病理学课件：第五章 肿瘤

第五章肿瘤第一节肿瘤的概述第二节肿瘤的特性第三节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别第四节肿瘤的命名与分类第五节癌前疾病（或病变）、非典型增生与原位癌第六节肿瘤的病因与发病机制第七节常见肿瘤举例目录4123567现场：老李一个月前出现咳嗽、咳血、头痛、头晕等症状。入院检查发现左肺门阴影，颈部淋巴结肿大。取左肺门处组织及颈部淋巴结组织检查，显微镜下见巢状、条索状排列的肿瘤细胞团，瘤细胞的大小、形态不一，病理性核分裂多见。虽经治疗，但终因全身多器官功能衰竭，治疗无效死亡。请问：1.请用病理知识解释老李所出现的临床症状。2.如何对居民进行防癌的健康教育？走入现场第一节肿瘤的概述肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物，常在局部形成肿块非肿瘤性增生属於正常新陈代谢所需的细胞更新；细胞、组织分化成熟；有自限性肿瘤的良、恶性分类在诊断、治疗和预后判断上有重要第二节肿瘤的特性一、肿瘤的形态二、肿瘤的分化与异型性三、肿瘤的生长四、肿瘤的代谢五、肿瘤的扩散六、恶性肿瘤的分级和分期七、肿瘤对机体的影响肿瘤的形态（大体）数目和大小：一个或多个，大小不一形状：多样化，乳头状、菜花状、绒毛状、蕈状、息肉状、结节状、分叶状、囊状、浸润性包块状、弥漫肥厚状、溃疡状等颜色：多灰白或灰红，与含血量及组织来源有关硬度：与肿瘤种类、肿瘤实质与间质比有关多发性神经纤维瘤病恶性黑色素瘤肿瘤的常见大体形态及生长方式

肿瘤的形态（组织结构）实质：肿瘤细胞肿瘤的命名、诊断、分类，确定肿瘤的良恶性肿瘤细胞形态多样间质：结缔组织、血管、免疫细胞起支持和营养作用

肿瘤的实质和间质（乳腺癌）

肿瘤的分化与异型性肿瘤的分化肿瘤组织在组织形态、功能等方面与起源组织的相似程度称为肿瘤的分化。肿瘤细胞与其起源细胞越相似，表明肿瘤的分化程度越高（即分化好或分化成熟）；反之，则表明肿瘤的分化程度低两者缺乏相似之处，称为未分化肿瘤肿瘤的分化与异型性肿瘤的异型性

肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。表现为：肿瘤细胞的异型性肿瘤结构的异型性鳞状细胞癌：结构异型性和细胞异型性均很明显肿瘤的分化与异型性肿瘤细胞的异型性瘤细胞的多形性：肿瘤细胞大小形态不一，可见瘤巨细胞瘤细胞核的多形性：核大小不一，深染，可出现巨核、双核、多核或奇异型核。核分裂像增多，出现病理性核分裂（不对称、多极、顿挫）胞浆的改变：胞浆常呈嗜碱性肿细胞异型显著，可见瘤巨细胞及病理性核分裂肿瘤的分化与异型性肿瘤组织结构的异型性

肿瘤组织无论在空间排列方式上（包括细胞极向、层次及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织都存在不同程度的差异，这种差异称为肿瘤组织结构的异型性。良性肿瘤瘤细胞的异型性不明显，但有不同程度的组织结构异型性恶性肿瘤的瘤细胞异型性与组织结构异型性均明显肿瘤的生长

肿瘤的生长速度良性肿瘤生长缓慢，可达数年甚至数十年；恶性肿瘤生长较快，分化越差生长速度越快，在短期内形成肿块。影响肿瘤生长速度常见因素有肿瘤细胞的倍增时间（细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需时间）、生长分数（指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段的细胞所占的比例）、肿瘤细胞的生成和死亡的比例等。肿瘤的生长肿瘤的生长方式膨胀性生长：良性肿瘤外生性生长：良、恶性肿瘤浸润性生长：恶性肿瘤肿瘤的扩散

