泌尿系梗阻讲解课件

（优选）泌尿系梗阻讲解课件第一页，共九十一页。大纲1、掌握泌尿系统梗阻病因及并发症。2、了解泌尿系统梗阻的病理生理改变。3、掌握影像学检查对肾积水病因的诊断。4、掌握前列腺增生的诊断及鉴别诊断。5、了解急性尿潴留的病因及治疗。第二页，共九十一页。概论一、几个基本概念1、泌尿系统是一个管道系统。2、泌尿系统的主要功能就是分泌尿液和保持尿液顺利排出体外。3、正常在低压情况下，尿由肾小球虑过后经肾小管经肾乳头部、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道、无阻碍地经尿道外口排出体外。第三页，共九十一页。4、管道的通畅是保持泌尿系统正常功能的重要前提。5、泌尿系统任何部位出现的梗阻，最后均将出现肾功能的丧失，如为双侧梗阻，将最终导致肾功能衰竭。6、整个管道有两个缓冲部分，即肾盂和膀胱。第四页，共九十一页。第五页，共九十一页。正常IVU第六页，共九十一页。第七页，共九十一页。第八页，共九十一页。第九页，共九十一页。二、梗阻的类型根据梗阻的性质1、机械性梗阻

2、动力性梗阻梗阻的部位1、上尿路梗阻

2、下尿路梗阻第十页，共九十一页。三、梗阻的部位和原因第十一页，共九十一页。部位：整个泌尿系统从肾小管→包皮外口原因：类别：机械性and/or动力性先天性and/or后天性年龄and/or性别主要是由泌尿系统本身病变的机械性阻塞所造成第十二页，共九十一页。泌尿系统梗阻的常见病因第十三页，共九十一页。四、尿路梗阻的病理生理第十四页，共九十一页。早期呈代偿性病理改变：尿路近端因腔内压力增高而扩张，同时为了克服增大的阻力而出现肌层增厚。

晚期：在不能代偿的情况下由于腔内张力的升高，导致管壁肌肉变薄，扩大管腔，减轻张力，并向近端发展，最终达到肾脏，引起肾积水，影响肾功能。另外，扩张后易发生感染，尿道周围脓肿和尿道萎缩，感染又进一步加重梗阻，并可导致结石发生。第十五页，共九十一页。上尿路梗阻的病理生理慢性部分梗阻时，逐渐引起扩张的同时，亦使输尿管伸张，迂曲并最终导致肾积水。肾盂内压力升高→肾小管、肾小球→肾小球滤过功能下降→停止→无尿→穹隆部开放→尿液入肾实质静脉、淋巴管内→肾盂、肾周→肾小球滤过恢复→尿入肾实质→肾曲小管血管受压→肾组织缺氧和萎缩→肾功能受损。第十六页，共九十一页。肾盂扩张→肾盂壁变薄→肾乳头变平，肾实质萎缩变薄→肾盂容积增大→巨大水囊第十七页，共九十一页。第十八页，共九十一页。下尿路梗阻的病理生理下尿路梗阻后，改变主要在膀胱，以膀胱颈部的梗阻最常见，梗阻时膀胱壁肥厚，小梁形成失代偿膀胱扩张、憩窒形成、结石形成，残余尿增加（泌感）、输尿管返流→波及输尿管及肾脏。第十九页，共九十一页。五、尿路梗阻与结石、感染的关系

梗阻

结石

感染

第二十页，共九十一页。六、临床表现

决定于梗阻的部位，严重程度、发展快慢和原发病。

下尿路：排尿困难。

上尿路：以原发病的病症为主。

合并感染时，有全身症状。第二十一页，共九十一页。七、诊断病史、体征﹢实验室检查and/or特殊检查

★

血、尿常规、肾功能

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B超

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IVP﹢KUB第二十二页，共九十一页。★

逆行肾盂造影★

顺行肾盂尿路造影★

肾盂压力测定★

肾核素扫描★

CT、MRI第二十三页，共九十一页。第二十四页，共九十一页。八、治疗原则

除去病因、解除梗阻△BPH△输尿管结石△危重情况△晚期癌肿第二十五页，共九十一页。B超第二十六页，共九十一页。第二十七页，共九十一页。第二十八页，共九十一页。正常IVU

