复杂冠脉病变

冠脉造影显示的复杂冠脉病变SianosG,etal.EuroInterv.2005;1:219-227血栓高负荷左主干病变多支病变长病变分叉/弯曲病变钙化病变完全闭塞SYNTAX评分弯曲病变：一个或多个≥90度弯曲，或≥3个近端病变节段弯曲45-90度SYNTAX评分：使用血管造影评估冠脉病变复杂程度的方法。分值越高，说明冠脉病变复杂程度越高。第一页，共57页。冠脉病变越复杂，支架血栓风险越高1YadavM,etal.CatheterCardiovascInterv.2014Jan9.doi:10.1002/ccd.25396.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351注：数据标签为30天支架血栓发生率ACUITY-NSTE-ACSPCI亚组分析：对ACUITY研究中2627例行PCI治疗的NSTE-ACS患者的SYNTAX评分。评估SYNTAX评分与30天和1年确定的/可能的支架血栓的相关性。

0-55-1010-1515-2020-2525-3030-35>35SYNTAX评分011098765432确定的/可能的*支架血栓发生率（%）1年支架血栓30天支架血栓0.61.0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2第二页，共57页。冠脉病变越复杂，术后心血管事件和死亡风险越高GargS,etal.JAmCollCardiolIntv2011;4:645–53死亡,MI/再次血运重建（%）对7项现代冠脉支架研究的池数据分析，入选6508例植入药物洗脱支架的患者，这些患者均计算了SYNTAX评分。随访1年，评估不同SYNTAX评分水平对临床预后的影响。临床预后定义为死亡、心梗、再次血运重建和主要不良心脏事件（MACE，定义为死亡、心梗和再次血运重建的复合终点）。RR:相对危险度；MI:心肌梗死RR,1.85(1.55-2.20),P<0.001SYNTAX>32是心血管事件和死亡增加的独立预测因子死亡：HR=1.40(1.21–1.62),P<0.001心梗：HR=1.33(1.19–1.49),P<0.001第三页，共57页。与复杂冠脉病变高度相关的基线特征SYNTAX评分<7（n=854）SYNTAX评分7-12（n=825）SYNTAX评分>12(n=948)P值年龄，岁59.36±11.560.06±11.762.66±11.676<0.0001男性546/854(63.9)561/825(68.0)667/948(70.4)0.01糖尿病216/850(25.4)243/821(29.6)286/943(30.3)0.04肾功能不全(CKD)*99/796(12.4)116/774(15.0)166/888(18.7)0.002基线肌钙蛋白(Tn)升高368/717(51.3)440/710(62.0)571/843(67.7)<0.0001ST段压低≥1mm192/854(22.5)201/825(24.4)274/948(28.9)0.005左室射血分数(LVEF)56.16±9.854.36±10.650.66±12.7<0.0001TIMI风险评分低（0-2）中（3-4）高（5-7）122/678(18.0)415/678(61.2)141/678(20.8)108/691(15.6)421/691(60.9)162/691(23.4)115/762(15.1)425/762(55.8)222/762(29.1)0.290.060.0008糖尿病、CKD*、基线Tn升高、ST段压低≥1mm、TIMI评分高危患者更易伴复杂冠脉病变*CKD（慢性肾脏疾病）：定义为使用Cockcroft-Gault方程计算的血清肌酐清除率<60ml/min。Tn:肌钙蛋白；TIMI:心肌梗死溶栓YadavM,etal.CatheterCardiovascInterv2014Jan9.doi:10.1002/ccd.25396.第四页，共57页。替格瑞洛用于复杂冠脉病变患者，

绝对心血管获益更显著17.6%14.9%8.0%6.8%HR=0.85(95%CI0.73-0.98)HR=0.85(95%CI0.74-0.98)2520151050060120180240300350随机化后天数复杂病变组，氯吡格雷复杂病变组，替格瑞洛非复杂病变组，氯吡格雷非复杂病变组，替格瑞洛心血管死亡/心梗/卒中事件发生率(%)KotsiaA,etal.AmHeartJ2014;168(1):68-75.ARR2.7%ARR1.2%在PLATO研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30％患者为复杂病变。复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变。HR:风险比；CI:置信区间；ARR:绝对风险降低PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血复杂与非复杂冠脉病变组间P=0.99第五页，共57页。替格瑞洛用于复杂冠脉病变患者，

