甲状腺结节的临诊应对

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报告无法辨识良恶性时，应选择分子或基因诊断进一步明确，根据不同的结果选择适合的治疗方案。

A病例介绍

本文列举1例典型的甲状腺结节最终被诊断为甲状腺乳头状癌并举行手术治疗的过程，力求使临床医生进一步重视及模范诊治甲状腺结节。

患者女性，37岁，汉族，因“健康体检察觉甲状腺结节2个月”于内分泌代谢科门诊就诊。2个月前，患者健康查体时察觉甲状腺结节（概括处境不详），患者无怕热、心慌、手抖、体重下降，无怕冷、嗜睡、冷漠，无声嘶、吞咽困难等不适，无甲状腺病史及阳性家族史。

门诊查甲状腺功能（甲功）显示：促甲状腺激素（TSH）2.020mU/L（参考值0.27-4.2mU/L，下同），游离甲状腺素（FT4）13.99pmol/L（12.0-22.0），甲状腺球蛋白（Tg）19.67μg/L（1.4-78），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20.27IU/ml（70岁；男性；生长急速的结节：质地坚硬、外形不规矩及活动度差的结节；颈部淋巴结病理性增大；持续性吞咽困难、发声困难及呼吸困难者（应摈弃声带及其他病变）。

其次，根据病史及查体，筛选出应举行甲状腺超声检查的患者：全体甲状腺疾病患者，更加是甲状腺恶性肿瘤的高危人群；可触及的甲状腺结节及多发性结节性甲状腺肿的患者；颈部淋巴结病变提示恶性病变可能的人群；其他检查手段如计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或正电子放射计算机断层扫描（PET）等察觉的甲状腺偶发结节及打定行FNAB或UGFNAB之前应举行甲状腺超声检查。高辨识率超声是检测甲状腺疾病最敏感的手段，可以描述甲状腺结节的位置、大小、数量、形态、质地、边缘、包膜、血供、有无钙化及其与周边组织的关系等，辅助诊断疑难病例，区分甲状腺结节或迷漫性甲状腺肿，筛选出应做甲状腺FNAB的病例并辅助挑拣活检针的型号和长度，同时还可以得到甲状腺组织及结节的基线大小，便于治疗和动态随访查看。

对于甲状腺结节的评估，还要结合测验室检查结果。全体的甲状腺结节都应检测TSH。若TSH降低，那么测FT3、FT4；TSH升高那么测FT4及TPOAb。TPOAb：主要用于诊断自身免疫性甲状腺炎；TgAb：限于超声和临床察觉倾向于慢性淋巴细胞性甲状腺炎而TPOAb正常者；Tg：不推举用于甲状腺结节的诊断，亦不能鉴别甲状腺结节的良恶性，可作为监测分化型甲状腺癌术后复发的指标，前提是TgAb正常；促甲状腺素受体抗体：用于TSH降低的患者；降钙素：根基状态的血清降钙素水平可用于甲状腺结节的初步评估，结节性甲状腺肿术前应测根基降钙素水平；对于有家族史的或临床质疑MTC、MEN2者，务必测降钙素；假设降钙素水平升高，应复测，去除干扰因素的处境下，五肽胃泌素或钙刺激试验可增加诊断的切实性；假设超声考虑甲状腺内的甲状旁腺腺瘤者，应检测血钙及甲状旁腺素。

如何从超声的表现初步判断结节的良恶性呢？以下甲状腺超声的表现提示可能为良性：单纯囊性结节，由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状表现的结节。以下超声表现恶性结节可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常）；边缘不规矩、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像学奇怪（淋巴结圆形、边界不规矩或模糊、内部回声不平匀、内部钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消散或囊性变）。务必强调：这些影像学的变更只是甲状腺结节良恶性的初步估计，尤其为是否行UGFNAB供给参考，诊断务必依据病理学。

FNAB是进一步切实评估甲状腺结节的良恶性敏感性和特异性最高的方法。目前造成细胞学诊断假阴性的最主要理由为取材不当，与触诊下FNAB相比，UGFNAB可以提高取材告成率和诊断切实率。术前通过UGFNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%，特异度为92%，阳性预料率为75%，假阴性率为5%，假阳性率为5%。但仅靠细胞形态学不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤以及髓样癌，有条件时理应行基因诊断。