第二十九页，共九十一页。第三十页，共九十一页。第三十一页，共九十一页。第三十二页，共九十一页。右肾上极占位IVU第三十三页，共九十一页。左肾下极占位IVU第三十四页，共九十一页。膀胱肿瘤IVU第三十五页，共九十一页。膀胱造影第三十六页，共九十一页。正常CT平扫第三十七页，共九十一页。正常CT增强第三十八页，共九十一页。第三十九页，共九十一页。右肾癌CT第四十页，共九十一页。右肾癌MRI第四十一页，共九十一页。右肾下极肾癌MRI第四十二页，共九十一页。膀胱镜下所见增生的前列腺第四十三页，共九十一页。膀胱镜检第四十四页，共九十一页。肾积水

（Hydronephrosis)第四十五页，共九十一页。一、肾积水与肾盂扩张早期仅有肾盂扩大称～尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力增高，肾盏肾盂扩张，肾实质萎缩称～。第四十六页，共九十一页。二、临床表现

由于梗阻原发病因、部位和程度的差异，不同病人肾积水的临床表现的过程并不一致。第四十七页，共九十一页。☆先天性病变所致☆结石、肿瘤、炎症、结核所致☆急性梗阻所致肾积水☆间歇性肾积水☆并发感染☆妊娠第四十八页，共九十一页。三、诊断1、先确定有肾积水的存在2、查明原因、部位、梗阻程度、是否合并感染、了解肾功能3、B超首选4、KUB﹢IVP、核素、CT、MRI5、内镜检查6、肾功能的检查及对侧肾脏的检查第四十九页，共九十一页。第五十页，共九十一页。四、治疗1、病因治疗2、肾造瘘、引流3、肾切除术第五十一页，共九十一页。尿潴留

（urinaryretention)是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。尿潴留分为急性与慢性两种。第五十二页，共九十一页。病因：

1、机械性梗阻：膀胱颈部的尿道的任何梗阻性病变，均可引起急性尿潴留。最常见的原因：BPH尿道损伤、尿道结石。

2、动力性梗阻：麻醉、手术后尿潴留（esp腰麻。肛管直肠手术）

NS损伤和某些药物也可导致～。低K＋、昏迷病人、卧床。第五十三页，共九十一页。治疗

原则：解除病因、恢复排尿。1、病因明确并有条件即时解除者，应立即却除病因，恢复排尿。2、导尿3、耻骨上缘穿刺膀胱或行膀胱造瘘术。4、针炙治疗或穴位注射。第五十四页，共九十一页。良性前列腺增生

（BenignProstaticHyperplasiaBPH)

第五十五页，共九十一页。良性

Benign

前列腺

Prostatic

增

生Hyperplasia

前列腺的恶性病变多为前列腺癌（CaP）好发外周带McNeal分区中央带外周带移行带

肥大

Enlargment从病名说起第五十六页，共九十一页。

只有男性才有前列腺，重约20克，像胡桃大小，位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶样的前列腺液，构成精液的一部分。什么是前列腺?第五十七页，共九十一页。一、

1、男性激素是前列腺发育所必须

2、有功能的睾丸和老龄是前列腺增生的必要条件。年龄↗睾酮、双氢睾酮以及雌激素失平衡病因第五十八页，共九十一页。根据一项临床研究发现，在40-79岁期间，前列腺体积每年增长0.6毫升，20年后前列腺体积就增加了12毫升如果一个人原来的前列腺体积是20毫升20年后其前列腺体积就会达到32毫升前列腺的体积与年龄有关第五十九页，共九十一页。二、病理1、前列腺由外周带（70%）中央带（25%）移行带（5％）组成，移行带是前列腺增生的唯一部位,男性从40岁开始在移行区内及移行带内有结节形成。第六十页，共九十一页。第六十一页，共九十一页。第六十二页，共九十一页。2、分两侧叶肥大和中叶肥大3、引起梗阻的三个病理因素

a、平滑肌

b、腺瘤

c、逼尿肌4、代偿→失代偿后：小梁、憩窒、残余尿、充盈性尿失禁返流→肾积水、结石、继发感染第六十三页，共九十一页。第六十四页，共九十一页。三、临床表现50岁后，特别是55～60后出现进行性排尿困难

