体重减轻。既往史：否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。个人史、月经及婚育史、家族史：生于山东省烟台市，无特殊不良嗜好。平素月经周期延长6-7/40-50天，量较少，色深红，有血块，无痛经。末次月经2012-11-15,经量色质同前。平素白带正常，无异味，己婚，G4P1A3L1.2008年足月剖宫产一女孩，现体健，2004年、2005年、2010年因计划外妊娠行人工流产3次，丈夫、父母皆体健。否认有家族遗传病史及肿瘤病史。中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正常，舌头大小适中，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。上述记录属实，患方签字：体格检查T36.7°CP70次/分R17次/分BP110/70mmHg患者青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，面色红润，语音清晰，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，毛发分布均匀。五官端正。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。耳鼻未见异常，II唇色淡红，牙龈、颊粘膜无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未扪及包块。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹正中见一约12cm横行手术疤痕，无胃肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音（・），肠鸣音5次/分。肛门无异常，脊柱生理性弯曲，四肢活动自如。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射均正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征均阴性。专科情况：外阴发育正常，阴道通畅，阴道壁充血，内见中量黄色分泌物，宫颈1°糜烂，无触痛及举摆痛，后穹窿不饱满，子宫后位，常大，饱满，质韧，光滑，活动可，压痛明显，双侧附件区增厚、压痛明显。辅助检查暂缺。初步诊断：中医诊断：急性盆腔炎湿热瘀结西医诊断：1.盆腔炎性疾病瘢痕子宫2012-11-22,11：00首次病程记录青年女性，下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天。下腹部阵发性坠胀痛，无放射痛，阴道烧灼感，带下量多，脓性，有腥臭味，伴外阴瘙痒，觉周身乏力，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹泻，无阴道不规那么流血。体格检查:T36.7°CP70次/分R17次/分BP110/70mmHg,一般情况好，心肺（-）,腹平软，下腹正中见一约12cm横行手术疤痕，下腹部压痛明显，无反跳痛，未扪及包块。专科情况：外阴发育正常，阴道通畅，阴道壁充血，内见中量黄色分泌物，宫颈I°糜烂，无触痛及举摆痛，后穹窿不饱满，子宫后位，常大，饱满，质韧，光滑，活动可，压痛明显，双侧附件区增厚、压痛明显。面色红润，语音清晰，气息正常，舌头大小适中，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。初步诊断：中医诊断：急性盆腔炎湿热瘀结西医诊断：1.盆腔炎性疾病2.瘢痕子宫诊断依据：中医辨病辨证依据：患者经后，胞脉空虚，摄生不洁，湿热内犯，伤及任带，故有阴道烧灼感及带下量多，色黄，有腥臭味，伴外阴瘙痒，患者数堕胎伤肾，肾气缺乏，血行瘀滞，瘀阻胞脉，不通那么痛，故见下腹部疼痛，肾气缺乏加之湿热困遏脾土，四肢肌肉不荣，故有周身乏力，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑为湿热瘀结之征象。西医诊断依据：（1）下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天。（2）专科情况：外阴发育正常，阴道通畅，阴道壁充血，内见中量黄色分泌物，宫颈I°糜烂，无触痛及举摆痛，后穹窿不饱满，子宫后位，常大，饱满，质韧，光滑，活动可，压痛明显，双侧附件区增厚、压痛明显。鉴别诊断：中医鉴别诊断：（1）白浊病：尿窍流出混浊如脓之物的一种疾患，色白者谓之白浊。而带下秽物出自阴道，故可排除。（2）肠痈：身热、腹痛、白细胞增高，疼痛局限于右下腹，麦氏点压痛、反跳痛。（3）急性盆腔炎之热毒炽盛证：除下腹疼痛外伴有高热，恶寒或寒战，咽干口苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄厚，脉滑数。