以下人群应行UGFNAB：

（1）直径大于10mm的结节：超声察觉的不管大小的伴有包膜外生长或颈部淋巴结奇怪的结节；

（2）儿童或青少年时期有颈部放射史的；

（3）分化型甲状腺癌、MTC或MEN2的一级亲属；

（4）既往行甲状腺癌手术者：没有干扰因素下降钙素水平升高者；

（5）直径小于10mm伴有超声察觉有恶性倾向或有2个或以上超声质疑恶性的高危因素者；

（6）随访中体积增大超过50%或最大径线增加20%以上的结节；

（7）结节的高度大于横径；囊实性结节实性片面大于50%以及结节直径>20mm。此外，囊肿内注射硬化剂治疗应先穿刺做病理学检查。

FNAB是进一步切实评估甲状腺结节的良恶性敏感性和特异性最高的方法。目前造成细胞学诊断假阴性的最主要理由为取材不当，与触诊下FNAB相比，UGFNAB可以提高取材告成率和诊断切实率。术前通过UGFNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%，特异度为92%，阳性预料率为75%，假阴性率为5%，假阳性率为5%。

但在下述处境下，UGFNAB不作为常规检查：

1）经甲状腺核素显像表明为有自主摄取功能的“热结节”；

（2）超声提示为纯囊性的结节；

（3）根据超声影像已高度质疑为恶性的结节。

为提高UGFNAB的切实性，可采取以下方法：

（1）在同一结节的多个部位至少穿刺2次取材；

（2）在超声提示可疑征象的部位取材；

（3）在囊实性结节的实性部位取材，同时举行囊液细胞学检查；

（4）质疑颈部淋巴病时，FNAB应包括甲状腺结节及颈部淋巴结。

若第一次UGFNAB未明确诊断，那么可重复举行一次。在片面甲状腺或颈部包块者，若UCFNAB细胞学不确定时可用超声引导下甲状腺粗针穿刺活检（CNB），另外以下处境也可行CNB：质疑未分化肿瘤、甲状腺淋巴瘤、病理性淋巴结及其他颈部恶性疾病。有认为病理医生指导穿刺能提高穿刺的告成率。穿刺告成的标志是标本中至少有6个以上的腺泡。

随着基因技术及分子生物学技术的应用，为片面病理结果无法辨识良恶性的甲状腺结节供给了新的佐证。常见的特异性基因变更如：p53、Ras、met、erb2、p27等，RET基因突变对MTC、BRAF及RET/PTC基因变更对PTC都有诊断意义。降钙素、癌胚抗原、嗜铬粒蛋白A是MTC诊断意义的标记物，角蛋白对于区分退行性癌和肉瘤、淋巴瘤有意义，而流式细胞术及免疫细胞学检查对颈部非霍奇金淋巴瘤的诊断供给扶助。

2卷首病例的诊断：根据以上指南和共识的相关内容，我们从患者甲状腺彩超表现、测验室检查结果等人手制定下一步处理措施。该患者测验室检查中甲功和Tg、TgAb及TPOAb结果正常，彩超结果显示结节直径为6mm×6mm×6mm.并伴有恶性倾向（内部回声不平匀，且边界欠领会可见数个点片状强回声即钙化）。因此理应行UCFNAB。

该患者行UGFNAB后，病理结果示：甲状腺右叶穿刺涂片及细胞块见不明意义的细胞非典型变更，未明确指出该结节是否为恶性，因此行免疫细胞化学及BRAF、RET/PCT基因检测。结果提示：HBME-1（+）、CK19（+）、Galectin-3片面（+）；基因检测结果：BRAF（V600E）点突变阳性，RET/PTC融合基因阴性：诊断为乳头状癌。

（三）该患者最终的治疗方式是什么？

1指南和共识中关于甲状腺结节的治疗原那么：

（1）诊断明确的恶性甲状腺结节，应行手术治疗，根据结节数量、大小、侵及的范围以及周边淋巴结等处境选择适合的手术方式。

（2）对于细胞学良性的结节，有以下处理方式：

①随访：良性甲状腺结节应每6—18个月行临床、超声及TSH检查，若临床或超声质疑有恶变时应重复UGFNAB，或者每6—l8个月常规行重复的UGFNAB；如随访中察觉结节明显生长，即结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），应行UGFNAB。

同时要更加留神是否伴有提示结节恶变的病症、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。对囊实性结节来说，根据实性片面的生长处境抉择是否举行UGFNAB。

②左旋甲状腺素抑制治疗：不推举行此方法作为良性甲状腺结节的常规治疗。在小结节性甲状腺肿的年轻患者中，若可摈弃自主功能性病变，可行左旋甲状腺素或碘补充治疗。

假设TSH正常，不推举用左旋甲状腺素来阻拦甲状腺侧叶切除后的复发。TSH片面抑制方案（TSH操纵于正常范围下限，即0.4—0.6mU/L）与TSH完全抑制方案（TSH操纵于4cm以及整容需要时可选择手术治疗。

