直肠癌更新解读

2015NCCN直肠癌

更新解读

安徽省立医院放疗科罗文广Anhuiprovincialhospital第一页，共四十页。

临床表现修改：“带蒂或无蒂息肉（腺瘤）伴浸润性癌。”检查，条目3修改：“标记癌性息肉部位（在结肠镜检查的同时或2个星期内，如果外科医生认为是必要的）。”第二页，共四十页。REC-3FOLFOX和CapeOx被标注为“首选”。（同样用于REC-5）删除脚注l：“FOLFOX和卡培他滨±奥沙利铂的应用是从治疗结肠癌现有证据的外推第三页，共四十页。FOLFOX和CapeOx被标注为“首选”。（同样用于REC-5）删除脚注l：“FOLFOX和卡培他滨±奥沙利铂的应用是从治疗结肠癌现有证据的外推第四页，共四十页。*临床分期“T3，N0或任何T，N1-2”和“T4和/或局部不可切除或医学上不可切除”合并*在手术切除前增加了下列治疗选择：化疗（FOLFOX[首选]或CapeOx[首选]或5-FU/LV或卡培他滨），进而放化疗（卡培他滨/放疗[首选]或5-FU灌注/放疗[首选]或5-FU推注/LV/放疗）。同样增加了参考文献。*修改辅助化疗：在FOLFOX或CapeOx处增加“首选”第五页，共四十页。第六页，共四十页。增加脚注n：“围手术期化疗，包括化疗和放化疗，其总疗程不应超过6个月。”（同样用于REC-5）第七页，共四十页。*在化疗，放化疗和手术综合治疗后增加了辅助化疗的选项*FOLFOX+西妥昔单抗增加为治疗选项，并增加脚注“u”：“对于肝转移潜在可切除的患者使用FOLFOX+西妥昔单抗治疗，目前的数据存在争议”*修改脚注“r”：检测肿瘤基因状态（KRAS基因外显子2和非外显子2，和NRAS基因）和BRAF基因。（同样用于REC-7，REC-9，和REC-11）第八页，共四十页。*在化疗，放化疗和手术综合治疗后增加了辅助化疗的选项*FOLFOX+西妥昔单抗增加为治疗选项，并增加脚注“u”：“对于肝转移潜在可切除的患者使用FOLFOX+西妥昔单抗治疗，目前的数据存在争议”*修改脚注“r”：检测肿瘤基因状态（KRAS基因外显子2和非外显子2，和NRAS基因）和BRAF基因。（同样用于REC-7，REC-9，和REC-11）第九页，共四十页。第十页，共四十页。第十一页，共四十页。第十二页，共四十页。删除如下条目：患者接受LAR或经肛门切除术后，应考虑3-5年内每6个月检查直肠镜。相关条目也同样删除：直肠癌患者应接受一定限度的内镜评估以判断是否存在吻合口复发。合适的随访间隔尚不清楚。暂无明确数据支持直肠镜严密随访和弹性随访之间的区别。在早期随访中常规采用内镜超声的意义尚不明确。第十三页，共四十页。删除如下条目：患者接受LAR或经肛门切除术后，应考虑3-5年内每6个月检查直肠镜。相关条目也同样删除：直肠癌患者应接受一定限度的内镜评估以判断是否存在吻合口复发。合适的随访间隔尚不清楚。暂无明确数据支持直肠镜严密随访和弹性随访之间的区别。在早期随访中常规采用内镜超声的意义尚不明确。第十四页，共四十页。第十五页，共四十页。第一栏：既往治疗中在FOLFOX后增加了CapeOx。第十六页，共四十页。*淋巴结评估，条目一，第二句话增加“接受术前化疗的患者可能很难获取12枚淋巴结样本”。第十七页，共四十页。*条目合并为KRAS、NRAS和BRAF突变检测*KRAS突变检测，条目一修改为：所有转移性结直肠癌患者都该进行肿瘤组织RAS基因（KARS/NRAS）分型.KRAS、NRAS基因突变的转移性结直肠癌患者，不能应用含西妥昔单抗或帕尼单抗的方案。第十八页，共四十页。FOLFOX+西妥昔单抗（仅KRAS/NRAS基因野生型）增加为初始治疗的选择第十九页，共四十页。FOLFOXIRI+贝伐单抗：推荐等级由2B改为2A第二十页，共四十页。增加了伊立替康的下列剂量：或伊立替康180mg/m2IV30-90分钟，D1。每2周重复。FOLFOXIRI增加下列备注：此处所列的5-FU剂量来源于欧洲的研究。美国患者对5-FU耐受性较差，其推荐的5-FU起始剂量应与FOLFOX或FOLFIRI方案中一致。第二十一页，共四十页。增加了伊立替康的下列剂量：或伊立替康180mg/m2IV30-90分钟，D1。每2周重复。FOLFOXIRI增加下列备注：此处所列的5-FU剂量来源于欧洲的研究。美国患者对5-FU耐受性较差，其推荐的5-FU起始剂量应与FOLFOX或FOLFIRI方案中一致。第二十二页，共四十页。2015年中国结直肠癌诊疗规范解读更新要点1.手术：建议常规清扫两站以上淋巴结。2.化疗新增FOLFOXIRI方案；辅助放化疗不推荐在一线使用伊立替康或者靶向药物。3.复发/转移性结直肠癌：不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。4.结肠癌肺转移：不可手术切除的病灶可消融处理；肺外可切除转移病灶可同期或分期处理；肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。