与患者病症不符，故可鉴别。西医鉴别诊断：（1）滴虫性阴道炎：阴道毛滴虫引起的阴道炎，主要病症是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛，而无腹痛，分泌物典型特点为稀薄性、黄绿色，泡沫、有臭味，阴道分泌物找到滴虫方可确诊。（2）异位妊娠：表现为停经后阴道流血，多伴有突发性一侧下腹痛，尿HCG（+）,B超提示附件区包块。诊疗计划：妇科护理常规，二级护理。完善入院相关检查：血常规、血沉、肝功、尿常规、心电图、阴道分泌物查支原体、衣原体（DNA）、血HSV,阴道分泌物细菌培养及药敏、TCT等。中医调护：避风寒，慎起居，畅情志，调饮食，适劳逸。抗感染：阿奇霉素0.5g入5%葡萄糖注射液500ml静滴qd°阴道放药：妇炎灵胶囊0.8gqn以改善阴道烧灼感及带下量多病症。证属湿热瘀结，治当清热利湿、化瘀止痛，予仙方活命饮加减，方药如下:金银花20g当归12g赤芍12g炙黄苗30g党参15g三棱6g莪术6g乳香9g没药9g炒白芍15g醋香附12g丹参15g山药15g怀牛膝15g炒白术15g补骨脂12g杜仲12g熟地黄18g廿草6g以上各药物加水500ml浸泡40分钟后，用武火煮沸后文火煎煮40分钟，取汁200ml,再次加水煎煮40分钟，取汁200ml，将2次药汁混合后分2次温服，早晚各一次。7剂(23/11-29/11)<,中药灌肠配合盆腔理疗以化瘀止痛改善患者临床病症，待阴道分泌物细菌培养结果回复进一步指导治疗。中药灌肠方具体方药如下：三棱20g莪术20g延胡索20g红花20g桃仁20g连翘20g金银花20g皂角刺15g五灵脂20g以上各药物加水500ml浸泡40分钟后，用武火煮沸后改文火煎煮至200ml，每口1剂，保存灌肠，日一次。7剂(23/11-29/11)<>8、 配合燥湿止痒中药熏洗以减轻外阴瘙痒感，中药熏洗方具体方药如下：苦参30g蛇床子30g茯苓30g黄柏15g川椒6g薄荷9g(后下)以上各药物加水1000ml浸泡40分钟后，用武火煮沸后文火煎煮30分钟，取汁800ml,每日1剂,外阴熏洗，日一次。7剂(23/11-29/11)主任医师看过患者，同意以上诊断及治疗。2012-11-23,10:00主任医师查房记录患者现下腹部坠胀痛同前，仍带下量多，色黄，质稠，有异味，阴道烧灼感及外阴瘙痒感同前，无阴道不规那么流血，无恶心、呕吐，无恶寒发热，无腰痛，纳眠可，二便调。查体：T36.7°C,BP110/70mmHg,—般情况好，心肺(-)，腹平软，下腹正中见一约12cm横行手术疤痕，下腹部压痛明显，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查结果回复：血常规:WBC4.22X109/LN52.2%L40.5%HB125g/LPLT182X109/LESR8mm/h;尿常规：正常；子宫、双附件B超：子宫、双侧附件区未见异常；心电图示正常，余结果暂未回复。主任医师查过病人，分析病情：根据患者病史、病症、体征及辅助检查结果，同意目前诊断：中医诊断：急性盆腔炎(湿热瘀结)西医诊断：1.盆腔炎性疾病2.瘢痕子宫。本病当与异位妊娠相鉴别，后者表现为停经后阴道流血，多伴有突发性一侧下腹痛，尿hCG(+),B超提示附件区包块，可资鉴别。患者下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天，属祖国医学“急性盆腔炎”范畴，患者经后，胞脉空虚，摄生不洁，湿热内犯，伤及任带，故有阴道烧灼感及带下星多，色黄，有腥臭味，伴外阴瘙痒，患者数堕胎伤肾，肾气缺乏，血行瘀滞，瘀阻胞脉，不通那么痛，故见下腹部疼痛，肾气缺乏加之湿热困遏脾土，四肢肌肉不荣，故有周身乏力，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑为湿热瘀结之征象。中药治当清热利湿、化瘀止痛，可予仙方活命饮加减，方中金银花性味甘寒，善清热解毒疗疮，为君药。然单用清热解毒之品，那么湿邪不去，血瘀难消，又以当归、赤芍、乳香、没药、醋香附行气活血通络止痛，共为臣药。患者数堕胎伤肾，肾气缺乏，故加用补骨脂、杜仲、熟地、山药、怀牛膝补肾强腰膝，考虑湿热困遏脾土，故加用炙黄茂、党参、炒白术补气健脾除湿，方中三棱、莪术、丹参养血活血，逐瘀通络，以上共为佐药，甘草清热解毒，并调和诸药，诸药合用，祛湿热而不伤正，化瘀而不伤血，共奏清热利湿、化瘀止痛之功。治疗上继予耳穴压豆减轻患者盆腔痛，中药灌肠配合盆腔理疗以化瘀通络止痛改善患者临床病症，配合燥湿止痒中药熏洗以减轻外阴瘙痒感，待阴道分泌物细菌培养结果I叫复进一步指导治疗。继续观察患者病情变化。2012-11-24,10:00主治医师查房记录患者现下腹部坠胀痛较前减轻，带下后较前减少，色白，质稠，无异味，阴道烧灼感及外阴瘙痒感同前，无阴道不规那么流血，无恶心、呕吐，无恶寒发热，