降低更多死亡风险KotsiaA,etal.AmHeartJ2014;168(1):68-75.复杂病变组非复杂病变组复杂病变组非复杂病变组绝对死亡风险降低全因死亡相对风险降低(%)全因死亡绝对风险降低(%)相对死亡风险降低在PLATO研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30％患者为复杂病变。复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变。第六页，共57页。左主干病变第七页，共57页。左主干病变：重中之重，难中之难左主干——重中之重：

冠脉介入检查左主干病变约占4%-6%，但因左主干支配整个左心系统，一旦被阻断，会严重影响心脏供血功能

左主干病变——难中之难：

约70%-80%左主干病变合并多支冠脉病变RagostaM.

CurrProblCardiol,2015;40:93–126.第八页，共57页。左主干病变与更高的支架血栓风险相关左主干病变比例确定/可能ST人群无ST人群IqbalJ,etal.EuroIntervention2013;9:62-69P=0.022回顾性分析，行支架植入PCI治疗患者n=5,833，其中39%为稳定性心绞痛，61%为ACS。中位随访700天，评估患者人口学特征、临床特征和造影特征与确定的/可能的支架血栓的相关性。第九页，共57页。左主干病变患者死亡风险显著增加死亡率（%）ULMSOPPCI：无保护左主干阻塞急诊PCI；非阻塞ULMSPPCI：非阻塞无保护左主干急诊PCI；LMSPPCI：左主干病变急诊PCI；非LMSPPCI：非左主干病变急诊PCIP<0.001P<0.001P<0.001P<0.001PatelN,etal.

JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,2014;7(9):969–80.第十页，共57页。通过典型ECG改变发现左主干病变EuropeanHeartJournal,2011;DOI:10.1093/eurheartj/ehr2362011ESCNSTE-ACS患者管理指南aVR导联ST段抬高（>0.1mV）高度提示左主干或三支病变冠脉疾病，且临床预后较差第十一页，共57页。aVR导联ST段抬高>0.1mv能预测左主干病变研究纳入400例胸痛症状发作6小时内进入CCU的患者，进入急诊病房后记录心电图，aVR导联抬高和冠脉造影在进入CCU后48小时内被记录。患者分为3组：无aVR导联抬高、aVR导联抬高和aVR导联抬高>0.1mv.病变部位无aVR导联ST段抬高aVR导联抬高0.05-0.1mvaVR导联抬高>0.1mvP值男性左主干病变15(8.4)8(15.7)11(40.7)<0.001女性左主干病变4(4.1)6(20.0)7(43.8)<0.001aVR导联ST段抬高>0.1mv在左主干病变中发生率高对比心血管造影结果，aVR导联ST段抬高>0.1mv预测左主干疾病敏感性62.7%特异性73.6%阳性预测值25.8%阴性预测值93.1%NoughH,etal.ROM.J.INTERN.MED.,2012,50,2,159–164第十二页，共57页。2015最新综述：

左主干病变PCI患者需接受常规辅助药物治疗RagostaM.

CurrProblCardiol,2015;40:93–126.左主干PCI手术患者辅助药物的使用应与常规PCI相似DAPT应该在PCI术前启动与其他动脉节段的PCI相似，左主干PCI术中给予普通肝素或比伐卢定抗凝治疗是必要的不建议常规应用GPIIb/IIIa，除非有大的血栓负荷或血管造影发现并发症如无复流或血栓急性栓塞植入DES支架后，DAPT至少应该无间断持续12个月第十三页，共57页。多支病变/多支架第十四页，共57页。多支病变是支架血栓风险增加的独立预测因子WaksmanR,etal.JACC:CardiocascularInterventions,2014;7(10):1093-1102ST的临床预测因子模型中，病变血栓数量与ST相关性OR=1.313ST的临床和造影联合预测因子模型中，病变血栓数量与ST相关性OR=1.712DESERT研究：晚期/极晚期支架血栓的临床和造影相关因素DESERT研究：回顾性病例对照注册研究，纳入492例DES晚期/极晚期支架血栓患者，并设立492例DES无支架血栓对照组，随访1年。评估临床、手术和造影因素与晚期/极晚期支架血栓的相关性第十五页，共57页。英国真实世界研究：

