百草枯中毒患者护理查房

百草枯(paraquat，PQ)1,1’-二甲基-4,4’-联吡啶二氯化物是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多，许多医院已成为继有机磷农药中毒之后占第二位的常见农药中毒。第1页/共33页前言百草枯又名对草快、克无踪，对人毒性极强，口服致死量为1g（即相当于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率极高，可高达60－80%，目

前尚无特效解毒药。在广大农村应用普遍。中毒多为自服或误服。第2页/共33页中毒机制进入人体的百草枯被吸收后会迅速经血液分布到全身。其中进入肺的含量最高，在肺内产生大量氧自由基，破坏细胞膜结构，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。也可造成肾及心肌细胞坏死等多脏器功能损伤。百草枯患者多死于肺纤维化。第3页/共33页严重程度分级（一）轻型摄入百草枯的量＜20毫克/kg体重，仅有黏膜糜烂和溃疡（二）中到重型摄入百草枯的量＞20毫克/kg体重，多死于肺纤维化（三）暴发型摄入百草枯的量＞40毫克/kg体重，多死于MODS。第4页/共33页诊断根据毒物接触史，临床表现（特异的呼吸系统表现及其他系统的非特异表现）及实验室相关检查，诊断百草枯中毒一

般并不困难。第5页/共33页临床表现（一）消化系统口腔,食道灼烧感，唇舌咽粘膜糜烂，溃疡，吞咽疼痛及吞咽困难。剧烈呕吐，腹胀部分患者中毒2～3日内出现肝功异常，黄疸，肝肿大及肝区疼痛。（二）呼吸系统小剂量中毒仅有胸闷，呼吸困难，双肺可闻及湿罗音。大剂量中毒者常因ARDS而死亡。经抢救存活者多于1～2周后发生肺间质纤维化，导致低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭而死。（三）泌尿系统可出现尿蛋白，管型尿，少尿，血肌酐及血尿素氮升高，重者可出现急性肾衰。第6页/共33页治疗措施第7页/共33页1．洗胃与导泻

口服百草枯中毒就诊于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。若洗胃时有出血可用8%正肾盐水洗胃。洗胃完毕应胃管内注入10%白陶土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服白陶土，以清除口腔食道的毒物，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小时内完成。保持每日大便1-2次

第8页/共33页2．血液净化尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升>16×109/L，可行透析。第9页/共33页3．肾上腺皮质激素一旦口服达致死量即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h×7天，减量80mg入壶q8h×7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于2周。环磷酰胺：目前正在探讨阶段,可以做为选择，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超4g。第10页/共33页4．其它抗氧化剂及抗纤维化药物VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。VitE0.13/日口服，VitB0.53/日口服。第11页/共33页5．抗生素由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日×5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。第12页/共33页临床病例2床张泳周男22岁2013年2月3日入院诊断：百草枯中毒。主要病情：患者主因口服百草枯约50毫升，在当地医院催吐并洗胃10000毫升后转入我院，神情，不喜交流，立即给予门诊清水洗胃20000毫升，并给予甘露醇250毫升鼻饲泻。入院T36.5°C，BP124/86mmHg，P96次/分，SpO298％。

既往史：“抑郁症”病史4年，口服药物不祥

第13页/共33页

主要治疗：入院当天即给予白陶土和活性炭吸附毒物，口服甘露醇导泻，VitC，VitE抗氧化并清除氧自由基，银杏叶活血化瘀，阿拓莫兰保肝，奥美拉唑保护胃粘膜，甲强龙和环磷酰胺防止肺纤维化。随病情进展，患者肝功能受损，全身皮肤黄染，应用茵栀黄退黄，应用肾康保护肾脏。 第14页/共33页（一）病情进展及辅助检查第15页/共33页2月3日患者入院当天神情，精神差，立即行血气分析，各项血生化指标检查。毒物检测：血液中百草枯浓度2.3ug/ml，17时尿液检测百草枯浓度206ug/ml，19时尿液检测百草枯浓度165ug/ml。血气分析：Po2107.1mmHgPco238.9mmHg血常规：WBC21*109N%93%

心肌酶：CK295u/LCKMB46u/L下午13：30患者入ICU行血液灌流术。第16页/共33页2月4日患者诉咽痛，全身皮肤干燥，听诊双肺呼吸音粗。上午11：30行第二次血液灌流术。下午14：00测T37.7°C，嘱温水擦浴降温后体温恢复正常。尿常规：WBC14.5/HPF（正常值：0～5.4）肝功能：TP83.8g/L(正常值：60～80)A/G1.46(正常值：1.5~2.5)肝功能异常。第17页/共33页2月5日患者诉咽痛加重，检查其咽部充血明显。诉饥饿但吞咽疼痛进食困难，遵医嘱予以保留胃管。患者出现间断胸闷，双肺呼吸音重，于上午10：00行第三次血液灌流术。毒物检测：血液中百草枯浓度0.1ug/ml，尿液检测百草枯浓度8.2ug/ml。肺CT：显示肺无明显损伤。

