癌痛的规范化治疗

目录概述定义分类评分 治疗原则药物转换剂量滴定辅助治疗

概述疼痛定义：是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验，或与这些损伤相关的表述。癌痛定义：癌症引起的或是治疗过程中导致的疼痛。肿瘤患者可能会经历多种类型的癌痛。概述现状：据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨。新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛。

合理有效地控制癌痛，成为癌症治疗的重要组成部分。概述分类病理生理学分类伤害感受性疼痛

躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛内脏痛：定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。神经病理性疼痛刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛。发作时间急性疼痛慢性疼痛概述评估方法数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）Wong-Baker脸谱法数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰。重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位。视觉模拟法（VAS）划一长线（10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛剧痛由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度Wong-Baker脸谱法适用于儿童和智力低下的成年人

无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛治疗原则WHO止痛原则1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节治疗原则按阶梯给药

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度治疗原则一阶梯：解热镇痛药阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、塞来昔布

二阶梯：中枢性镇痛药曲马多、路盖克、布桂嗪、可待因、氨酚待因

三阶梯：麻醉性镇痛药吗啡、羟考酮、芬太尼系列、（度冷丁）治疗原则口服给药简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高便于剂量调整临床不易产生成瘾性和药物依赖性治疗原则按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。保证下一次用药在前一次用药止痛效果消失前目的是使疼痛得到持续的缓解除非在剂量滴定或处理爆发痛时，切忌按需给药(prn.)医嘱治疗原则个体化不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大；同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化;临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量。治疗原则注意具体细节加强监护，观察疼痛缓解程度和机体反应情况。注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应。治疗原则NCCN癌痛指南的原则疼痛筛查、全面评估快速有效的止痛治疗阿片类药物为核心的维持治疗恰当的辅助治疗多学科会诊、全面宣教、长期随访治疗原则全面评估目的：根据患者病情、意愿、身体功能以及生活质量进行个体化的疼痛治疗。要求：入院24h内进行地位：治疗的基础筛查和评估疼痛筛查

强度静息时/运动时位置病理生理学躯体性/内脏性/神经病理性时间因素持续性/间断性/爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素

患者目标/期望：舒适度/功能需求

确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)

见疼痛强度评分疼痛评分＞0疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查未控疼痛治疗与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：

骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未控疼痛的治疗疼痛评分7-10或疼痛评分4-6根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)治疗原则全面评估内容：有无肿瘤急症引起的疼痛疼痛的部位、性质、程度、诱因疼痛时间（持续性、爆发性、间断性）既往用药的情况、控制情况、不良反应体格检查、实验室和影像学检查骨折脑转移感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔急腹症治疗原则治疗药物摒弃度冷丁弱化“二阶梯”核心—阿片类药物不易成瘾剂型多样肝肾功能影响小剂量不封顶透皮贴、止痛泵治疗原则快速止痛入院后8h内完成初治：短效类止痛药物滴定长效缓释复治：

缓释剂型+短效滴定缓释剂型评估滴定治疗原则疼痛控制的标准3-3标准标准一数字评估的疼痛强度<3分或达到0分；24小时疼痛危象次数<3分；24小时内需要解救药物次数<3次；阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。标准二无痛睡眠无痛休息无痛活动治疗原则药物转换吗啡为代表口服:肌肉:

静脉/皮下=3:2:1美施康定:奥施康定=2:1

美施康定60mg=奥施康定30mg=芬太尼4.2mg=可待因200mg=舒芬太尼2.5微克治疗原则常用药物转换奥施康定与曲马多剂量换算奥施康定5mg=曲马多40mg奥施康定与多瑞吉剂量转换奥施康定30mg/q12hr=芬太尼贴剂25ug/h奥施康定与舒芬太尼剂量转换奥施康定60mg=吗啡125mgq12h=舒芬50μgqd镇痛强度起效时间维持时间最大剂量吗啡1Iv5-10mIm30-90m4-6h无羟考酮21h12h无曲马多1/3Po1h6h400mg/d可待因1/10-1/12

/布桂嗪1/3Po10-30miih10min3-6h/芬太尼100倍Iv1minIm15minIv10minIm1-2h/舒芬太尼1000倍快于fent短于fent/治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则不同强阿片类药物剂量转换吗啡羟考酮芬太尼曲马多可待因布桂嗪舒芬度冷丁口服静脉口服静脉外贴口服口服肌注静脉肌注60mg20mg30mg15mg25μg/4.2mg240mg200mg120mg25μg140-200mg6231.52.5治疗原则剂量滴定迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量治疗原则疼痛控制的标准3-3标准标准一数字评估的疼痛强度<3分或达到0分；24小时疼痛危象次数<3分；24小时内需要解救药物次数<3分；阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。标准二无痛睡眠无痛休息无痛活动治疗原则阿片耐受已经按时服用阿片类药物至少1周以上。且每日总量至少为口服吗啡50mgor羟考酮30mgor氢吗啡酮8mg。其他等效药物，如芬太尼贴剂剂量至少为25g/h。疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象未使用

阿片类药物口服(60分钟达峰)疼痛评分未变或增加由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴i1-5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4-6使用

阿片类药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24小时总量的10%-20%，给药时将该量增加50%-100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物未使用

阿片类药物使用

阿片类药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分降至0-3剂量加倍给药60分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2-3小时

后再评估以确定有效剂量如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4-6疼痛评分降至0-3剂量加倍给药15分钟后再评估如果2-3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量

按需给予当前

有效剂量给药2-3小时

后再评估以确定有效剂量中国癌痛治疗规范使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。疼痛评分≧4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间15分钟达峰）或患者自控疼痛静脉给予2~5mg吗啡或等效药物口服5~15mg短效吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和不良反应如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%~20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%~20%口服给药60分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗静脉给药15分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗滴定剂量达到理想止痛后：计算出前24h吗啡总量换算成等效剂量的长效阿片类药物同时处方爆发性疼痛剂量前24h总剂量的10%-20%若患者疼痛控制良好，和