教学查房创伤性脾破裂

教学查房创伤性脾破裂第一页，共三十二页，2022年，8月28日脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方。与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在左肋弓下缘不能触及。虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。第二页，共三十二页，2022年，8月28日脾脏的功能

过滤血储血、供血产生淋巴细胞免疫功能脾脏主要的两个功能是造血和免疫，造血功能主要是胎儿期，在成人,正常情况下脾脏不再担负造血功能,除非是在少数病理情况下。但脾脏仍能制造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质.脾脏也是中枢免疫器官之一，是人体最大的淋巴器官。占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。它还有过滤血液的作用，进人人体的细菌、病毒及其他异物在这里经过处理后，被T淋巴细胞和B淋巴细胞产生的抗体消灭掉；衰老的红细胞和血小板在这里被破坏、清除。脾脏还会对新生的红细胞进行必要的“修整”，并贮有大量的血小板。脾脏像浸了血的海绵，贮有较多的血液，当人体紧急需要时，脾就收缩，挤出血液，所以脾还是个应急的小血库。第三页，共三十二页，2022年，8月28日病因及分类

开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，如刀刺伤。闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%。第四页，共三十二页，2022年，8月28日病理分类

中央型破裂：脾实质深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。真性破裂：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。最常见，约占脾破裂的85%。脾破裂分型

第五页，共三十二页，2022年，8月28日临床表现

内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡体征腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块症状腹部疼痛，失血性休克症状腹膜刺激征：全腹有明显压痛及腹肌紧张，以左上腹最明显。

腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。第六页，共三十二页，2022年，8月28日辅助检查实验室检查:红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。影像学检查

B超检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。CT检查：能清晰地显示脾脏被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。对诊断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性很高。其他影像学检查：选择性腹腔动脉造影、放射性核素检查。第七页，共三十二页，2022年，8月28日第八页，共三十二页，2022年，8月28日处理原则在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，尽量保留脾脏（特别是儿童）。1.非手术治疗

无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗。2.手术治疗

非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。

手术方式有保留脾脏手术和脾切除术。第九页，共三十二页，2022年，8月28日患者基本资料姓名：性别：女年龄：床号：住院号：123456入院诊断：创伤性脾破裂，左侧肋骨骨折，多处软组织损伤手术日期：第十页，共三十二页，2022年，8月28日病人资料简要病史主诉：外伤致左侧头胸腹部疼痛三小时简要病史：患者三小时前因外伤致左侧头胸腹部疼痛，当时无昏迷，无记忆障碍，无恶心、呕吐，龙都医院建议转我院治疗，遂来我院急诊外科.就诊CT示：1.拟脾破裂伴腹腔积液（血）。2.胰腺脂肪化。3.左侧部分内骨骨折，左侧胸腔积液。4.两肺絮状影，肺挫伤不排除，局限性肺气肿。5.左侧额部皮下软组织肿胀。患者家属要求住院手术治疗，立即安排住院。第十一页，共三十二页，2022年，8月28日体格检查入院体检：T:37.0℃，P:90次/分，BP：80/60mmhg，R：20次/分。入院时平车推入病房。神志清，情绪紧张，痛苦貌。呼吸平稳，胸廓挤压痛阳性，叩诊清音、对称，两肺呼吸音尚清。腹部平坦，未见明显胃肠型，肠鸣音存在，未闻及血管杂音。移动性浊音（—），左上腹压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝、脾肋下未触及。第十二页，共三十二页，2022年，8月28日辅助检查头胸腹部脑CT：1.拟脾破裂伴腹腔积液（血）。2.胰腺脂肪化。3.左侧部分内骨骨折，左侧胸腔积液。4.两肺絮状影，肺挫伤不排除，局限性肺气肿。5.左侧额部皮下软组织肿胀。血化验：血常规：Hb130g/L，血小板：159*10^9/L，

红细胞4.43*10^12/L。生化常规：葡萄糖6.48mmol/L，血清钠：133.7mmol/L，血清钾：3.35mmol/L。

出凝血常规:凝血酶原时间14.3s，活化部分凝血酶原22.1s，凝血酶时间16.8s。第十三页，共三十二页，2022年，8月28日

1健康认识、健康管理形态2排泄形态3营养、代谢形态4活动、运动形态

戈登11项既往体健，有很好的从医性二便正常胃纳一般日常生活能力无需帮助5睡眠休息形态认知、感知形态睡眠一般6患者对自己的术后恢复较关心第十四页，共三十二页，2022年，8月28日