直接蔓延

肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润，破坏邻近正常器官或组织，并继续生长转移

瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样组织类型的肿瘤转移途径：淋巴道转移；血道转移；种植性转移肿瘤的扩散

淋巴道转移瘤细胞侵入淋巴管后，首先到达局部淋巴结先聚集于边缘窦，然后累及整个淋巴结继续转移至下一站的其他淋巴结，最后经胸导管进入血流继发血道转移

原发灶局部淋巴结远处淋巴结胸导管肿瘤的扩散血道转移瘤细胞入随血流到达远处的器官形成转移瘤肺和肝最常受累转移瘤特点：多个，散在分布，靠近器官表面肿瘤的扩散种植性转移位于体腔内器官的肿瘤细胞脱落，种植在体腔内器官表面形成转移瘤常见于腹腔器官的癌瘤。如胃癌可种植到大网膜、腹膜、腹腔内器官表面甚至卵巢等处卵巢形成的种植性转移瘤称为Krukenberg瘤；肺癌也常在胸腔内形成广泛的种植性转移

肿瘤的扩散肿瘤局部浸润和转移机制癌细胞表面粘附分子减少癌细胞与基底膜的粘着增加细胞外基质的降解癌细胞迁移恶性肿瘤的分级和分期

分级

恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低、异型性的大小、核分裂数的多少来确定恶性程度的级别。I级分化良好，核分裂少见，属低度恶性II级分化中等，核分裂易见，属中度恶性III级分化较差，核分裂较多，属高度恶性

分期

根据原发肿瘤的大小，浸润的深度，范围以及是否累及邻近器官，有无局部和远处淋巴结转移，有无血源性或其他远处转移来确定肿瘤发展的程期或早晚。T：Tumor—肿瘤的原发灶，随肿瘤的增大依次用T1-T4N：Node—局部淋巴结受累积，无累及时为N0,随着淋巴结受累程度和范围加大依次用N1-N3M：Metastasis—血行转移，无血行转移为M0，有者用M1-M2肿瘤对机体的影响良性肿瘤对机体的影响小，局部压迫、阻塞腔道或重要器官肿瘤也可引起较为严重的后果功能性内分泌腺肿瘤因激素分泌产生全身性影响恶性肿瘤恶性肿瘤对机体的影响严重易并发溃疡、出血、甚至穿孔发热、顽固性疼痛、恶病质异位内分泌综合征良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

良性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化好，异型性小分化不好，异型性大核分裂无或稀少不见病理核分裂多见可见病理核分裂生长速度缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长浸润性或外生性生长继发改变少见常见转移不转移常有转移复发不复发或很少复发较多复发对机体影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用较大，压迫、阻塞，破坏原发处和转移处的组织，坏死、出血、合并感染，恶病质肿瘤的命名原则：根据其组织或细胞类型以及生物学行为来命名

良性肿瘤的命名恶性肿瘤的命名肿瘤的命名与分类良性瘤在其来源组织名称后加一“瘤”字有时还结合肿瘤的形态特点命名，如乳头状囊腺瘤癌：上皮组织的恶性肿瘤统称为癌，在来源组织名称后加一“癌”字，如鳞状细胞癌、腺癌肉瘤：间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤，在来源组织名称后加“肉瘤”二字

肿瘤的命名与分类肿瘤命名的特殊情况母细胞瘤，有良性和恶性以“病”或“瘤”字结尾的恶性肿瘤在肿瘤的名称前加“恶性”，如恶性黑色素瘤，恶性脑膜瘤以人名命名的恶性肿瘤，如Ewing肉瘤，Hodgkin淋巴瘤按肿瘤细胞的形态命名，透明细胞肉瘤瘤病：指肿瘤多发的状态

