非静脉曲张上消化道出血诊疗进展幻灯片学习

非静脉曲张上消化道出血

诊疗进展

上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)发病率急性UGIB是消化科医师处理的最常见的急症发病率：50～150／10万人群（英国）

102人／10万人群（美国）

36～132／10万人群（中国）发病年龄高峰：30～90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）消化性溃疡(DU,GU)食道静脉曲张破裂急性胃粘膜病变胃恶性肿瘤（胃癌）其他贲门粘膜撕裂伤

胃食道返流病食道癌血管畸形如

Dieulafoy病胆道出血全身性疾病所致上消化道出血病因CausesofacuteuppergastrointestinalhaemorrhageDiagnosisApprox（%）Pepticulcer35–50Gastroduodenalerosions8–15Oesophagitis5–15Varices5–10MalloryWeisstear15Uppergastrointestinalmalignancy1Vascularmalformations5Rare5上消化道出血分类

按其病因可分为：静脉曲张性上消化道出血（VGB）非静脉曲张性上消化道出血（UGB）

临床表现黒便，呕血失血的表现原发疾病的表现诊断步骤出血部位出血量出血病因出血是否停止有无再出血的危险有无手术指征上消化道出血患者诊疗的要求负责医师－胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者→监护室收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液内镜检查－专家共识意见准确诊断出血原因－有助于治疗治疗性内镜检查－改善重症患者的预后推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗出血严重程度的评估

Rocket危险因素评估年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关休克－P＞100次／min，收缩压＜90mmHg内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡溃疡病出血的危险因素年龄>60岁收缩压<90mmHgHb<10g/dl再出血内镜发现血管裸露溃疡直径>Icm胃溃疡>十二指肠溃疡

治疗原则依出血严重程度、病因及伴发疾病而定轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院伴有多种疾病、重度出血者－应在监护室治疗大出血紧急处理建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查评估出血的严重程度轻、中度出血处理脉搏、BP－正常Hb＞100g/L患者无伴发疾病年龄＜60岁入住普通病房检测：BP、P、尿量1次／h考虑：内镜检查Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议重度出血处理年龄＞60岁P＞100次／min收缩压＜90mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病复苏后即可住院（监护室）生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量／h，据中心静脉压补充液体血液检查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT判断有无肝病血液动力学稳定后→内镜检查低血容量休克的处理肘窝2个粗静脉留置导管无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb＜100g/L症状、体征和液体补充血液丢失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000脉率＜100＞100＞120＞140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14－2020－3030－40＞35尿量＞3020－30精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液药物治疗理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝块发生溶解对制酸剂的要求

快速升高pH＞6.0，并能持续维持抑酸药物应用

PPI，H2RAGH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平

PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解pH与人胃蛋白酶活性pH1~4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效

生长抑素大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势内镜止血指征有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗内镜止血的方法注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便注射止血治疗喷洒止血止血夹活动性血管性出血尤其有效止血夹止血止血夹止血Mallory-Weiss撕裂自行性止血偶尔需内镜止血治疗热治疗及1∶10000肾上腺溶液注射有效血管畸形

－毛细血管扩张、胃窦部血管扩张APC及热探头APCAPC止血热治疗－热探头及多极电凝（Bicap）热探头（20～30焦耳）＋加压→黑色区域疗效与注射1∶10000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间是否需要复查内镜指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜～清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医