昏迷病人的鉴别诊断与急救

昏迷病人的鉴别诊断与急救第一页，共六十三页，2022年，8月28日鉴别诊断昏迷病因的鉴别昏迷状态的鉴别

第二页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救概述1状态鉴别临床评估3病因鉴别急救与护理

2354第三页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救概述

1状态鉴别临床评估3病因鉴别急救与护理

2354第四页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救

昏迷指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态。是意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。第五页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救

昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70％），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、高原病等均可引起昏迷。第六页，共六十三页，2022年，8月28日

昏迷程度的识别浅昏迷中昏迷深昏迷意识内容丧失丧失丧失觉醒水平丧失/↓丧失丧失疼痛刺激表情痛苦/迟钝无反应防御反射瞳孔对光反射存在减弱消失第七页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救概述1状态鉴别临床评估3病因鉴别急救与护理

2354第八页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救假性昏迷

假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。

第九页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救癔病性不反应状态

①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭；②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在；③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射；④脑电图呈觉醒反应；⑤暗示治疗可恢复常态。

第十页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救木僵状态

①开眼存在；②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应；③夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答；④脑干反射存在；⑤脑电图正常。

第十一页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救闭锁综合征①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流；②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在；③脑电图多数正常第十二页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救醒状昏迷

醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。第十三页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救去皮质状态临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。第十四页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救无动性缄默症

主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。第十五页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救植物状态

①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触；②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应；③不能理解和表达语言；④睡眠-觉醒周期存在；⑤丘脑下部和脑干功能保存；⑥大小便失禁；⑦颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。第十六页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救晕厥

晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。第十七页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救失语

完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡，更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发声，欲语不能。第十八页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救发作性睡病

临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难区别。第十九页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救概述1状态鉴别临床评估

3病因鉴别急救与护理

2354第二十页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救㈠收集资料年龄、过程、季节、起病急缓，了解有无高血压、癫痫和心、肺、肾、肝、内分泌及代谢性疾病，询问有无外伤史、服药史、接触有毒物质史、精神状态及昏迷伴随症状等。第二十一页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救㈡体检1.观察病情变化2.神经系统检查⑴眼球的位置①观察眼球的运动，如两眼迅速向下运动，而后缓慢回到正常位置，多见于脑桥受损。浅昏迷时为双眼自发性缓慢水平活动；深昏迷双眼球固定于中央位。第二十二页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救⑴眼球的位置：②双眼球水平性同向凝视正常肢体一侧，提示大脑半球额叶损害；双眼凝视瘫痪肢体一侧，常见于脑桥损害；双眼向上偏斜为下视麻痹，向下偏斜为上视麻痹，均提示脑干病变。③眼球震颤（双侧眼球向上可发生一系列有规律的快速往返运动）提示脑干病变或小脑损害。④双眼球分离（即一侧眼球向上而另一侧眼球向下的偏斜）为脑干损害征象。第二十三页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救⑴眼球的位置：⑤单眼斜视，考虑眼肌麻痹，提示动眼神经或展神经的损害。⑥两眼紧闭，眼球向上或左右不停活动，提示癔症可能。⑵瞳孔：观察瞳孔大小、形状、对光反射、是否对称，都可以协助神经系统损害的定位和定性。双侧瞳孔散大，可见于阿托品中毒、氰化物中毒、脑出血、外伤等。双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷等中毒和脑桥出血等。一侧瞳孔大伴对光反射消失可见于脑疝等；双侧瞳孔散大伴对光反射消失，为濒死状态的表现。第二十四页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救⑶角膜反射：检查者用棉签毛由角膜外缘轻触被检查者的角膜。正常情况下，被检查者的眼睑迅速闭合。可以用来判断昏迷的程度：浅昏迷时，角膜反射存在；中度昏迷时减弱；深昏迷时消失。如果一侧角膜反射消失，考虑对侧大脑半球病变或同侧脑桥病变。第二十五页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救⑷肢体运动功能：检查上、下肢是否瘫痪。上肢检查：将病人双上肢抬起与躯体成直角位，检查者突然放手，健侧上肢缓慢落下，瘫痪侧上肢迅速落下。下肢检查：将病人双下肢屈膝成90°，双足平放于床上，检查者突然放手，健侧下肢保持垂直位，瘫痪侧下肢不能自动伸直，并可倒向外侧。检查者还可以将病人两下肢伸直平放于床上，双足垂直并拢，检查者突然放手，健侧足保持原位，患侧足向外倾倒。第二十六页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救㈡体检⑸反射⑹脑膜刺激征3.其他参照格拉斯哥昏迷评分指数，结合生命体征，以评价脑功能，综合分析病情严重程度。

第二十七页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救格拉斯哥昏迷指数是由Dr.Jennett於1974年于Glasgow这个地方提出的，起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后而定的，之后则被广泛的运用于任何有意识变化的病患。第二十八页，共六十三页，2022年，8月28日

