执业医师技能三病史采集第一讲演示文稿

执业医师技能三病史采集第一讲演示文稿1第一页，共一百五十八页。2优选执业医师技能三病史采集第一讲第二页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右了解一下X线摄片规则上肢曲侧为前，下肢伸侧为前，躯干腹侧为前前后位摄片躯体面对球管是前或后后前位摄片躯体面对球管是前或后第三页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右一、手和桡骨、尺骨远端为后前位，即手掌向下进行拍摄，侧位桡骨在上桡骨尺骨第四页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右一、手和桡骨、尺骨远端为后前位，即手掌向下进行拍摄第五页，共一百五十八页。左手还是右手？正确答案：右手复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右一、手和桡骨、尺骨远端为后前位，即手掌向下进行拍摄第六页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄左肩还是右肩？正确答案：左肩第七页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄桡骨小头右侧左肱骨还是右肱骨？正确答案：右肱骨第八页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄桡骨小头右侧第九页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄左尺骨骨折还是右尺骨骨折？正确答案：左尺骨骨折桡骨尺骨右侧第十页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄正确答案：右尺桡骨骨折左尺桡骨骨折还是右尺桡骨骨折？第十一页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄侧位拍摄时，桡侧在上，前臂指向对侧第十二页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄侧位拍摄时，桡侧在上，前臂指向对侧第十三页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄第十四页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄图1图2侧位拍摄时，内侧在上，髌骨指向伤侧第十五页，共一百五十八页。复习上次课的内容——如何辨认长骨的左右二、其他均为前后位进行拍摄腓骨胫骨内踝外踝左正确答案：右腓骨骨折侧位拍摄时，内侧在上，脚尖指向伤侧第十六页，共一百五十八页。2014年实践技能考试介绍考站考试项目分值（分）考试时间（分钟）第一站病史采集153711分钟笔试病例分析2215分钟第二站体格检查204013分钟操作

提问基本技能2011分钟第三站心、肺听诊试题142315分钟多媒体机试试题24临床影像

X、CT、超声试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计10065分钟第十七页，共一百五十八页。

病史采集是医生通过对患者或相关知情人的系统询问而获得病史资料的过程，是医生诊治疾病的第一步。主题性完整性条理性准确性逻辑性注意：考试时不是提供给你一个病人或其家属及亲友让你进行问诊。而是在答题纸上进行。所以在答题时必须能够尽量的体现“五性”。一、什么是病史采集？第十八页，共一百五十八页。一、已给资料1.性别和年龄2.主诉和主要伴随症状3.有或无部分其他病史二、提出的要求1.围绕所给出的简要病史，将询问患者现病史及相关病史的内容写出来2.时间在11分钟内完成。二、仔细分析试卷，掌握给出的条件和提出了哪些要求？2013年执业医师考试病史采集第1题第十九页，共一百五十八页。一、已给资料1.性别和年龄2.主诉和时间3.有或无部分其他病史二、提出的要求1.围绕所给出的简要病史，将询问患者现病史及相关病史的内容写出来2.时间在11分钟内完成。2013年执业医师考试病史采集第35题二、仔细分析试卷，掌握给出的条件和提出了哪些要求？第二十页，共一百五十八页。临床类病史采集试题答题纸姓名：单位：准考证号：题号组：题号：医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后划“√”）得分：考官签名：答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）初步诊断：问诊内容：（一）现病史（二）相关病史第二十一页，共一百五十八页。三、熟悉历年考官手册中对答题的要求和评分标准第二十二页，共一百五十八页。三、熟悉历年考官手册中对答题的要求和评分标准分数分配1.现病史10分2.其他相关病史3分3.考官印象分2分

