病例收集模板

斯沃治疗MRSA感染病例报告目的：评价斯沃治疗MRSA感染的临床疗效。搭建医生学术交流平台，分享斯沃治疗MRSA用药经验。标准：“必填”项填写不全，则为不合格病例。填写标准详见幻灯片内的批注。此标准用于斯沃病例收集的初审阶段。病例收集目的、标准因(入院时主诉)于(入院时间)入院诊断为(主要诊断)既往合并(主要基础疾病)

一般情况概述患者，(男/女)，年龄()岁与感染有关的症状及体征

现病史与感染有关的高危因素确诊结果(确诊结果)(MRSA/VRE所致)

诊断要点日期用药第1天第2天第3天第4天T(℃)日期第5天第6天第7天第8天T(℃)日期第9天第10天第11天第12天T(℃)日期第13天第14天第15天第16天T(℃)日期第17天第18天第19天第20天T(℃)体温记录表日期第21天第22天第23天第24天T(℃)日期第25天第26天第27天第28天T(℃)日期第29天第30天第31天第32天T(℃)日期第33天第34天第35天第36天T(℃)日期第37天第38天第39天第40天T(℃)体温记录表(续)如必要请继续添加用药记录表药物用药时间初始静脉用药剂量(mg/日)停药时间维持静脉用药剂量(mg/日)口服用药时间序贯口服用药剂量(mg/日)停药时间口服维持用药剂量(mg/日)用药记录表(续)药物用药时间初始静脉用药剂量(mg/日)停药时间维持静脉用药剂量(mg/日)口服用药时间序贯口服用药剂量(mg/日)停药时间口服维持用药剂量(mg/日)用药后临床表现第一次用药症状/体征用药后3-5d停药/换药原因第二次用药症状/体征用药后3-5d停药/换药原因第三次用药症状/体征用药后3-5d停药/换药原因结果描述

辅助检查记录(X线/CT/MRI)结果描述

检查日期：

(月/日)

检查日期：

(月/日)

结果描述

辅助检查记录(X线/CT/MRI)(续)结果描述

检查日期：

(月/日)

检查日期：

(月/日)

辅助检查记录(贴图区)

(月/日)

(月/日)X线/CT/MRI革兰染色结果：细菌培养结果：药敏结果：

微生物学检查及药敏结果革兰染色结果：

细菌培养结果：

药敏结果：

标本：检查日期：

(月/日)

标本：

检查日期：

(月/日)

革兰染色结果：细菌培养结果：药敏结果：

微生物学检查及药敏结果(续)革兰染色结果：

细菌培养结果：

药敏结果：

标本：检查日期：

(月/日)

标本：

检查日期：

(月/日)

标本(月/日)微生物学检查(贴图区)标本(月/日)革兰染色/细菌培养/药敏结果血常规用药前

(月/日)WBC白细胞(×109/L)HGB血红蛋白(×109/L)PLT血小板(×109/L)Neutrophils中性粒细胞(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)

(月/日)

(月/日)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)

(月/日)

(月/日)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)实验室检查记录表血常规用药前

(月/日)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)

(月/日)

(月/日)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)

(月/日)

(月/日)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)WBC(×109/L)HGB(×109/L)PLT(×109/L)Neutrophils(×109/L)实验室检查记录表(续)生化常规用药前

(月/日)AST谷草转氨酶(U/L)ALT

谷丙转氨酶(U/L)BUN血尿素氮(U/L)Cr肌酐(U/L)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)

(月/日)

(月/日)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)

(月/日)

(月/日)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)实验室检查记录表生化常规用药前

(月/日)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)

(月/日)

(月/日)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)

(月/日)

(月/日)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)实验室检查记录表(续)斯沃临床疗效评价痊愈显效进步无效(死亡)治疗结果用药后3-5d停药时停药后1-2w评