3支病变PCI支架血栓风险显著增加真实世界研究，入选英国SouthYorkshireCardiothoracicCentre2007-2010接受PCI手术的患者，共5833例，平均随访700天，目的是研究在真实世界中所有支架血栓的相关因素。支架血栓为AcademicResearchConsortium(ARC)定义的支架血栓急性&亚急性支架血栓(n=80)HR95%CIP3支血管PCI2.61.3-5.10.005确定的&可能的支架血栓(n=109)HR95%CIP3支血管PCI2.11.1-4.00.027IqbalJ,etal.EuroIntervention2013;9:62-690

10306090180270360450540630

720时间（天）3210支架血栓累积风险（%）3支病变PCI1-2支病变PCI早期晚期极晚期第十六页，共57页。多支病变意味着需要植入多个支架

支架数量与支架血栓风险同样显著相关HR：1.7395%CI：P=0.001HR：1.7995%CI：P<0.001YadavM,etal.CatheterizationandCardiovascularInterventions2015;85:1–10.ACUITY研究亚组：研究纳入2627例行PCI手术的NSTE-ACS患者，观察30天和1年确定/可能支架血栓发生风险第十七页，共57页。多支病变是AMI1年后再次血运重建的强独立预测因子2015年美国心脏协会杂志（JournaloftheAmericanHeartAssociation）的最新研究。该研究为多中心AMI注册研究，对3283例AMI入院患者进行为期1年的随访，评估因ACS再入院和心肌血运重建的发生率和预测因子。Arnold

SV，et

al.

JAmHeartAssoc,2015;4:e001352doi:10.1161/JAHA.114.001352)第十八页，共57页。分叉病变第十九页，共57页。分叉病变是急性/亚急性支架血栓的独立预测因子HEESTERMANS

AACM,etal.JThrombHaemost2010;8:2385–93.急性支架血栓预测因子亚急性支架血栓预测因子研究主要观察STEMI患者PCI术后早期支架血栓风险与其他因素的相关性。研究共纳入5842例STEMI患者，其中201例出现被定义的早期支架血栓，其中97例为急性支架血栓，104例为亚急性支架血栓。分叉病变与急性支架血栓：OR=9.62（，P=0.0014）分叉病变与亚急性支架血栓：OR=8.25（，P<0.0001）第二十页，共57页。分叉病变越复杂预后越差P<0.001P<0.001P=0.003P=0.0012P=0.001发生率（%）PCI术后1年事件发生率P<0.001SLChen,etal.JAmCollCardiolIntv2014;7:DOI:/10.1016/j.jcin.2014.04.026研究纳入3660例患者，分析分叉病变的复杂性对患者预后的影响。主要终点事件：12个月的心血管事件发生率；次要终点事件：支架血栓发生率复杂分叉病变：1.分叉病变Medina分型111/011分支狭窄程度≥2.5mm，左主干远端分叉病变且分支狭窄程度≥70%、分支病变长度≥10

mm加上2个次要标准；2.分叉病变Medina分型111/011分支狭窄程度≥2.5mm，无左主干远端分叉病变，分支狭窄程度≥90%、分支病变长度≥10

mm加上2个次要标准简单分叉病变：分叉病变狭窄程度和病变长度未达到上述标准第二十一页，共57页。2013荟萃分析：分叉病变使用双支架较单支架

增加了支架血栓和心梗风险Zimarino

M,et

al.JAmCollCardiolIntv，2013;6:687–95DDS：2个支架；SDS：1个支架研究对分叉病变PCI植入2个DES和1个DES的预后进行meta分析。共纳入12个研究，6961例患者，其中1868例植入2个支架，5093例植入1个支架。主要终点事件是确定的DES血栓；次要终点事件是死亡、心梗和靶血管血运重建支架血栓心肌梗死DDS更优SDS更优2个支架支架血栓风险更高，RR=2.31，DDS更优SDS更优2个支架心梗风险更高，RR=1.86，第二十二页，共57页。2013荟萃分析：