我们自己能够掌握的分数只有13分。第二十三页，共一百五十八页。（一）现病史（二）相关病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）病因和诱因（2）主要症状的问诊（3）伴随症状的问诊2.诊疗经过（1）诊断检查经过（2）治疗用药情况3.现病史五项1.有无药物过敏史、手术史2.与该病有关的其他病史1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.个人史7.婚姻史8.月经史及生育史9.家族史住院病历四、对照比较与住院病历有何区别？制作出答题模板！！第二十四页，共一百五十八页。根据考试特点制作出病史采集（问诊）的答题模板现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分（1）发病诱因：（受凉、饮食、药物、外伤、情绪等）（2）××症状特点（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间等）（3）伴随症状：（与19个症状相关的变化部分）2.诊治经过2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查（与主要症状相关的检查）（2）用药情况，疗效如何（具体“药名”，剂量、方法、疗效等）3.一般情况（饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等）1分相关病史（3分）1.药物过敏史、手术外伤史、传染病史、冶游史等1分2.相关病史（有无相关疾病）2分（1）既往有无类似发作，有无××病史，有无××疾病的家族史（2）女性患者应当询问月经史和生育史记忆：一个中心，两个基本面第二十五页，共一百五十八页。五、考官手中的2分如何给？1问诊技巧：（1）条理性强，能抓住重点（2）能够围绕病情进行询问2考查考生的卷面情况。（脏、乱、错别字）病史采集当场考完判卷标准答案第二十六页，共一百五十八页。（一）考生信息一定要仔细填写，保证完整（二）答题纸多出了初步诊断的问题（考官评分标准中没有初步诊断）1.仅供考官参考，不计分2.虽不计分，但影响考官3.诊断错误，可影响思路（三）技巧1.紧紧抓住病史中主诉提供资料2.诊断应当紧靠主诉和相关疾病3.密切参考年龄、性别和既往史六、关于考生答题纸的解释第二十七页，共一百五十八页。如何才能拿到高分？第二十八页，共一百五十八页。什么是主诉？指患者就诊时感觉最痛苦或最明显的症状（部位、性质、时间）主诉应该体现？1.高度的概括性（部位、性质）2.准确的时间性（从远及近时间）3.语言的简练性（不超过20个字）一、从简要主诉中迅速找出初步诊断和症状的数目第二十九页，共一百五十八页。一个好的主诉应具有1.有明确意向性：指向系统疾病如：发热、咳嗽3个月，咯血2天2.能给出疾病起病的时间或急缓如：持续时间为X小时→急性持续时间为X月年→慢性★结合性别、年龄考虑初步诊断一、从简要主诉中迅速找出初步诊断和症状的数目第三十页，共一百五十八页。例1.女性，28岁。发热伴面颊部红斑10天门诊就诊。例2.男性，17岁。发热3天，咽痛1天门诊就诊。例3.女性，28岁。反复喘息、咳嗽3年，再发2天门诊就诊。例4.男性，58岁。咳嗽1月余，间断咯血1周门诊就诊。例5.女性，23岁。消瘦伴怕热、多汗及手颤3个月门诊就诊。例6.女性，50岁。因神志不清伴全身出汗半小时家人送来急诊就诊。既往有“糖尿病”病史8年。例7.男性，22岁。腹痛伴恶心6小时，手抚右下腹急诊就诊。例8.男性，69岁。尿色深伴皮肤瘙痒4周门诊就诊。例9.男性，22岁。发作性心悸2年，加重1小时急诊就诊。例10.男性，64岁。发作性胸痛伴心悸2年，加重1小时急诊就诊。2013年执业医师考试病史采集中部分主诉，请找出初步诊断和症状数目一、从简要主诉中迅速找出初步诊断和症状的数目第三十一页，共一百五十八页。★熟悉现病史采集答题纸应该书写的内容，迅速填写（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：

①症状1②症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过

（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊（二）其他相关病史二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第三十二页，共一百五十八页。★发病诱因怎么写？如咳嗽、咳痰伴发热10天，右胸痛2天。（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。（2）主要症状：

①症状1②症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过

（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第三十三页，共一百五十八页。★发病诱因怎么写？如腹痛伴恶心6小时，手抚右下腹急诊就诊。（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食不当、剧烈运动、服用药物。（2）主要症状：

①症状1②症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过

（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第三十四页，共一百五十八页。★发病诱因怎么写？如发作性胸痛伴心悸2年，加重1小时急诊。（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：有无剧烈运动、精神紧张、感染、劳累。（2）主要症状：

①症状1②症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过

（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第三十五页，共一百五十八页。★主要症状怎么写？有几个，写几个。但首先要充分熟悉每个症状的要点（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：