肿瘤的命名与分类肿瘤的分类通常是以它的组织发生（即来源于何种组织）为依据每一类别按其分化程度及对机体影响的不同而分为良性与恶性两大类癌前疾病（或病变）、非典型增生与原位癌

癌前疾病（或病变）某些具有癌变的潜在可能性的疾病（或病变），虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展成为恶性肿瘤的潜能，如长期存在即有可能转变为癌。这些疾病或病变称为癌前疾病或癌前病变。粘膜白斑慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂乳腺增生性纤维囊性变结肠、直肠的息肉状腺瘤慢性萎缩性胃炎及胃溃疡慢性溃疡性结肠炎皮肤慢性溃疡肝硬化癌前疾病（或病变）、非典型增生与原位癌非典型性增生增生上皮细胞出现异型，不足以诊断为癌分轻、中、重度非典型增生，分别称为上皮内瘤变的I、II和III级，原位癌列入上皮内瘤变III级轻度：累及上皮层下部的1/3（上皮内瘤变Ⅰ级）中度：累及上皮层下部的2/3（上皮内瘤变Ⅱ级）重度：累及上皮层下部的2/3以上，尚末达到全层（上皮内瘤变Ⅲ级）

子宫颈上皮内瘤变（CIN）I、II、III级

癌前疾病（或病变）、非典型增生与原位癌原位癌粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层（上皮内瘤变III级），但未突破基底膜早发现并积极治疗可防止其发展为浸润癌肿瘤的病因与发病机制

肿瘤的本质是基因病，其病因主要有化学因素、物理因素及生物学因素肿瘤的发病机制与癌基因激活、抑制基因功能丧失、凋亡抑制蛋白过表达、端粒酶活性等因素有关肿瘤的病因化学因素间接化学致癌物多环芳烃致癌性强的有3，4-苯并芘、1，2，5，6-双苯并蒽等致癌的芳香胺乙萘胺、联苯胺等与印染厂工人和橡胶工人的膀胱癌发病率较高有关亚硝胺类物质可能引起人胃肠道癌等真菌毒素黄曲霉毒素B1(aflatoxinBl)致癌性强直接化学致癌物主要有烷化剂和酰化剂，环磷酰胺既是抗癌药物又是免疫抑制剂，用于抗肿瘤治疗和抗免疫治疗肿瘤的病因物理因素紫外线可引起皮肤鳞状细胞癌、基底细胞癌和恶性黑色素瘤电离辐射包括X射线、γ射线以及粒子形式的辐射如β粒子等）可引起癌症肿瘤的病因生物因素DNA肿瘤病毒人类乳头瘤病毒HPV-6和HPV-11与生殖道和喉等部位的乳头状瘤有关；HPV16、18与宫颈等部位的原位癌和浸润癌等有关Epstein-Barr病毒与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌等肿瘤有关乙型肝炎病毒HBV感染者发生肝细胞癌的几率是未感染者的200倍RNA肿瘤病毒RNA肿瘤病毒是逆转录病毒，可整合到宿主DNA中并表达，导致细胞转化。细菌幽门螺杆菌感染与胃腺癌及胃黏膜相关淋巴瘤有关肿瘤的发病机制