1、尿频：最初的症状，以夜尿增多显著

第六十五页，共九十一页。2、排尿困难：进行性排尿困难第六十六页，共九十一页。3、尿潴留：梗阻程度的加重，残余尿↑，尿潴留、尿失禁、急性尿潴留第六十七页，共九十一页。4、其他症状：感染、结石、血尿、肾积水、为克服排尿困难致腹压增高的症状：腹股沟疝、脱肛、内痔等第六十八页，共九十一页。四、诊断

病史＋直肠指诊＋超声检查1、50岁以上男性有进行性排尿困难。2、老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全。

第六十九页，共九十一页。有可能患了良性前列腺增生症！男人年过50，如果夜间排尿次数增多，尿频、尿急不能忍，尿流细弱，尿湿内裤...第七十页，共九十一页。常用诊断方法：

1、直肠指诊

估计前列腺体积，对于手术治疗方式的选择以及预计手术难度具有重要意义

前列腺癌前列腺炎

神经源性膀胱

第七十一页，共九十一页。肛门指诊体位

第七十二页，共九十一页。

2、残余尿量测定：>50－60ml3、B超（经腹、直肠）大小重量残余量、结石、憩窒、鉴别前列腺癌等，经直肠超声（TransrectalUltrasound）更为精确

4、尿流动力学检查：最大尿流率、平均尿流率、排尿时间、尿量第七十三页，共九十一页。尿流率测定（Uroflowmetry,UF）1、最大尿流率(Maximumflowrate,MFR)

正常男性MFR>20-25ml/s，女性>25-30ml/s

MFR<15ml/s说明排尿不畅；

MRF<10ml/S则排尿梗阻严重2、膀胱压力容积测定(Cystometry)3、排尿时压力/尿流率测定(Pressure/FlowstudyofvoidingP/Q)4、尿道压力分布测定(Urethralpressureprofile)5、括约肌肌电图第七十四页，共九十一页。5、PSA检查（prostate-specificantigen，前列腺特异性抗原）6、泌尿系X线检查

(1)KUB+IVP(2)膀胱造影（3）尿道造影7、膀胱镜检查esp.

合并血尿etc8、其他：CT及MRI9、肾功能（BUN+cr）等第七十五页，共九十一页。手术治疗膀胱镜下所见增生的前列腺第七十六页，共九十一页。症状的客观评估

由美国泌尿外科协会（AUA）设立的前列腺症状评分IPSS（internationalprostatesymptomscore）是对前列腺增生患者的症状进行客观评估的依据诊断第七十七页，共九十一页。国际前列腺症状评分表(IPSS)第七十八页，共九十一页。总的评分范围是0-35(无症状--非常严重的症状)

0-7 = 轻度：密切观察

8-19 = 中度：需要积极治疗

20-35 = 重度：需要积极治疗国际前列腺症状评分(I-PSS)如何了解良性前列腺增生的轻重?第七十九页，共九十一页。五、鉴别诊断1、膀胱颈硬化（膀胱颈挛缩）2、前列腺癌3、膀胱癌4、神经源性膀胱功能障碍5、尿道狭窄第八十页，共九十一页。六、治疗：警惕性观察、保守治疗、手术治疗

1、症状比较轻者等待观察，不予治疗2、保守治疗：轻度排尿困难，无残余尿者或者一般情况较差，心肺功能不全，不能耐受手术者第八十一页，共九十一页。1．等待观察（watchfulwaiting）

2.药物治疗

3.手术治疗

治疗轻度症状IPSS≤7分中度症状IPSS8-19分尿流率＜15ml/s第八十二页，共九十一页。保守治疗（1）生活方面:及时排尿，忌酒忌辛（2）激素治疗