①症状1②症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过

（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★我阵发性下腹痛两天了！主要症状纵向问诊→病因诱因→发病急缓→时间特点→发生部位→性质特征→次数数量→程度高低→加重缓解→症状相关纵向问诊就是对主要症状特点的深挖问诊第三十六页，共一百五十八页。十分熟悉2014年考试大纲要求的19个症状准确的描述方法1.发热11.腹泻与便秘2.皮肤黏膜出血12.黄疸3.疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）13.消瘦4.咳嗽与咳痰14.无尿、少尿与多尿5.咯血15.尿急、尿频与尿痛6.呼吸困难16.血尿7.心悸17.抽搐与惊厥8.水肿18.眩晕9.恶心与呕吐19.意识障碍10.呕血与黑便二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第三十七页，共一百五十八页。1.找出所有症状的共性和特性（1）共性：①诱因：有就写，没有就写上无明显诱因②时间：发生时间、加重时间、持续时间、阵发或持续③部位：确切部位、放射部位、牵涉部位等④强度：（发热高度、疼痛能否忍受、昏迷的深度、程度）⑤性质：（如疼痛是刀割样、憋闷样、绞窄样、针扎样）⑥缓解：如经休息或含化硝酸甘油（2）个性：①液体状物（痰液、血液、腹泻、尿），性状、量、色、味②皮肤出血点、黄疸、水肿等，分布情况，疹子大小、先后③皮肤黄染除了询问部位、巩膜还要问皮肤瘙痒、大小便颜色二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第三十八页，共一百五十八页。2.总结出考试大纲规定的19个症状的答题规律（1）发热：程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第三十九页，共一百五十八页。题号：001初步诊断：右侧肺炎简要病史男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。(2)主要症状的问诊①咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重和缓解因素。②咳痰：痰的性状和量，有无异味。

③发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。④胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。(3)伴随症状：有无咳血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。2.诊治经过2分(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰培养、胸部X线片或胸部CT。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史、手术外伤史、传染病史等2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。第四十页，共一百五十八页。题号：003初步诊断：急性上呼吸道感染简要病史男性，17岁。发热3天，咽痛1天门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无受凉、劳累。(2)主要症状的问诊①发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。②咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。(3)伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、头痛。2.诊治经过2分(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等2.与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病病史。有无传染病患者接触史。有无烟酒嗜好。第四十一页，共一百五十八页。题号：009初步诊断：左侧胸腔积液（结核性）简要病史女性,23岁。发热、胸痛7天,呼吸困难3天,胸部X线片示“左侧中等量胸腔积液”。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。(2)主要症状的问诊

①发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。②胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸、体位和活动的关系）。③呼吸困难：程度，有无发作，加重活缓解因素（与活动与体位的关系）。(3)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查(2)治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无肺结核患者接触史，卡介苗接种史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。第四十二页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（2）皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高处皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第四十三页，共一百五十八页。题号：054初步诊断：过敏性紫癜简要病史女性，18岁，四肢皮肤发现紫癜3天门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无感染（特别是呼吸道感染），有无进食鱼、虾、蛋等异性蛋白食物及服用某些药物，有无虫咬、受凉。(2)主要症状的问诊皮肤紫癜：颜色、数量，是否高处皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有

无类似情况。(3)伴随症状:有无腹痛、便血和尿血、关节痛，有无发热、面色苍白、乏力、鼻出血、牙龈出血。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血。(2)治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病病史，月经史（近期月经有无增多）。有无出血性疾病家族史。第四十四页，共一百五十八页。题号：055初步诊断：白血病简要病史男性38岁。皮肤出血点、瘀斑伴乏力、胸骨压痛1周门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、皮肤外伤和服用药物。(2)主要症状的问诊①皮肤出血情况：皮肤出血点和瘀斑的颜色、部位、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。有无其他部位出血（如便血和尿血、鼻出血、牙龈出血）。②乏力、胸骨压痛情况，有无头晕、面色苍白。(3)伴随症状:有无发热、骨骼疼痛、关节痛。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血、骨髓检查(2)治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无心脏病、肝病、肾病和出血性疾病及肿瘤病史。职业和生活、工作环境情况，有无相关疾病家族史。第四十五页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（3）疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素①头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素②胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。③腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。④关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。

发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。⑤腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。

是否进行性加重，加重或缓解因素。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第四十六页，共一百五十八页。题号：024初步诊断：偏头痛简要病史女性，48岁。阵发性头痛3年，右侧头痛6小时门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、紧张、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）或服用药物，是否与月经周期相关。(2)主要症状的问诊头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、每次持续时间，加重或缓解因素