5.取消早期结肠癌术后均须定期行全结肠镜检查多发腺瘤或多发肠癌。第二十三页，共四十页。新辅助治疗治疗目的：提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐用于距肛门<12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。第二十四页，共四十页。新辅助治疗1.直肠癌无变化。术前化疗推荐以氟尿嘧啶类为基础的方案；T1-2N0M0或有放化疗禁忌者推荐直接手术；T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗；T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。化疗方案推荐首选持续灌注5-FU或5-FU/LV或卡培他滨单药。第二十五页，共四十页。新辅助治疗2.结直肠癌肝和/或肺转移新增FOLFOXIRI方案。推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（用于Ras基因状态野生型），或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂），或FOLFOXIRI。建议治疗2-3个月。第二十六页，共四十页。辅助治疗推荐术后8周内开始，化疗时限不超过6个月。1.结肠癌新版：不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或靶向药物。I期（T1-2N0M0）或有放化疗禁忌者不推荐。II期患者无高危因素者，建议随访观察或单药氟尿嘧啶类药物化疗；有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。Ⅲ期患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。第二十七页，共四十页。辅助治疗2.直肠癌新版：化疗以氟尿嘧啶类改为氟尿嘧啶为基础的方案。T3-4或N1-2距肛缘＜12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，化疗推荐以氟尿嘧啶类为基础的方案。第二十八页，共四十页。辅助治疗3.复发/转移性结直肠癌新版：不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。先检测肿瘤Ras基因状态，不推荐常规检测EGFR。可耐受化疗者的一、二线治疗应为联合化疗。不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物或5-FU持续灌注或卡培他滨单药。推荐化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗，FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加临床试验；一、二线没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。第二十九页，共四十页。其它内科治疗不常规推介术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗。晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗，鼓励患者在自愿参加合适的临床试验。第三十页，共四十页。外科治疗1.结肠癌新版：建议常规清扫两站以上淋巴结，早期结肠癌患者术后不必定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。由远及近地探查、清扫、切除足够肠管、清扫淋巴结及整块切除、锐性分离、「不接触」等原则。T1N0M0建议局部切除；直径＞2.5cm的绒毛状腺瘤因癌变率高，可行结肠切除加区域淋巴结清扫。T2-4、N0-2、M0首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫；对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史等高危因素者建议行更广泛的结肠切除术。第三十一页，共四十页。外科治疗2.结直肠癌肺转移新版：不可手术切除的病灶可消融处理（如能完全消融病灶）；必要时，手术联合消融处理；肺外可切除转移病灶，可同期或分期处理；肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。原发灶必须能根治性切除(R0)；完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能维持足够功能；可考虑分次切除；无论肺转移瘤能否切除，均应当考虑化疗。第三十二页，共四十页。外科治疗3.直肠癌T1N0M0局部切除：摒弃旧版「侵犯肠周径<30%」。经肛门切除须满足多种要求，如肿瘤大小＜3cm；切缘距离肿瘤＞3mm；不固定；距肛缘8cm以内；仅适用于T1肿瘤；内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润等。T2-4、N0-2、M0根治性手术：新增术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记，将旧版新辅助化疗后4-8周开始手术改为6-12周。第三十三页，共四十页。外科治疗不同部位推荐不同术式。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。切除原发肿瘤，远切缘至少距肿瘤远端2cm；下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1-2cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性；尽可能保留盆腔自主神经；新辅助（术前）放化疗后推荐间隔6-12周进行手术等。第三十四页，共四十页。放射治疗新版：推荐将腔内照射技术用于局部加量。I期不推荐放疗，局部切除后有危险因素者行根治性手术；II/III期推荐行术前放疗或术前同步放化疗；局部晚期不可手术切除（T4），必须行术前同步放化疗；可切除或潜在可切除的Ⅳ期，建议化疗±原发病灶放疗；转移灶必要时行姑息减症放疗。推荐CT模拟定位或常规模拟定位。必须三野及以上的多野照射；局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术；放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。第三十五页，共四十页。结直肠癌肝转移的治疗新增：新辅助化疗新增FOLFOXIRI方案；切除术后的辅助化疗方面，新增术前方案如包含贝伐珠单抗，建议术后第5周之后再沿用。诊断诊断分为同时性肝转移和异时性肝转移，以确诊或根治术后6个月为分界点。已确诊者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移者加行血清AFP和肝脏MRI；术中探查肝脏时对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。结直肠癌原发灶根治术后应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI。第三十六页，共四十页。结直肠癌肝转移的治疗治疗初始肝转移灶不可切除者争取转化为可切除。确诊时发生肝转移及根治术后发生肝转移治疗方式有所不同。推荐新辅助化疗及射频消融，规定频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚；预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗。第三十七页，共四十页。局部复发直