分叉病变双支架术式应使用更强效的抗血小板治疗InPCIofcoronarybifurcations,routineDDS,DESimplantationinbothbranches,isassociatedwithanincreasedmid-termriskofMIcomparedwithSDS-DESdeploymentinthemainbranchandprovisionalstentingofthesidebranch.TheriskofMIisassociatedwithandseemsdrivenbyanincreasedriskofDESthrombosis.Becauseofthislikelycausalassociation,whenDDShastobeperformed,anaggressiveantiplatelettherapyshouldberecommended,providedthatfuturestudiesassesswhethermorepotentantiplatelettherapieswouldreducetheriskofDESthrombosisinthesettingofbifurcationlesions.冠脉分叉病变PCI时，常规双支架术与单支架术（仅在必要时使用双支架）相比，增加了中期MI风险，而MI风险的增加与DES支架血栓相关并由此驱动。由于这一可能的因果关系，当必须使用双支架术式时，应推荐使用更强效的抗血小板治疗，未来的研究应评估在分叉病变PCI时更强效的抗血小板治疗能否降低DES支架血栓风险。Zimarino

M,et

al.JAmCollCardiolIntv，2013;6:687–95第二十三页，共57页。长病变/长支架第二十四页，共57页。长病变是早期支架血栓的独立预测因子长病变是早期支架血栓的独立预测因子早期和晚期（超晚期）支架血栓预测因子ClaessenBE,etal.AmCollCardiolIntv2014;7:1081–92第二十五页，共57页。长支架容易造成支架扩张不足和贴壁不良最小支架面积测量/估算比值：长支架显著小于短支架P=0.001最小支架面积测量/估算比值支架贴壁不良距离：长支架显著长于短支架P=0.015支架贴壁不良距离mm调查了172个冠脉病变，这些病变均无钙化且在OCT（光学相干断层扫描）指导下进行了单个2代支架植入。其中长支架（≥28mm）n=46，短支架（<28mm）n=126。支架植入后，使用OCT评估最小支架面积和贴壁不良的距离。ShibataH,etal.JACC2013;62(SupplB):B167第二十六页，共57页。日本大型DES长期预后研究：

支架长度>28mm增加晚期ST和靶病变血运重建风险该研究是一项针对植入DES患者长期预后低频率事件发生风险的评估。研究纳入12812例植入DES的患者。随访5年支架血栓定义根据AcademicResearchConsortiumdefinition.ST：支架血栓；TLR：靶病变心肌血运重建KimuraT,etal.Circulation.2012;125:584-591.支架长度超过28mm增加晚期支架血栓和靶病变血运重建风险OR=1.58（）P=0.03OR=1.89（）P<0.001OR=1.65（）P<0.001晚期支架血栓风险（OR）第二十七页，共57页。真实世界研究，

支架长度>20mm显著增加支架血栓风险时间（天）支架血栓累积风险（%）支架>20mm增加支架血栓风险急性&亚急性支架血栓(n=80)HR95%CIP支架长度>20mm5.03.2-7.8<0.001支架>20mm是支架血栓独立预测因子晚期&极晚期支架血栓(n=80)HR95%CIP支架长度>20mm4.72.2-10.2<0.001真实世界研究，入选英国SouthYorkshireCardiothoracicCentre2007-2010接受PCI手术的患者，共5833例，平均随访700天，目的是研究在真实世界中所有支架血栓的相关因素。支架血栓为AcademicResearchConsortium(ARC)定义的支架血栓IqbalJ,etal.EuroIntervention2013;9:62-690

1030609018027036045054063072000123早期晚期极晚期>20

mm支架≤20

mm支架第二十八页，共57页。HR（95%CI）χ2P值IVUS指导0.40(0.21–0.73)8.760.003装置最大直径（per

1

mm）0.59(0.35–1.00)3.790.05过早停用双联抗血小板药物3.57(1.85–7.14)14.160.0002STEMI2.97(1.63–5.42)12.550.0004噻吩吡啶低反应性2.25(1.36–3.72)9.930.002糖尿病1.72(1.06–2.80)4.740.03支架总长度（per

1

mm）1.01(1.00–1.02)4.990.03ADAPT-DES：

支架长度每增加1mm，支架血栓风险增加1%WitzenbichlerB,etal.Circulation.2014;129:463-470ADAPT-DES研究：该研究为前瞻性、多中心、非随机all-comers研究，共纳入8584例患者，分析IVUS和1年预后的关系确定/可能支架血栓的预测因子第二十九页，共57页。支架长度≥31.5

mm者，支架血栓风险更高研究纳入3145例（4667个病变）植入DES支架的患者，评估支架长度与支架血栓的关系，平均随访29.6个月支架长度≥31.5mm与<31.5mm相比，支架血栓风险增加近7倍支架血栓风险（HR）随访时间（月）支架长度<31.5mm支架长度≥31.5mmSuhJ,etal.JAmCollCardiolIntv2010;3:383–389HR