(3)伴随症状：有无畏光和畏声、恶心、呕吐，有无视力减退、肢体活动障碍、抽搐、发热。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、头颅CT或MRI。(2)治疗情况：是否用过止痛药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无上呼吸道感染、高血压病史，有无烟酒嗜好，月经与婚育史，有无遗传性疾病家族史。第四十七页，共一百五十八页。示例：2013—009初步诊断：左侧胸腔积液（结核性）简要病史女性,23岁。发热、胸痛7天,呼吸困难3天,胸部X线片示“左侧中等量胸腔积液”。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。(2)主要症状的问诊①发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。②胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸、体位和活动的关系）。③呼吸困难：程度，有无发作，加重活缓解因素（与活动与体位的关系）。(3)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查(2)治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无肺结核患者接触史，卡介苗接种史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。第四十八页，共一百五十八页。题号：029初步诊断：腰椎间盘脱出症简要病史男性，45岁。腰痛1个月，加重2小时门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、感染。(2)主要症状的问诊腰痛：起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，呈持续性或阵发性。加重或缓解因素（与体位及活动的关系）。(3)伴随症状：有无发热、活动受限、血尿、尿频、尿急、尿痛，有无腹痛。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片。(2)治疗情况：是否用过止痛药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无肾脏疾病、尿路结石、腰椎疾病、肿瘤病史。职业特点及生活习惯。第四十九页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（4）咳嗽与咳痰：

①咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重活缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。②咳痰：性状、量、顏色、有无异味，有无季节性，加重活缓解因素。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第五十页，共一百五十八页。题号：001初步诊断：右侧肺炎简要病史男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。(2)主要症状的问诊①咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重和缓解因素。②咳痰：痰的性状、量、颜色、有无异味、有无季节性、加重和缓解因素。③发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。④胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。(3)伴随症状：有无咳血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。2.诊治经过2分(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰培养、胸部X线片或胸部CT。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史、手术外伤史、传染病史等2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。第五十一页，共一百五十八页。典型示例：2013—006初步诊断：支气管扩张症简要病史男性，28岁。反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。(2)主要症状的问诊

①咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。②咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重活缓解因素。

③咯血：急缓、性状和量。(3)伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。2.诊治经过2分(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物及止咳、祛痰药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等2.与该病有关的其他病史：幼年时期是否患过麻疹、支气管肺炎，有无肺结核、慢性鼻炎病史，有无心脏病病史。有无烟酒嗜好。有无其他疾病家族史。第五十二页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（5）咯血：痰中带血的量、顏色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第五十三页，共一百五十八页。题号：002初步诊断：肺结核简要病史女性，49岁。间断咳嗽、痰中带血2年，咯血1天急诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。(2)主要症状的问诊①咯血：痰中带血的量和顏色。此次咯血的急缓、性状和量。②咳痰：痰的性状和量，有无异味。有无季节性，加重或缓解因素。(3)伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片或胸部CT、支气管镜。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史、手术外伤史、传染病史等2.与该病有关的其他病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎，百日咳等），有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。第五十四页，共一百五十八页。典型示例：2013—006初步诊断：支气管扩张症简要病史男性，28岁。反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。(2)主要症状的问诊①咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。②咳痰：痰的性状和量，有无异味，有无季节性，加重活缓解因素。③咯血：急缓、性状和量。(3)伴随症状：有无发热、盗汗，有无心悸、晕厥、呼吸困难，有无其他部位出血，有无双下肢水肿。2.诊治经过2分(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片（或胸部CT）、支气管镜。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物及止咳、祛痰药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等2.与该病有关的其他病史：幼年时期是否患过麻疹、支气管肺炎，有无肺结核、慢性鼻炎病史，有无心脏病病史。有无烟酒嗜好。有无其他疾病家族史。第五十五页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（6）呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，吸气性还是呼吸性的，加重活

缓解因素（与活动与体位的关系）。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第五十六页，共一百五十八页。题号：009初步诊断：左侧胸腔积液（结核性）简要病史女性,23岁。发热、胸痛7天,呼吸困难3天,胸部X线片示“左侧中等量胸腔积液”。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。(2)主要症状的问诊①发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。②胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸、体位和活动的关系）。