癌基因病毒癌基因病毒致瘤或者导致细胞恶性转化所必需逆转录病毒基因组中含有的某些RNA序列原癌基因正常细胞基因组中发现与病毒癌基因十分相似的DNA序列原癌基因的激活原癌基因发生某些异常时，能使细胞发生恶性转化，通过点突变、基因扩增、染色体转位等方式激活肿瘤的发病机制肿瘤抑制基因功能丧失RB基因定位在染色体13q14，其纯合型丢失见于所有视网膜母细胞瘤p53基因具有特异的转录激活作用NF1基因突变失活导致I型神经纤维瘤病APC基因的失活是大肠癌发生过程中较早的一步VHL基因的突变是VHL综合征相关的肾透明细胞癌的重要分子病理变化肿瘤的发病机制凋亡调节基因肿瘤中凋亡抑制蛋白IAP家族成员的过表达与肿瘤的发生或演进有关DNA修复基因切除修复基因异常主要有核苷酸切除修复和碱基切除修复端粒酶端粒的存在使细胞分裂一定次数后亡，但许多恶性肿瘤细胞含有端粒酶活性,导致肿瘤细胞的永生化肿瘤的发病机制肿瘤发生是一个多步骤的过程需要多个基因改变致瘤因素引起基因损伤、激活原癌基因、灭活肿瘤抑制基因、累及凋亡调节基因、DNA修复基因等细胞多克隆性增殖，获得浸润和转移的能力常见肿瘤举例

一、上皮组织肿瘤（一）上皮组织良性肿瘤（二）上皮组织恶性肿瘤二、间叶组织肿瘤（一）间叶组织良性肿瘤

(二)间叶组织恶性肿瘤癌与肉瘤的区别三、其它肿瘤上皮组织肿瘤（良性）乳头状瘤见于鳞状上皮、尿路上皮等被覆的部位形成指状或乳头状突起镜下，乳头的轴心由血管和结缔组织等间质成分构成，表面被覆上皮

鳞状细胞乳头状瘤上皮组织肿瘤（良性）腺瘤腺上皮发生的良性肿瘤息肉状或结节状分管状腺瘤、绒毛状腺瘤、囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤管状腺瘤息肉状，有蒂，镜下见小管或绒毛状结构，或两种成分混合。家族性腺瘤性息肉病癌变率高囊腺瘤常发生于卵巢等部位，分为浆液性乳头状囊腺瘤和黏液性囊腺瘤管状绒毛状腺瘤腺瘤性息肉病（多发）上皮组织肿瘤（恶性）鳞状细胞癌皮肤、口腔、食管、宫颈等部位多发常呈菜花状分化好的鳞状细胞癌，癌巢中央可出现角化珠、细胞间桥宫颈鳞状细胞癌上皮组织肿瘤（恶性）腺癌腺上皮发生，多见于乳腺、胃肠、肺、卵巢、子宫等形成大小、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构，核大小不一，核分裂像多见乳头状腺癌以乳头状结构为主囊腺癌腺腔扩张呈囊状，伴乳头状生长的囊腺癌称为乳头状囊腺癌黏液癌见大量黏液，常见于胃和大肠，以印戒细胞为主要成分的癌称为印戒细胞癌大肠腺癌印戒细胞癌上皮组织肿瘤（恶性）基底细胞癌多见于老年人头面癌巢由深染的基底细胞样癌细胞构成生长缓慢，表面常形成溃疡转移少，低度恶性

基底细胞癌间叶组织肿瘤（良性）脂肪瘤好发于背、肩、颈及四肢近端皮下组织常呈分叶状，有包膜，质软，黄色镜下似正常脂肪组织，呈不规则分叶状，有纤维间隔

脂肪瘤间叶组织肿瘤（良性）血管瘤可发生在皮肤、肌肉、内脏器官等分毛细血管瘤、海绵状血管瘤、静脉血管瘤等类型血管瘤无包膜，在皮肤或黏膜形成鲜红肿块，或暗红、紫红色斑，在内脏多呈结节状

毛细血管瘤，内皮细胞构成毛细血管，间质为纤维结缔组织间叶组织肿瘤（良性）平滑肌瘤多见于子宫等结节状，灰白色，界清镜下瘤组织由分化好的平滑肌瘤细胞组成，束状、编织状排列平滑肌瘤间叶组织肿瘤（恶性）癌肉瘤组织分化上皮组织间叶组织发病率较高多见于40岁以上较低年轻人，儿童，老年人大体特点质较硬，色灰白质软，色灰红，鱼肉状组织学特点多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织常有增生肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少