7.87(2.57-24.17)P<0.001第三十页，共57页。IVUS指导能降低长支架发生支架血栓风险事件支架长度IVUS非IVUSP值MACE≤22

mm(n=998)23-32

mm(n=1109)≥33

mm(n=1137)4.27.08.20.570.0090.006P值0.460.025死亡或心梗≤22

mm(n=998)23-32

mm(n=1109)≥33

mm(n=1137)0.260.018<0.001P值0.560.010确定或可能支架血栓≤22

mm(n=998)23-32

mm(n=1109)≥33

mm(n=1137)001.036P值0.550.35IVUS指导的长支架患者（支架长度≥33

mm）与短支架患者支架血栓风险无显著差异，且与非IVUS指导的患者相比，长支架患者支架血栓发生风险显著降低IVUS：血管内超声研究病例来自IRIS-DES注册病例，共纳入3244例接受单支或重叠支架的患者，根据支架的长度和是否接受IVUS分组，对2年预后进行评估。主要心血管事件：死亡、心梗和靶血管血运重建的复合终点Ahn

JM,etal.

AmJCardiol2013;111:829-835.

第三十一页，共57页。钙化病变第三十二页，共57页。ACS患者钙化病变比例高2014年钙化病变ACS患者PCI预后评估研究纳入ACUITY和HORIZONS-AMI两项大型研究数据2014年对钙化病变ACS患者植入支架的预后评估的最大型研究。纳入ACUITY和HORIZONS-AMI两项大型随机对照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，随访1年.ACUITY研究：AcuteCatheterizationandUrgentInterventionTriageStrategyHORIZONS-AMI研究：HarmonizingOutcomesWithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction钙化病变由独立造影核心实验室评估，严重程度由介入心脏病学家评估中/重度钙化病变占29.4%Généreux,P，et

al.JAmCollCardiol2014;63:1845–54第三十三页，共57页。中重度钙化病变是支架血栓的独立预测因子急性支架血栓：OR=5.76（）P=0.03亚急性支架血栓：OR=5.10（）P=0.02961年确定的支架血栓：HR=1.59（）P=0.008支架血栓风险（OR/HR)Heestermans

AACM,JThrombHaemost20101Généreux,P，JACC20142HEESTERMANS

AACM,etal.JThrombHaemost2010;8:2385–93.Généreux,P，et

al.JAmCollCardiol2014;63:1845–54

第三十四页，共57页。中重度钙化病变增加靶血管血运重建风险Généreux,P，et

al.JAmCollCardiol2014;63:1845–542014年对钙化病变ACS患者植入支架的预后评估的最大型研究。纳入ACUITY和HORIZONS-AMI两项大型随机对照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，随访1年.钙化病变由独立造影核心实验室评估，严重程度由介入心脏病学家评估主要心血管事件：复合死亡终点、再梗死和因缺血而导致的非计划外血运重建缺血导致的靶血管血运重建（%）中/重度靶病变钙化无/轻度靶病变钙化8.2%6.0%时间（月）HR:1.35（95%CI:1.11,1.64）P=0.003第三十五页，共57页。中重度钙化病变增加死亡风险Généreux,P，et

al.JAmCollCardiol2014;63:1845–542014年对钙化病变ACS患者植入支架的预后评估的最大型研究。纳入ACUITY和HORIZONS-AMI两项大型随机对照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，随访1年.钙化病变由独立造影核心实验室评估，严重程度由介入心脏病学家评估主要心血管事件：复合死亡终点、再梗死和因缺血而导致的非计划外血运重建全因死亡（%）心源性死亡（%）中/重度靶病变钙化无/轻度靶病变钙化中/重度靶病变钙化无/轻度靶病变钙化中/重度靶病变钙化无/轻度靶病变钙化时间（月）时间（月）HR:1.70(95%CI:1.23-2.36)P=0.001HR:1.64(95%CI:1.26-2.13)P=0.00024.6%2.8%3.1%1.8%第三十六页，共57页。严重钙化病变是死亡和心血管事件的独立预测因子HR1.33(1.00-1.77)P<0.001HR1.23(1.02-1.49)P=0.031HR1.18(1.01-1.39)P=0.042BourantasCV,etal.Heart2014;100:1158–1164.发生率第三十七页，共57页。钙化病变PCI预后差的可能原因