③呼吸困难：程度，有无发作，加重活缓解因素（与活动与体位的关系）。(3)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查(2)治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无肺结核患者接触史，卡介苗接种史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。月经与婚育史。第五十七页，共一百五十八页。题号：049初步诊断：高血压伴左心衰竭简要病史男性，73岁，头痛20年，夜间憋气2天急诊就诊，既往患有高血压“20年，间断服药治疗。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累，受凉，精神紧张及睡眠障碍。(2)主要症状的问诊①头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系、加重或缓解因素。②呼吸困难：程度、发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。(3)伴随症状:有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。有无心悸、胸痛，有无上下肢水肿。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。(2)治疗情况：是否用过降压药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。高血压诊治情况，有无高钠盐饮食。2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病，糖尿病病史。有无烟酒嗜好。有无高血压家族史。第五十八页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（7）心悸：发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第五十九页，共一百五十八页。题号：012初步诊断：甲状腺机能亢进症简要病史男性，16岁。消瘦伴多食、心悸2个月门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无受凉、精神紧张、生活不规律，有无服用药物。(2)主要症状的问诊①消瘦：体重下降的程度及速度。

②心悸：发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。③多食：食量增加具体情况，有无易饥。(3)伴随症状：有无怕热、多汗、手颤、颈粗、眼部不适或突眼，有无情绪改变。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血糖、心电图、甲状腺B超。(2)治疗情况：是否用过抗甲状腺药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等2.与该病有关的其他病史：有无肺结核、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史。有无甲状腺功能亢进症家族史。第六十页，共一百五十八页。题号：042初步诊断：心律失常—阵发性室上性心动过速简要病史男性，22岁。发作性心悸2年，加重1小时急诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡。(2)主要症状的问诊心悸：发作方式、持续时间、频率、是否规整，加重或缓解因素。(3)伴随症状：①有无头晕、晕厥，有无胸痛、出汗，有无胸闷、咳嗽、呼吸困难、咯血、发热，有无双下肢水肿。②有无易饥、消瘦、多汗、焦虑。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：心电图、动态心电图、胸部X线片、超声心动图。(2)治疗情况：是否用过抗心律失常药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无心脏病病史，有无甲状腺功能亢进症、贫血史，有无支气管哮喘病史，有无神经系统疾病病史。有无烟酒嗜好。有无相关疾病家族史。第六十一页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（8）水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第六十二页，共一百五十八页。题号：027初步诊断：慢性肾功能衰竭简要病史男性，68岁。全身进行性水肿1个月门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、感染、服用药物。(2)主要症状的问诊水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。(3)伴随症状：①有无尿量、尿色改变，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。②有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难，有无恶心、纳差、皮肤黄染、腹胀，有无怕冷、反应迟钝。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、肝肾功能、腹部B超。(2)治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史，有无糖尿病、肿瘤、营养不良病史。第六十三页，共一百五十八页。题号：031初步诊断：急性肾小球肾炎简要病史男性，21岁。水肿伴血尿3天门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无感染、剧烈运动、外伤、泌尿道器械检查、服用药物或进食特殊食物。(2)主要症状的问诊①水肿：首发部位，发展顺序及速度，是否为凹陷性及对称性，加重或缓解因素②血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。(3)伴随症状：①有无泡沫尿、尿量改变，有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。②有无发热、腰痛,有无皮疹、关节痛，有无其他部位出血，有无呼吸困难、腹胀2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、肾功能，腹部及泌尿系统B超。(2)治疗情况：是否用过止血药和利尿剂治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无结核病、肾脏疾病、尿路结石、出血性疾病和结缔组织病病史。有无遗传性疾病家族史。第六十四页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（9）恶心与呕吐：恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。（10）呕血与便血：①呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。②黑便：次数、量、具体性状。（11）腹泻与便秘：①腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。②便秘：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。与腹泻的关系。（12）黄疸：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第六十五页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（13）消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。（14）无尿、少尿与多尿：①无尿与少尿：减少速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。②多尿：增多速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿频、尿急、尿痛（15）尿急、尿频、尿痛：①尿急：程度，有无排尿困难、溢尿②尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。③尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。（16）血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第六十六页，共一百五十八页。2.总结出每个症状的答题规律（17）抽搐与惊厥：①肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。②发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。（18）眩晕：发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。（19）意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第六十七页，共一百五十八页。★伴随症状怎么写？要明白伴随症状是用于鉴别诊断的，能多写就多写（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：