第18页/共33页2月6日患者出现全身皮肤黄染，口腔溃疡，咽后壁糜烂，拔除胃管，予以流食。上午10：30行第四次血液灌流术。血气分析：09：00示：Po294mmHgPco237.2mmHg16：30示：Po283mmHgPco239.2mmHg肝功能：ALT700ug/L(正常值：0～40)AST407ug/L(正常值：7~38)肝功严重受损，应用茵栀黄退黄。第19页/共33页2月8日患者全身皮肤黄染不断加重，配“A”型血浆2000ml入ICU行血浆置换术。血浆置换术后直接转入抢4床继续治疗。血常规：WBC7.38*109N%83.4%肺CT：两侧肺胸膜下班片状高密度影，两侧气胸，纵隔气肿，右侧胸膜肥厚。患者Spo2开始下降，予以吸氧。第20页/共33页2月9日肝功能：ALT275ug/L(正常值：0～40)AST148ug/L(正常值：7~38)直接胆红素234.1umol/L(正常值0~70)间接胆红素170.1umol/L(正常值3~13)总胆红素322.3umol/L(正常值3.5~20.5)患者皮肤黄染程度较前减轻，间断吸氧。第21页/共33页2月11日患者皮肤黄染情况好转，于下午14：30转入2床继续治疗。血常规：09：20示：WBC1.61*109N%90.7%

15：30示：WBC1.61*109N%88.8%肺CT：两侧肺胸膜下班片状高密度影，较2月8号吸收好转。两肺气胸，纵隔气肿。第22页/共33页2月13日血常规：WBC0.43*109

N%30%

第23页/共33页2月14日患者发热，体温升高至38°C以上不降，于上午10：00拔除深静脉置管，加舒普深抗感染治疗。血常规：WBC0.43*109N%32.5%

尿常规：RBC63.4/uL（正常值：0~25）肺CT：肺部炎症，纵隔及皮下多发气肿。患者白细胞严重降低，遵医嘱给予重组人粒细胞刺激因子400ug2/日皮下注射，增加白细胞，提高抵抗力。第24页/共33页2月15日患者精神差，诉腹胀，进食少，留痰培养。肝功能：ALT275ug/L(正常值：0～40)AST148ug/L(正常值：7~38)直接胆红素66.6umol/L(正常值0~70)间接胆红素22.6umol/L(正常值3~13)总胆红素89.2umol/L(正常值3.5~20.5)血常规：WBC3.43*109N%71.7%

第25页/共33页2月17日血培养结果：鲍曼不动杆菌患者于下午17：35突然呼吸困难，继而出现意识丧失，呼吸心跳停止，立即转入抢救室4床进行抢救。寓意气管插管，心肺复苏，静推呼吸兴奋剂及升压药，患者于18：33分抢救无效，宣布死亡。

第26页/共33页（二）护理问题及护理措施第27页/共33页疼痛与药物中毒造成消化道灼伤有关护理措施（1）做好口腔护理，观察口腔粘膜情况，有无感染和出血，鼓励进食，多漱口（可予以水200ml+利多卡因漱口，减轻咽喉部疼痛）（2）给予患者心理安慰，帮助其树立战胜疾病的信心，转移注意力，以减轻对疼痛的敏感性。第28页/共33页低效性呼吸形态与肺功能降低有关护理措施（1）严密观察呼吸频率节律和深浅度及四肢，口唇颜色，观察缺氧情况。（2）保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度及血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断缺氧程度。及时处理肺部并发症，遵医嘱应用抗感染药及抗肺纤维化药。（3）一般不予吸氧，PO2<40mmHg时可给予间断低流量吸氧，发生呼吸衰竭和ARDS时应用机械通气。（4）保持室内空气清新，提供安静环境，翻身拍背协助排痰。第29页/共33页有感染的危险与口腔粘膜损伤及机体抵抗力下降有关护理措施（1）严格无菌操作，做好口腔护理和深静脉护理，遵医嘱应用抗生素，并注意观察药物疗效。（2）密切监测体温变化。体温升高时给予物理降温及药物降温。（3）加强翻身拍背，促进痰液排出。第30页/共33页潜在并发症MODS护理措施（1）密切观察生命体征，严格记录24h出入量,按时补液，观察药物疗效及副作用。（2）避免使用对肝肾有害的药物。（3）监测肝功，肾功，电