癌病中医内科学

癌病一、定义癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。临床表现主要为肿块逐渐增大，表面高低不平，质地坚硬，时有疼痛，发热，并常伴见纳差，乏力，日渐消瘦等全身症状。二、病名源流殷墟甲骨文已有“瘤”的记载。《说文解字》“瘤，肿也，从病，留声。”《圣济总录》“瘤之为义，留滞不去也。”“癌”安首见于《卫济宝书》（宋·东轩居士），为痈疽五发之一。中医的积聚之病也与癌或瘤有关。三、范围本节着重介绍脑瘤、肺癌、大肠癌、肾癌和膀胱癌。四、病因病机六淫邪毒。七情怫郁。饮食失调。宿有旧疾。久病伤正，年老体衰。肿块增大较快日渐消瘦有形邪气积聚邪气增积正气耗伤毒淤毒邪毒环境污染金匮阴阳毒热毒发病：起病潜隐。基本病机：正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结，日久积滞而成有形之肿块。病位：不同的癌瘤有其具体不同的病位。如脑瘤病位有脑，肺癌病位在肺，大肠癌病位在肠，肾癌及膀胱癌病位在肾与膀胱。但由于肝与气滞相关，脾与痰浊有关，脾又为后天之本、气血生化之源，而肾为先天之本、寓元阴元阳，机体生、长、衰老均与之密切相关，因此癌病的病位又与肝、脾、肾密切相关。病性：本虚标实之证。本虚与气血亏虚、阴阳两虚有关。标实多为气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等有关。一般初期邪盛而正虚不显，以标实为主要表现。中晚期则因癌瘤耗伤机体气血津液，表现出本虚之证。但不同的癌病病机各有特点：脑瘤病有髓海，因此本虚为肝肾亏虚，而标实则以痰湿、瘀血、风毒为主；肺主气，属燥金，肺癌本虚以气虚与阴虚为主，而标实可见瘀血与痰浊及肺气郁痹；大肠、肾、膀胱等脏腑病位在下焦，本虚则见脾肾双亏、肝肾不足，标实以湿热、瘀毒多见。五、辨证论治【辨证要点】1.分清各种癌病的脏腑定位。2.辨明标实的性质：痰结、湿聚、气滞、血瘀、热毒，更多的是相互兼夹。3.分清标实虚实的主次。4.辨脏腑阴阳，分清受病脏腑气血阴阳失调的不同。5.辨清病程的阶段：早、中、晚期。【治疗原则】癌病特点：正虚邪实、邪盛正衰----基本治疗原则：扶正祛邪，攻补兼施----早期正虚不显，可先攻邪；中期正伤显露，邪结愈显，则当攻补兼施；晚期正气大伤，则应扶正培本以抗邪，即以补为主。扶正之法不外益气、养血、滋阴、温阳，但需结合病变脏腑的特点进行；祛邪则应根据气滞、湿聚、痰结、血瘀、热毒之不同而用理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等。㈠脑瘤颅内肿瘤的简称。是生长于颅腔内的新生物。主要临床表现：头痛、呕吐、视力下降、运动与感觉障碍、人格障碍等。年龄：可发生于任何年龄，但以20～40岁为多。起病：缓慢或潜隐。【诊断依据】1.颅内高压表现：头痛、呕吐、视力障碍。2.局灶损害征：运动障碍（偏瘫或单瘫）与感觉障碍，共济运动失调，精神症状如人格改变、进行性痴呆，癫痫发作尤其是成人的杰克逊发作或单纯部分性发作。3.逐渐进展性病程。【病证鉴别】1.与脑血管病鉴别：发病年龄，既往病史特点（血管病变危险因素），起病特点，病程特点，辅助检查（CT、MRI）。2.与癫痫鉴别：脑瘤可有继发性癫痫发作，但常伴颅内高压症状与局灶损害征（精神症状、运动障碍与感觉障碍），既往病史与首发年龄特点，辅助检查（尤其是MRI）有重要帮助。【相关检查】CT、MRI（更多选用）的平扫与增强扫描。【分证论治】①痰瘀阻窍证症主症：颅内高压与局灶损害征。痰浊：眩晕与呕吐等。血瘀：面唇暗红或紫暗。舌、脉：舌质紫暗或瘀点瘀斑，脉涩。理痰瘀互结，蔽阻清窍。法熄风化痰，祛瘀通窍。方通窍活血汤加减。药方以活血化瘀为主，用时需加化痰药如二陈汤、温胆汤、导痰汤或涤痰汤之类。②风毒上扰证症主症：颅内高压与局灶损害征。肝风内动：头晕目，眩肢体麻木，或抽搐、震颤，或偏瘫，或角弓反张、项强等。热毒内盛：面红目赤，咽干，大便干燥，或神昏谵语。舌、脉：舌质红或红绛，苔黄，脉弦。理阳亢化风，热毒内炽，上扰清窍。法平肝潜阳，清热解毒。方天麻钩藤饮合黄连解毒汤加减。药③阴虚风动证症主症：头痛头晕，局灶损害征（偏瘫与失语）。虚风内动：头晕，肢体麻木，颈项强直，手足蠕动或震颤。阴虚：虚烦不宁，神疲乏力，口干，小便短赤，大便干。舌、脉：舌质红，苔薄或无苔，脉弦细或细数。理肝肾阴亏，虚风内动。法滋阴潜阳熄风。方大定风珠加减。药㈡肺癌原发性支气管肺癌。常见的恶性肿瘤之一。年龄：多在40岁以上。性别：以往男性多于女性，但近年逐渐缩小。不良生活史：主要与吸烟关系较大。主要临床表现：早期为不被人注意的咳嗽。干咳无痰或为刺激性咳嗽，可有痰中带血。中西医学共同的疾病名称。