①症状1②症状2

（3）伴随症状：2.诊疗经过

（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★伴随症状的横向问诊有无发热有无腹泻恶心呕吐呕血黑便皮肤黄染排尿情况结婚与否月经前后部位明确者问系统症状症状模糊者问相关系统↓↓↓↓↓

↓↓↓我腹痛3天了第六十八页，共一百五十八页。★伴随症状怎么写？要明白伴随症状是用于鉴别诊断的，能多写就多写（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：

①症状1发热（全身）②症状2咳嗽（呼吸系统）

（3）伴随症状：有无咳痰、咯血，有无盗汗，呼吸困难等。

2.诊疗经过

（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况问诊二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第六十九页，共一百五十八页。题号：012初步诊断：甲状腺机能亢进症简要病史男性，16岁。消瘦伴多食、心悸2个月门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无受凉、精神紧张、生活不规律，有无服用药物。(2)主要症状的问诊①消瘦：体重下降的程度及速度。②心悸：发生的时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。③多食：食量增加具体情况，有无易饥。(3)伴随症状：有无怕热、多汗、手颤、颈粗、眼部不适或突眼，有无情绪改变。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血糖、心电图、甲状腺B超。(2)治疗情况：是否用过抗甲状腺药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等2.与该病有关的其他病史：有无肺结核、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史。有无甲状腺功能亢进症家族史。第七十页，共一百五十八页。题号：019初步诊断：结肠癌简要病史女性，66岁。间断左下腹痛、腹泻伴消瘦2个月门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。(2)主要症状的问诊①腹痛：性质、程度，与排便的关系，有无放射痛及部位，加重或缓解因素。②腹泻：次数、便量及性状（有无形状改变、便血及脓液），有无里急后重。③消瘦：体重下降的程度和速度。(3)伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹账、恶心、呕吐。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物，结肠镜或结肠钡剂造影。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。第七十一页，共一百五十八页。★诊疗经过怎么写？分开写，围绕着初步诊断或主要症状写！（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：

①症状1②症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过如初步诊断为肺炎

（1）诊断经过：是否到医院就诊，做过哪些检查：如X线、血常规（2）治疗经过：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。3.一般情况问诊二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第七十二页，共一百五十八页。题号：019初步诊断：结肠癌

简要病史女性，66岁。间断左下腹痛、腹泻伴消瘦2个月门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。(2)主要症状的问诊①腹痛：性质、程度，与排便的关系，有无放射痛及部位，加重或缓解因素。②腹泻：次数、便量及性状（有无形状改变、便血及脓液），有无里急后重。③消瘦：体重下降的程度。(3)伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹账、恶心、呕吐。2.诊治经过2分(1)诊断经过：是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物，结肠镜或结肠钡剂造影。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。第七十三页，共一百五十八页。题号：021初步诊断：胃十二指肠溃疡穿孔简要病史男性，32岁。间歇性上腹痛2年，突发上腹剧痛并迅速波及全腹3小时急诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、精神紧张、饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、服用药物。(2)主要症状的问诊①腹痛：慢性上腹痛的性质、程度、规律性、发作频率，加重或缓解因素。②突发腹痛的具体部位及转移、放射情况，腹痛性质，与呼吸及体位的关系。(3)伴随症状：有无反酸、烧心、恶心、呕吐，有无腹泻、腹胀、便血、停止排气及排便、发热。2.诊治经过2分(1)诊断经过：是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、立位腹部X线片、腹部B超，本次发作前是否曾进行胃镜或上消化道钡餐造影检查。(2)治疗情况：是否用过抑酸剂或抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无胃肠道疾病、胆胰及心肺疾病病史。有无肿瘤家族史。第七十四页，共一百五十八页。★一般情况怎么写？五项内容不许少！！（一）现病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.根据主诉和相关鉴别询问（1）发病诱因：（2）主要症状：