单结节的甲状腺肿推举采用甲状腺叶切除加峡部切除，多结节性甲状腺肿（MNGs）采用甲状腺（次）全切除术。在彻底切除甲状腺结节的同时。尽量留存正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。良性甲状腺结节术后，不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发。对于FNAB活检可疑的结节推举手术，根据术中冰冻切片处境抉择下一步治疗措施。

④放射性碘治疗：适应证是高功能或有病症的甲状腺肿，既往行手术治疗或有手术风险的患者。

治疗前，非甲状腺毒症的MNGs应行UGFNAB，服用放射性碘之前制止使用含碘造影剂、碘化药物，使用前停用抗甲状腺药物至少l周，并且治疗1周后才能重复用。

孕妇及哺乳期妇女禁用，育龄期妇女在治疗前应做妊娠试验。放射性碘治疗后务必随访甲功变化，如治疗4—6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关测验室检查结果和甲状腺核素显像复查处境，考虑再次赋予放射性碘治疗或采取其他治疗方法。治疗后如发生甲减，应实时赋予左旋甲状腺素替代治疗。

⑤超声引导下的乙醇经皮注射（PEI）：该方法对良性甲状腺囊性结节及伴有一个大的液性囊肿的繁杂结节的治疗较有效，孤立的坚硬的结节和MNGs无论是否伴有高功能，都不能用PEI。

⑥影像学引导下的热烧蚀：结节有压迫病症或整容需要，而不愿行手术治疗或有手术风险者可用此方法，不作为甲状腺结节的常规治疗。

卷首病例的最终处理：患者于门诊经病理学、基因学及分子生物学诊断为甲状腺乳头状癌后，入本院甲状腺乳腺外科，在全麻下行“甲状腺右叶+峡部切除+右侧中央区淋巴结清扫+甲状旁腺自体移植”术。

术中见：甲状腺右叶中份有一大小约0.6cmx0.8cm包块，质中，边界领会，包膜完整，剖开后可见：结节包膜较厚伴钙化，结节内部呈黄白色鱼肉样变更及部份钙化。甲状腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴结。

术中冰冻病理结果示：气管前淋巴结未见切当肿瘤，甲状腺右叶查见乳头状癌。患者术后病情平稳，发音正常。术中冰冻及术后剩余组织石蜡切片诊断：甲状腺右叶及峡部乳头状癌，未侵及包膜，淋巴结4枚，未见癌。术后赋予“优甲乐50μgqd”替代治疗。

出院诊断为：甲状腺右叶微小乳头状癌（T1NOMO）。患者目前正在随访中。

诊治体会C

随着超声技术的不断进步，甲状腺结节的检出率不断升高。各地报道有所差异，一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%，借助高辨识率超声的检出率可高达20%-76%甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。2022年3月至2022年8月，中华医学会内分泌学分会在中国10城市举行的甲状腺疾病流行病学调查察觉：甲状腺单发结节患病率为11.6%、甲状腺多发结节为7%。

1甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病，而不是普遍认为的糖尿病。

随着超声技术的不断进步，甲状腺结节的检出率不断升高。各地报道有所差异，一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%，借助高辨识率超声的检出率可高达20%-76%甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。2022年3月至2022年8月，中华医学会内分泌学分会在中国10城市举行的甲状腺疾病流行病学调查察觉：甲状腺单发结节患病率为11.6%、甲状腺多发结节为7%。

2甲状腺结节多数为意外结节。

多数甲状腺结节无明显临床病症，多为偶然察觉颈部包块或健康查体时经触诊或超声检查察觉。结节的组织学特点往往和临床表现无明显关联性，若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床病症，因甲状腺结节而引起颈部压迫、声嘶及吞咽困难等病症现已少见。

3对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键。

甲状腺结节中有5%-15%为恶性，良性和恶性甲状腺结节的临床处理及预后等不同，对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异，因此良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的核心问题。细致的病史采集及查体、高辨识率超声、相关测验室检查均对结节的良恶性的判断有提示作用，而UGFNAB细胞学、分子标记物或基因学检查对于最终的诊断起抉择性作用。

4UGFNAB病理判定甲状腺结节良恶性困难时分子诊断的重要性。

受穿刺部位和技术的影响，目前甲状腺细胞病理学尚无法在术前做到100%切实的诊断，若病理学报告无法断定良恶性病变或临界病变时，分子标记物或基因学检测可以大大增加诊断的切实性，更加是滤泡细胞癌与髓样癌的基因诊断在术前是抉择性的，对患者的预后也有提示作用。

当然，大多数处境下，UCFNAB病理对甲状腺结节良恶性的诊断是稳当的，因此，本文的目的绝非刻意贬低UGFNAB对诊断的重要性和切实性，而是通过选取这一特殊病例，突出在这种处境下分子诊断的重要性。