西医分类：组织学分类有鳞形细胞癌（包括梭形细胞癌）、腺癌（管状腺、乳头状腺癌、细支气管癌、肺泡细胞癌）、腺鳞癌、未分化癌（小细胞癌<燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型>、大细胞癌<巨细胞癌、透明细胞癌>）、类癌（肺内分泌肿瘤）、支气管腺癌（腺样囊性癌、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌）等。按发生部位分类有中央型、周围型与弥漫型。中央型（段以上支气管，位于肺门附近）约占3/4（鳞癌与未分化小细胞癌多见）；周围型（段支气管及其以下分支）约占30%（腺癌多见）。【诊断依据】1.近期发生的呛咳，顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴有消瘦、疲乏等。2.多发生于年龄在40岁以上，有长期吸烟史的男性（吸烟时间愈长，量愈大，开始吸烟的年龄愈小，肺癌的发病率与死亡率愈高。每日吸烟30支，相当于每日作1次胸透）。【警惕诊断】年龄40岁以上的吸烟男性，有下列症状时警惕肺癌的可能：1.刺激性咳嗽2～3周，治疗无效或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。2.持续痰中带血而无其他原因可解释者。3.单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变者。4.反复同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。5.原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不佳者。6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）：关节疼痛是肥大性骨关节病，以长骨末端疼痛、骨膜增生、新骨形成，关节肿胀疼痛为特点，但不出现关节畸形或强直。常与杵状指（趾）伴发，多见于鳞癌。杵状指（趾）发展快，有疼痛及甲床周围环绕红晕。7.X线上局限性肺气肿，段、叶肺不张，孤立性圆形病灶和单侧性肺阴影增深、增大者。8.肺结核与肺癌混见的临床警惕。【病证鉴别】1肺癌与肺痨：症状（咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦）可相同。鉴别主要借助辅助检查如影象、痰结核菌、脱落细胞、纤维支气管镜检查等。2肺癌与肺痈：都有发热咳嗽与咯痰的症状表现。起病特点，典型临床表现不同，上述辅助检查是鉴别手段。3肺癌与肺胀：起病与病史特点不同，影像与病理学检查可以鉴别。【相关检查】上述检查项目。【分证论治】①瘀阻肺络证症肺气不宣与瘀阻之征：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗。舌、脉：舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。理气滞血瘀，痹阻于肺。法行气活血，散瘀消结。方血府逐瘀汤加减。药②痰湿蕴肺证症肺气上逆与痰湿征：咳嗽咯痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力。舌、脉：舌质淡，苔白腻，脉滑。理脾湿生痰，痰湿蕴肺。法健脾燥湿，行气祛痰。方二陈汤合栝蒌薤白半夏汤加减。药痰气壅实者可加用葶苈大枣泻肺汤或三子养亲汤。痰郁化热则加海蛤壳、鱼腥草、金荞麦根、黄芩、栀子。痰阻血瘀者加用活血化瘀药。脾虚不运者合用四君子汤。③阴虚毒热证症肺阴亏虚与肺气上逆、毒热征：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦少寐，低热盗汗，或热势壮盛，入稽不退，口渴，大便干结。舌、脉：舌质红，舌苔黄，脉细数或数大。理肺阴亏虚，热毒炽盛。法养阴清热，解毒散结。方沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。药针对出血或低热表现加用凉血止血或养阴清虚热药。④气阴两虚证症肺气不足，肺阴亏虚与肺气上逆征：咳嗽痰少，或痰稀，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色晄白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮。舌、脉：舌质红或淡，脉细弱。理气虚阴伤，肺痿失用。法益气养阴。方生脉散合百合固金汤加减。药早期诊断是提高治疗效果的有效途径。目前总的治愈率为10%左右，原因在于肺癌的生物学特性十分复杂，恶性程度高，80%的肺癌在确诊时已属晚期。目前认为最佳治疗应是手术、放疗、化疗、免疫及中药等多学科综合治疗。手术切除迄今被视为主要的和疗效较好的一种。手术后5年生存率平均只有30%左右，很多患者死于远处转移，合并使用化疗或能减少转移的机会，肺癌手术前后中医中药的扶正祛邪治疗更是重要的一环。要掌握手术指征（Ⅱ期以前且无绝对禁忌症）与手术禁忌症（小细胞癌与已转移者）。㈢大肠癌