First,itiswellknownthatstentunderexpansionisfrequentinheavilycalcifiedlesionsandmayincreasetheriskforrestenosisandstentthrombosis.1）严重钙化病变常常存在支架扩张不足，可增加再狭窄和支架血栓风险

Second,difficultyindeliveringstentsmayleadtostructuraldevicedamageand,inthecaseofDES,mayresultintearingorstrippingthepolymer,creatingaprothrombotic/inflam-matorynidusand/orpromotingneointimalproliferation2）钙化病变增加了支架递送难度，可能导致支架结构损伤，在使用DES时，可能造成药物涂层撕裂和剥离，形成促凝状态/炎症病灶，或可能促进内膜增生

Third,arelationshipbetweentheseverityofcalcificationandbloodthrombogenicityhasbeenreported3）钙化的严重程度与促凝性有关

Finally,severalgeneticlocihaverecentlybeenassociatedwiththedevelopmentofvascularcalcificationandclinicaleventssuchasmyocardialinfarction

4）最近的研究发现，几个基因位点与血管钙化和心梗等临床事件的发生有关。Généreux,et

al.JAmCollCardiol2014;63:1845–54第三十八页，共57页。钙化病变PCI时存在血小板高反应性

预示着术后并发症风险增加Inthepresentstudy,PCIofcalcifiedlesionswasassociatedwithsuboptimalpost-PCIresults,includingthemorefrequentoccurrenceofseriousangiographiccomplicationssuchasnoreflow,dissection,andabruptclosureandlowerfinalratesofThrombolysisinMyocardialInfarctionflowgrade3.PCIofcalcifiedlesionsinthesettingofhighplateletreactivity(asistypicallypresentinACS)mayrepresenttheperfectstormforbothproceduralcomplicationsaswellasearlyandlatestentthrombosis.钙化病变PCI与不理想的手术预后相关，包括频发的手术并发症，如无复流、夹层、急性冠脉闭塞、术后TIMI血流未达3级。钙化病变PCI时存在血小板高反应性（这是ACS的常见情况）或许预示着术后发生并发症和早/晚期支架血栓的巨大风险Généreux,et

al.JAmCollCardiol2014;63:1845–542014年对钙化病变ACS患者植入支架的预后评估的最大型研究。纳入ACUITY和HORIZONS-AMI两项大型随机对照研究的人群，共6855例行PCI的ACS患者，随访1年.术后并发症发生率P=0.001P=0.01P<0.0001第三十九页，共57页。研究显示，

血小板高反应性与更严重的钙化病变相关钙化长度（mm）HPR与钙化长度P=0.0096钙化弧度（度）HPR与钙化弧度P=0.0149钙化指数HPR与钙化指数P=0.025即使已使用氯吡格雷治疗，HPR依然与更严重的钙化病变相关钙化长度（HPRvs无HPR7.0vs3.8mm,P=0.0022）钙化弧度（125vs90度,P=0.0055）钙化指数（0.28vs0.11,P=0.0116）ChirumamillaAP,etal.JAmCollCardiolImg2012;5:540–549第四十页，共57页。钙化病变ACS患者如何改善预后？WouldrecognitionofTLCimproveoutcomes?IVUSguidancetoconfirmoptimalstentexpansionandappositionandtocheckforhiddendissectionmightimproveoutcomesandwouldbemostappropriateforheavilycalcifiedlesions.TLCcorrelateswithincreasedplateletreactivitydespiteaspirinandclopidogreluse.Theuseofmorepotentantiplateletdrugssuchasprasugrelorticagrelorinsteadofclopidogrelmightbewarrantedforheavilycalcifiedlesions,althoughthishasnotbeenproven.IVUS指导以确认最佳支架扩张和定位，并检查隐藏的夹层可以改善预后，对于严重钙化病变IVUS指导的介入治疗是最合适的。尽管使用了阿司匹林和氯吡格雷，靶病变钙化依然与高血小板反应性有关。在严重钙化病变使用更强效的抗血小板药物，如普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷可能是非常必要的，虽然尚无直接的研究数据。Généreux,P，et

al.JAmCollCardiol2014;63:1845–54WatersDD&AzarRR.