格拉斯哥昏迷评分(GCS):

睁眼

4-自发睁眼

3-语言吩咐睁眼

2-疼痛刺激睁眼

1-无睁眼

语言

5-正常交谈

4-言语错乱(言语含糊）

3-只能说出单词，且答非所问

2-只能发音，不能听懂回答内容

1-无发音

运动

6-按吩咐动作

5-对疼痛刺激定位反应

4-有去除疼痛刺激动作3-异常屈曲(去皮层状态)

2-异常伸展(去脑状态)

1-无反应第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救将三类得分相加，即得到GCS评分，（最低3分，最高15分）。8分以下属于昏迷，有插管指针。

第三十页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救㈢实验室及特殊检查1.常规及生化检查2.心电图、超声心动图检查3.其他脑脊液、脑电图、X线、脑血管造影、CT、MRT检查可取确定引起昏迷的神经系统原发病。第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救概述1状态鉴别临床评估3病因鉴别

急救与护理

2354第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救代谢性脑病:①肝性脑病（急性肝性脑病、慢性肝性脑病）；②肾性脑病；③肺性脑病；④心脏性脑病；（心脏骤停、急性心饥梗死、严重心律失常）；⑤胰性脑病；⑥胃肠性脑病；⑦糖尿病性脑病（糖尿病酸中毒昏迷、非酮性高渗性昏迷、低血糖昏迷、）；⑧内分泌性脑病（垂体性昏迷、黏液水肿性昏迷、甲状腺脑病、肾上腺危象）；⑨休克脑病；⑩中暑昏迷、高山昏迷。第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救电解质、酸碱失衡性脑病:①低纳血症（急性水中毒、抗利尿激素分泌不当综合征脑耗盐综合征）；②高纳血症；③低钾血症；④高钙血症；⑤低镁血症；⑥高氯血症性酸中毒；⑦低氯症血性碱中毒。

第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救感染中毒性脑病:①中毒性菌痢；②休克性肺炎；③败血症脑病；④百日咳脑病；⑤流行性出血热脑病；⑥脑膜炎、脑膜脑炎；⑦脑炎；⑧寄生虫感染。

第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救中毒性脑病:①乙醇中毒；②镇静催眠药物中毒；③抗精神病药物中毒；④抗痉类药物中毒；⑤农药中毒；⑥有害气体溶剂中毒；⑦金属中毒；⑧植物毒中毒脑病；⑨动物毒中毒（鱼胆中毒、河豚鱼中毒、）。第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救颅内肿块性病变:①颅内血肿（急性颅内血肿、慢性颅内血肿）；②脑出血；③脑梗死（半球梗死、脑干梗死）；④脑肿瘤；⑤颅内局灶性感染（脑脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下积液、颅内化脓性血栓性静脉炎）；⑥颅内肉芽肿（血吸虫性肉芽肿、隐球菌性肉芽肿、脑结核瘤）。

第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救弥漫性脑损伤：①脑震荡；②脑挫伤；③脑弥漫性轴索伤；④自发性蛛网膜下腔出血；⑤高血压脑病。第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救急性昏迷伴有神经系统局灶定位体征

1.与外伤有关的2.急性起病的3.起病较慢的4.以发热为前驱症状者或伴有颅内压增高的表现或有神经系统定位体征第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救急性昏迷伴有脑膜刺激征1.生气、着急、过劳、过于激动时诱发急性发病剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，可以伴有动眼神经麻痹，多见于蛛网膜下腔出血2.以头痛、呕吐、高热起病，伴有脑膜刺激征阳性：多见于脑膜炎和脑炎第四十页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救脑膜刺激征阴性和无神经系统局灶定位体征的昏迷1.体温高热：以严重感染，中暑，甲状腺危象、脑室出血、中枢性高热，阿托品中毒等多见。2.脉搏细数、血压低：见于低血糖，心肌醒死，肺梗死，大出血，安眠药中毒，及各种原因导致休克者，以及严重性疾病的晚期、危重时。3.脉搏缓慢：以颅内压增高、心脏传导阻滞等多见。4.呼吸气味异常：以糖尿病、尿毒症、肝昏迷、酒精中毒、有机磷中毒等多见。糖尿病酸中毒有水果气味，尿毒症有尿臭气味，肝昏迷有腐臭气味，酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜味。5.呼吸急促伴有紫绀：以肺性脑病多见；呼吸减慢者颅内压增高；呼吸节率有异常者，多见于中枢神经系统疾病。