包括结肠癌与直肠癌。是常见的消化道恶性肿瘤。主要临床表现：排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块，消瘦等。中医有关病名有：肠积、积聚、肠覃、肠风、脏毒、下痢、锁肛痔。【诊断依据】凡30岁以上的病员有下列症状时需高度重视：1.近期出现持续性腹部不适，隐痛，胀气，经一般治疗症状不缓解。2.无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻或便秘等。3.粪便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、肠道慢性炎症等病史。4.结肠部位出现肿块。5.原因不明的贫血或体重减轻。【病证鉴别】1.大肠癌与痢疾：相同的症状如腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等。不同的起病特点、病程、症状特点，辅助检查（血象、大便细菌培养、大便隐血试验、直肠指诊、结肠内窥镜检等）是鉴别的主要手段。2.大肠癌与痔疾：相同症状如大便带血、肛门坠胀或异物感。症状具体特点不同：痔疾不伴有全身症状，大便下血为便时或便后出血，多因劳累、过食辛辣等诱发加重。直肠指诊与直肠镜检有助鉴别。【相关检查】直肠指诊、结肠镜检、X线影像、癌症标志物。【分证论治】①湿热郁毒证症腹部阵痛，便中带血或黏液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，或有发热，恶心，胸闷，口干，小便黄等症。舌、脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。理肠腑湿热，灼血为瘀，热盛酿毒。法清热利湿，化瘀解毒。方槐角丸加减。药②瘀毒内阻证症腹部拒按，或腹内结块，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，或有肌肤甲错。舌、脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。理瘀血内结，瘀滞化热，热毒内生。法活血化瘀，清热解毒。方膈下逐瘀汤加减。药③脾肾双亏证症腹痛喜温喜按，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或见大便带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷。舌、脉：舌苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱。理脾肾气虚，气损及阳。法温阳益精。方大补元煎加减。药④肝肾阴虚证症腹痛隐隐，或腹内结块，便秘，大便带血，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，口咽干燥，盗汗，遗精，月经不调，形瘦纳差。舌、脉：舌红少苔，脉弦细数。理肝肾阴伤，阴虚火旺。法滋肾养肝。方知柏地黄丸加减。药㈣肾癌、膀胱癌

肾癌与膀胱癌均为泌尿系统常见的肿瘤。男性多于女性。肾癌多发40～60岁年龄，以血尿、腰痛、肿块、消瘦乏力等为主要临床表现。膀胱癌多发50～70岁年龄，以血尿、尿频急痛、排尿困难、发热消瘦、恶病质等为主要临床表现。【诊断依据】肾癌早期常无症状，晚期部分病员可有典型的“血尿、腰部疼痛、上腹或腰部肿志”等三联症。膀胱癌典型临床表现为血尿、尿急、尿频、尿痛，或持续性尿意感。【病证鉴别】1.肾癌与多囊肾：多囊肾常有腰、腹部疼痛，血尿或蛋白尿，出现肾功能障碍和高血压的病人较多，往往合并其它多囊脏器。B超、CT、MRI等有助于鉴别诊断。2.肾癌、膀胱癌与泌尿系结石：症状多类似，诊断需借助辅助检查。3.肾癌、膀胱癌与肾及膀胱结核：辅助检查包括尿沉渣查抗酸杆菌，抗痨治疗对结核有效。【相关检查】尿液常规检查与脱落细胞病理检查、B超与影像检查、膀胱镜检查等。【分证论治】①湿热蕴毒证症腰痛，腰腹坠胀不适，尿血，尿急，尿频，尿痛，发热，消瘦，纳差。舌、脉：舌红，苔黄腻，脉濡数。理湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。法清热利湿，解毒通淋。方八正散或龙胆泻肝汤加减。药②瘀血内阻证症面色晦暗，腰