①症状1②症状2（3）伴随症状：2.诊疗经过（1）诊断经过：（2）治疗经过：3.一般情况：近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况二、如何能够全面、准确的写出现病史采集重点内容★★★★★第七十五页，共一百五十八页。题号：051初步诊断：甲状腺机能亢进症简要病史女性，24岁。心悸1年，消瘦3个月门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染，有无饮浓茶、咖啡及服用药物。(2)主要症状的问诊①心悸：是否突发突止，发作频率及持续时间，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。②消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。(3)伴随症状:有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑矇、晕厥，有无发热，有无怕热、乏力，有无易饥、多食、出汗，有无腹泻。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片及甲状腺功能测定。(2)治疗情况：是否用过抗心律失常药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无贫血史，有无慢性呼吸系统疾病、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症病史。月经与婚育史。有无糖尿病家族史。第七十六页，共一百五十八页。★相关病史怎么写？分开写，写与初步诊断或主诉症状相关的内容（二）相关病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.有无药物过敏史（第1条必须有的）（1）与初步诊断有关的既往史（2）与初步诊断病情控制相关情况

（3）婴幼儿要先把出生情况写在前面！还要加上预防接种史！

如：1.出生时有无窒息，喂养史，生长发育情况2.有无药物过敏史三、如何能够全面、准确的写出相关病史第七十七页，共一百五十八页。题号：048初步诊断：心脏瓣膜病合并全心衰竭简要病史男性,68岁,双下肢水肿6个月，气短2周门诊就诊。既往有“心脏瓣膜病”病史7年。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、情绪激动、感染。(2)主要症状的问诊①水肿：发生的缓急、程度，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿，加重或缓解因素。②呼吸困难：程度，是吸气性还是呼气性，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素（与活动、体位的关系）。(3)伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血。有无胸闷、心悸,有无晕厥，有无少尿。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线片、心电图、超声心动图。(2)治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无高血压、反复上呼吸道感染、心律失常病史，有无外伤及手术史。第七十八页，共一百五十八页。题号：026初步诊断：急性膀胱炎简要病史女性，38岁。尿频、尿痛4天，肉眼血尿1天门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、受凉或憋尿，有无接受导尿、尿道器械检查。(2)主要症状的问诊①尿频：排尿频率，每次排尿量。②尿痛：性质、程度和出现的时间。加重或缓解因素。③血尿：尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。(3)伴随症状：有无尿急、排尿困难，有无发热、盗汗，有无腰痛、腹痛及放射痛，有无其他部位出血。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、尿培养、腹部及泌尿系统B超。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。有无尿路感染反复发作史。2.与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、尿路结石、出血性疾病、盆腔疾病病史。有无外伤、手术史。月经与婚育史。第七十九页，共一百五十八页。题号：035初步诊断：肝硬化合并上消化道出血简要病史女性,76岁,乏力、腹胀1年,呕血,黑便3小时急诊就诊。既往反复肝功能异常20年现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物。服用药物、劳累或剧烈呕吐。(2)主要症状的问诊①腹胀：具体部位、程度。乏力的程度。②呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。③黑便：次数、量、具体性状。(3)伴随症状：有无腹痛（性质，加重或缓解因素），有无发热、头晕、心悸、其他部位出血及意识障碍。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肝肾功能、腹部B超、胃镜检查。(2)治疗情况：是否禁食，输液、应用抑酸剂，输血、内镜治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。肝功能异常的诊治情况。2.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡，肝硬化、血液系统疾病及肿瘤病史。有无输血史。有无地方病和流行病区居住史．有无肿瘤家族史。第八十页，共一百五十八页。题号：049初步诊断：高血压伴左心衰竭简要病史男性，73岁，头痛20年，夜间憋气2天急诊就诊，既往患有高血压“20年，间断服药治疗。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累，受凉，精神紧张及睡眠障碍。(2)主要症状的问诊①头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系、加重或缓解因素。②呼吸困难：程度、发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。(3)伴随症状:有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。有无心悸、胸痛，有无上下肢水肿。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。(2)治疗情况：是否用过降压药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。高血压诊治情况，有无高钠盐饮食。2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病，糖尿病病史。有无烟酒嗜好。有无高血压家族史。第八十一页，共一百五十八页。题号：059初步诊断：小儿高热惊厥简要病史男孩，1岁1个月。发热2天，惊厥1次急诊入院。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无外伤、受凉、上呼吸道感染。(2)主要症状的问诊①发热：程度及热型，有无畏寒或寒战。②惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。③发热与惊厥的关系，惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。(3)伴随症状:有无咳嗽、流涕，有无呕吐、腹泻，有无苦恼、烦躁，有无皮疹。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规。(2)治疗情况：是否用过退热及止惊药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.出生时有无窒息，喂养史，生长发育情况。2.有无药物过敏史。预防接种史。3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病患者接触史，有无发热惊厥家族史。第八十二页，共一百五十八页。★相关病史怎么写？分开写，写与初步诊断或主诉症状相关的内容（二）相关病史（答题卡上有）以下是需要迅速填写的内容1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史（牢记3史不能丢）（1）既往有无类似发作史（2）有无×××疾病史（能多写就多写几个！有鉴别意义的疾病）（3）有无传染病患者接触史（不是传染病就不写）