第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救脑膜刺激征阴性和无神经系统局灶定位体征的昏迷6.腹痛伴有昏迷：以大出血、腹膜炎、胰腺病脑病多见。7.伴有黄疸的昏迷：多见于肝性昏迷8.尿液异常者：有尿毒症、糖尿病等。9.短暂昏迷：以癫痫、晕厥、脑震荡等多见。10.体温过低：以休克、黏液水肿、低血糖、镇静药物中毒及冻伤等多见。11.瞳孔异常：有机磷、吗啡中毒以及尿毒症、巴比妥类中毒可使瞳孔缩小；严重缺氧、阿托品中毒、氰化物中毒、导眠能中毒、肉毒中毒等可使瞳孔扩大光反应消失。一侧瞳孔扩大，光反应消失，另一侧瞳孔缩小，多提示有脑疝的存在。12.有明确中毒病因：多见于一氧化碳、有机磷、二氧化碳、二硫化碳、酒精中毒、安眠药物、氯丙嗪、苯妥英钠、苦杏仁、毒蘑菇、毒蛇咬伤、蜂蜇伤以及急性中暑、溺水、触电等。第四十二页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救概述1状态鉴别临床评估3病因鉴别急救与护理

2354第四十三页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救ⅰ迅速清理呼吸道,保持气道通畅保持呼吸道通畅及吸氧是抢救急诊昏迷患者的重要措施。

第四十四页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救正确的做法:①迅速解开患者的领口,将患者置于侧卧或头偏向一侧,用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物,必要时可用喉镜去除咽喉部异物。②舌后坠严重的患者可去除枕头抬起患者颈部,使患者头部充分后仰,下颌前移,以保持气道通畅。第四十五页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救③应用口咽通气道,不仅能防舌后坠,同时又能有效的防止牙齿和口唇阻碍呼吸。必要时可实施气管插管,或气管切开,以利痰液的清除和呼吸机使用。④充分给氧,以纠正脑缺氧。浅昏迷患者可用鼻导管给氧,深昏迷患者宜先将下颌向前托起,用鼻导管给氧或面罩给氧,如果效果仍不佳,可予口腔通气管后直接从管口给氧,或行气管插管呼吸机给氧。第四十六页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救⑤血氧饱和度监测。监测血氧饱和度能正确地反应机体动脉血氧合情况,可以判断是否痰阻塞呼吸道而引起组织缺氧。当血氧饱和度<90%,应及时给患者吸痰,以减少因痰液阻塞发生低氧血症,同时避免了盲目过多操作。第四十七页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救ⅱ建立静脉通道,维护循环功能

在血糖情况末明时,应以小瓶生理盐水迅速建立静脉通路,有条件的可以使用快速血糖仪来指导用药。

第四十八页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救对昏迷伴有血压高的患者(如高血压脑病,脑出血等)使用降压药物时,要注意不可把血压降得过低,维持在正常稍高的水平即可,收缩压维持在130-160mmHg,超过180mmHg可加重颅内高压,过低影响脑灌注不足。第四十九页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正;对呼吸心跳骤停者要立即复苏。第五十页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救ⅲ迅速控制外出血,保护脊髓

昏迷多见于脑外伤引起,应迅速控制出血,尽量减少不必要的搬动,必须搬动时要将患者置于硬板床上,保持头部在中间位置,严禁弯曲转动患者身体和转动头部,以免造成脊髓的进一步损伤危及生命。第五十一页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救处理脑水肿,保护脑功能常用的脱水药有20%甘露醇125ml快速静脉点滴,合并心脏和(或)肾功能不全的患者可选用速尿,脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。第五十二页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救ⅳ严密监护,做好记录血压每半小时测量1次,必要时随时测量。呼吸监测时,要注意患者呼吸的频率、节律、呼吸的气味,这样有助于疾病的诊断。另外还应重视体温和脑功能的变化,这样有利于观察昏迷患者的病情发展。第五十三页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救如瞳孔缩小——考虑有机磷中毒或桥脑出血;瞳孔散大,对光反射消失——应考虑阿托品中毒或深昏迷的濒死状态;两侧瞳孔不等大则有脑疝发生的可能。第五十四页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救ⅴ明确诊断,病因治疗

第五十五页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救低血糖昏迷——主要是由于在使用降糖药后不进食或进食少、进食不规律、未按时进食;擅自增减降糖药物;自行购药服用，无血糖监测等所致,患者出现意识模糊,全身乏力,大汗淋漓,面色苍白等症状。快速检测血糖,能在第一时间明确诊断,患者血糖浓度大多在1.1~1.2mmol/L。明确诊断后,立即遵医嘱给予50%的葡糖糖注射液20~40ml静脉推注,并于葡萄糖静脉滴注维持等积极治疗,就能有效的抢救患者的生命。

第五十六页，共六十三页，2022年，8月28日昏迷病人的鉴别诊断与急救急性中毒昏迷——应立即终止毒物吸收,切断毒源;迅速消除进入体内的毒物,根据毒物侵入人体的途径不同,采取相应的措施;及时