.JAmCollCardiol2014;63(18):1855–56Althoughrotationalatherectomyfacilitatedstentdeliveryandallowedahigherrateofimmediateproceduralsuccessinthisstudy,instentlatelossat9monthswasgreaterafterrotationalatherectomycomparedwithlesionpreparationwithconventionalballoonangioplastyalonepriortostenting(0.44±0.58mmvs.0.31±

0.52mm;p=0.04).虽然旋磨有利于支架递送，手术成功率更高，但与支架植入前单纯球囊扩张相比，旋磨增加了术后9个月的晚期支架内管腔丢失(0.44±0.58

vs.0.31±0.52mm;p=0.04)。钙化病变旋磨能改善预后吗？1IVUS指导治疗并应用更强效抗血小板药物或能改善预后2第四十一页，共57页。下列因素与钙化病变相关，应予以关注血小板高反应性1：与无HPR相比，HRP提示更长的钙化病变(5.9%vs4.3%,P=0.0096)；更大的最大钙化病变弧度(130°vs90°,P=0.0149)；更长的钙化指数(0.25vs0.15,P=0.0250)ChirumamillaAP,etal.

JAmCollCardiolImg2012;5:540–9.Généreux,P，et

al.JAmCollCardiol2014;63:1845–54年龄2：年龄是中/重度钙化病变预测因子[每增加10年，，P<0.0001]性别2：男性是中/重度钙化病变预测因子[HR=1.12,95%CI:1.12-1.50,P<0.0001]STEMI2：STEMI是中/重度钙化病变预测因子[HR=1.55,95%CI:1.37-1.76,P<0.0001]高血压2：高血压是中/重度钙化病变预测因子[HR=1.55,95%CI:1.37-1.76,P<0.0001]糖尿病2：糖尿病是钙化病变患者1年全因死亡、心源性死亡和缺血性靶血管重建的预测因子[HR=2.10,95%CI:1.56-2.83,P<0.0001；HR=2.06,95%CI:1.42-3.00,P=0.0002；HR=1.80,95%CI:1.31-2.45,P=0.0002]第四十二页，共57页。替格瑞洛抗血小板治疗的获益及指南的推荐第四十三页，共57页。PLATO研究：替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低

心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR95%CI024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.BRILINTACoreDataSheet2010.PLATO研究，国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI手术治疗和药物保守治疗的患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg维持剂量每天两次服用，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg维持剂量每天一次服用第四十四页，共57页。替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低心血管死亡率替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR95%CI0246810120246随机后时间(月)心血管死亡累积发生率(K-M%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=915.1%4.0%ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.BRILINTACoreDataSheet2010.第四十五页，共57页。与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低支架血栓风险1WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351ST：支架血栓；HR：风险比美国学术研究联合会（ARC）的支架血栓分类定义3

：确定的支架血栓为血管造影证实或经病理确认的支架血栓；极可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因；可能的支架血栓为从冠脉支架植入30天后到研究结束发生的所有不明原因的死亡。HR0.67(0.50-0.91)P=0.009HR0.75(0.59-0.95)P=0.021年发生率（%）HR0.77(0.62-0.95)P=0.0133%第四十六页，共57页。相比氯吡格雷双倍负荷剂量，

替格瑞洛仍进一步降低确定的支架血栓风险1PLATO侵入亚组：PLATO研究中13,408进行了侵入治疗，其中10298(76·8%)行PCI，782(5·8%)行CABG。CannonCP,etal.Lancet2010;375:283–293CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-235130天确定的支架血栓*发生率（%）PCI术后天数*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓20510152025302101.411.420.870.96氯吡格雷,负荷剂量≥600mg氯吡格雷,负荷剂量<600mg替格瑞洛,≥600mg负荷剂量氯吡格雷替格瑞洛,<600mg负荷剂量氯吡格雷第四十七页，共57页。西丹麦心脏注册研究：真实世界中替格瑞洛较氯吡格雷同样显著降低确定的支架血栓风险1基于历史数据的前瞻性注册队列研究，氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mg/d维持）组n=1201（2011年6月之前），替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持）组n=1134（2011年6月之后），主要终点：PCI术后1年确定的支架血栓风险。*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2HR:风险比FallesenCO,etal.AbstractTCT