（4）有无遗传性疾病（高血压、肿瘤等）家族史（5）女性一定要有月经史和生育史三、如何能够全面、准确的写出相关病史第八十三页，共一百五十八页。题号：035初步诊断：肝硬化合并上消化道出血简要病史女性,76岁,乏力、腹胀1年,呕血,黑便3小时急诊就诊。既往反复肝功能异常20年现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物。服用药物、劳累或剧烈呕吐。(2)主要症状的问诊①腹胀：具体部位、程度。乏力的程度。②呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。③黑便：次数、量、具体性状。(3)伴随症状：有无腹痛（性质，加重或缓解因素），有无发热、头晕、心悸、其他部位出血及意识障碍。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肝肾功能、腹部B超、胃镜检查。(2)治疗情况：是否禁食，输液、应用抑酸剂，输血、内镜治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。肝功能异常的诊治情况。2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史；有无消化性溃疡，肝硬化、血液系统疾病及肿瘤病史。有无输血史。有无地方病和流行病区居住史．有无肿瘤家族史。第八十四页，共一百五十八页。题号：041初步诊断：急性胰腺炎简要病史女性，48岁，上腹部剧痛12小时急诊就诊。既往有“胆石病”病史半年。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无进食油腻食物、暴饮暴食、饮酒、服用药物、劳累及精神因素(2)主要症状的问诊腹痛：性质、持续时间、具体部位，有无反射及转移，加重或缓解因素。(3)伴随症状：①有无发热、寒战、胸痛、胸闷、心悸、头晕、出汗。②有无腹胀、呕吐、腹泻或停止排气、排便，有无尿痛，有无尿色及尿量改变。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部B超、心电图。(2)治疗情况：是否用过解痉止痛剂、抑酸剂治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、消化性溃疡、肝病、胰腺疾病、肾脏疾病病史。有无手术史。第八十五页，共一百五十八页。题号：026初步诊断：急性膀胱炎简要病史女性，38岁。尿频、尿痛4天，肉眼血尿1天门诊就诊。现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分(1)发病诱因：有无劳累、受凉或憋尿，有无接受导尿、尿道器械检查。(2)主要症状的问诊①尿频：排尿频率，每次排尿量。②尿痛：性质、程度和出现的时间。加重或缓解因素。③血尿：尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。(3)伴随症状：有无尿急、排尿困难，有无发热、盗汗，有无腰痛、腹痛及放射痛，有无其他部位出血。2.诊治经过2分(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、血常规、尿培养、腹部及泌尿系统B超。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。3.一般情况1分近期饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等的情况相关病史（3分）1.有无药物过敏史等。有无尿路感染反复发作史。2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史；有无结核病、糖尿病、尿路结石、出血性疾病、盆腔疾病病史。有无外伤、手术史。月经与婚育史。第八十六页，共一百五十八页。病史采集应该做到第八十七页，共一百五十八页。一、牢记答题模板的格式和内容现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问7分（1）××症状病因和诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情绪等）（2）××症状特点（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间等）（3）伴随症状（与19个症状相关的变化部分）2.诊治经过2分（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查（与主要症状相关的检查）（2）用药情况，疗效如何（具体“药名”，剂量、方法、疗效等）3.一般情况：饮食、二便、睡眠、体重、精神状态等1分相关病史（3分）1.药物过敏史、手术外伤史、传染病史、冶游史、喂养史等1分2.其他相关病史（有无相关疾病）2分（1）三史：既往有无