7自我感受、自我概念形态8角色、人际关系形态9性、生殖形态10应对压力、耐力形态

戈登11项情绪稳定配合治疗承当母亲、妻子的角色、家庭和睦，与病友相处和谐。孕育一子担心疾病预后不良11价值、信念形态无宗教信仰第十五页，共三十二页，2022年，8月28日术前护理问题与诊断P2：组织灌注量不足—与有效循环血量减少有关P3：疼痛—与创伤有关P4：恐惧—与病情危急、担心手术效果及预后有关P1：体液不足：与大量失血、失液有关第十六页，共三十二页，2022年，8月28日术前护理措施1.取休克体位：头抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交叉配血。3.病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量。4.积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。5.评估疼痛的部位、性质、持续时间。6.心理护理：注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖，增强病人战胜疾病的信心。第十七页，共三十二页，2022年，8月28日手术小结患者在全麻下行“脾切除术”，术中见腹腔积血约1500ml。输血：红细胞600ml，血浆500ml。术后安返病房，神志清，生命体征平稳，T:36.0℃，P:82次/分，BP：125/83mmhg，R：19次/分，SPO2：100%。胃肠减压管在位通畅，无排。腹腔皮管引流在位通畅，引流少量血性液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。密切监测生命体征及腹腔引流管色、质、量等情况。第十八页，共三十二页，2022年，8月28日术后治疗经过8/4：患者病情平稳，医嘱予一级、心电监护，禁食，胃肠减压，腹腔引流，保留导尿，吸氧，补液，抗炎治疗。9/4：患者术后第一天，小便正常，大便未解，肠鸣音正常，胃肠减压引流胃液5ml，腹腔引流血液35ml切口敷料外观干燥。

第十九页，共三十二页，2022年，8月28日术后护理诊断及措施第二十页，共三十二页，2022年，8月28日术后的护理诊断舒适度的改变：与手术创伤有关02有感染的危险：与手术，脾切除后抵抗力下降有关04营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤组织修复需要量增加有关。03有体液不足的危险：与术后禁食、术中失血有关01第二十一页，共三十二页，2022年，8月28日术后的护理诊断部分自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱有关等有关。06有导管滑脱的危险：与活动，引流管固定有关07焦虑：与担心手术预后有关。05潜在并发症：腹腔出血、血小板增多、膈下脓肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻08第二十二页，共三十二页，2022年，8月28日

术后11.遵医嘱予以补液治疗，维持水、电解质平衡；2.定期复查血生化指标，及时作出调整。3.注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。护理措施明确体液不足的原因，对症处理，纠正体液不足目标有体液不足的危险第二十三页，共三十二页，2022年，8月28日

术后21.生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位，减轻切口张力，定时翻身。2.评估疼痛的部位、性质、持续时间。3.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸减轻疼痛。4.遵医嘱常规镇痛，并观察药物的疗效及不良反应。护理措施卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。目标舒适度改变第二十四页，共三十二页，2022年，8月28日

术后营养摄入不足31.禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质平衡。2.待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观察进食后有无腹胀，腹痛。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营养情况。5.关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增加饮食品种，增进食欲。护理措施营养指标正常目标第二十五页，共三十二页，2022年，8月28日术后有感染的危险41.监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。2.做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。操作遵循无菌原则。3.做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通畅，引流袋低于创口位置。4.定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁干燥。5.监测血生化及血常规。护理措施病人未出现感染征象。目标第二十六页，共三十二页，2022年，8月28日术后51.做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立战胜疾病的信心。2.鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持，增强其战胜疾病的信心。3.告知疾病的相关知识。护理措施消除病人焦虑心理，积极配合治疗目标焦虑第二十七页，共三十二页，2022年，8月28日

术后有管道滑脱的危险61.妥善固定，班班交接，做好床头交接班。2.保持引流通畅，防止折叠扭曲。3.观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。4.预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管道。5.保护引流管口皮肤。护理措施无发生管道意外，按期拔管目标第二十八页，共三十二页，2022年，8月28日

术后部分自理受限71.评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。根据病人自理能力，制定病人自理活动计划。2.根据患者需要，提供生活护理和基础护理。3.卧床期间指导翻身，做好皮肤护理，预防压疮。护理措施患者生活自理，无发生护理并发症目标第二十九页，共三十二页，2022年，8月2