2014CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351随访时间（天）12月P<0.0564%12个月支架血栓调整后HR:0.36(0.132–0.996)氯吡格雷替格瑞洛确定的支架血栓*发生率(%)0123第四十八页，共57页。替格瑞洛在降低心血管事件的同时不增加主要出血风险NSNS0累积发生率(%,每年)(K-M评估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛

(n=9,235)氯吡格雷

(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS红细胞输注8.98.9NSPLATO危及生命/

致死性出血0.3PLATO：国际多中心、双盲随机对照研究，ACS患者n=18624，阿司匹林基础上给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg/d维持。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057第四十九页，共57页。替格瑞洛的抗血小板效果得益于其独特的作用机制

机制1：替格瑞洛无需代谢激活，直接作用活性物质中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷15%285%2无活性代谢物无需代谢激活2可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12SchömigA.NEnglJMed2009;361:1108–1111.BeckerRC,GurbelPA.ThrombHaemost.2010;103:535-544第五十页，共57页。替格瑞洛治疗后血小板高反应性患者比例显著低于氯吡格雷BlidenKP,etal.AmHeartJ.2011;162:160-165.血小板高反应性：VerifyNow测定的PRU（P2Y12反应单位）>235对ONSET/OFFSET和RESPOND研究数据的联合分析，阿司匹林治疗基础上，接受替格瑞洛治疗者n=106，接受氯吡格雷治疗者n=103。该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者血小板高反应性*患者百分比（%）组间P<0.001第五十一页，共57页。机制2：

替格瑞洛双重作用机制能抑制P2Y12受体和腺苷摄取1.vanGiezenJJJ,etal.JThrombHaemost2009;7:1556-1565.2.WallentinL.EurHeartJ2009;30:1964-1977.3.NylanderS,etal.JThrombHaemost2013;11:1867-1876.4.ArmstrongD,etal.JCardiovascPharmacolTher;Inpress.5.vanGiezenJJJ,etal.JCardiovascPharmacolTher2012;17:164-172.6.WangK,etal.ThrombHaemost.2010;104:609-617.7.WittfeldtA,etal.JAmCollCardiol2013;61:723-727.8.AlexopoulosD,etal.CircCardiovascInterv2013;19:5121-5126.ENT：平衡型核苷转运载体√抗血小板效应抑制P2Y12受体1,2加强的局部腺苷反应可能导致：√额外的血小板聚集/活化抑制作用3√心肌保护6√血管舒张5,7,8√一过性呼吸困难7抑制ENT-1对腺苷再摄取3,4,6红细胞倍林达®ENT-1腺苷血小板活化/聚集血小板P2Y12A2A抑制抑制第五十二页，共57页。机制3：

替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合1替格瑞洛结合位点为“囊袋”，可逆结合构象不变，解离后血小板功能迅速恢复替格瑞洛与受体可逆结合并完整离开受体替格瑞洛ADPP2Y12噻吩并吡啶类药物占据ADP结合位点，共价结合结构改变，受体永久失活。血小板功能恢复依赖于新生的血小板噻吩并吡啶类药物ADP:二磷酸腺苷HustedS,vanGiezenJJJ.CardiovascTher2009;27:259–274.可逆结合使得：替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，降低出血风险1,2第五十三页，共57页。最新欧美指南推荐：

ACS患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619

AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月（除非有禁忌症如大出血风险），选择以下药物：IASTEMI患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgbid维持)推荐用于无禁忌症的患者NSTE-ACS患者：替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgbid维持)推荐用于中高危缺血风险且无禁忌症的患者，且不受初始治疗策略(包括接受氯吡格雷预治疗)影响IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mg/d维持）：

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才使用氯吡格雷IB2014ACC/AHANSTE-ACS指南2

无论早期介入治疗还是缺血指导策略治疗，阿司匹林基础上，P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月√替格瑞洛√氯吡格雷IB植入冠脉支架的PCI术后患者，P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持续治疗至少12个月IB无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均应该优选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaBESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协