腰椎间盘突出症中医治疗

关于腰椎间盘突出症第1页/共64页第一页，共65页。腰椎间盘突出症为腰腿痛最常见的原因之一,是因腰椎间盘的纤维环退变破裂,髓核组织突出,刺激或压迫硬膜囊和神经根,引起腰腿痛和神经功能障碍。第2页/共64页第二页，共65页。

腰突症的流行病学高患病率：18.5%高复发率：>20%高贡献年龄段：30-60岁第3页/共64页第三页，共65页。病因腰椎间盘突出症的病因比较复杂。目前一般认为，椎间盘突出主要是在退变的基础上，受到相应的损伤所致。

1）积累性劳损2）外伤3）理化因素第4页/共64页第四页，共65页。

在日常生活和劳动中，以腰部的负重最大，活动最多，支持着人体上半部的重量，起协调和缓冲作用，特别是L4~L5之间及L5~S1之间椎间盘所承受的压力更大，损伤机会也就较多，所以在临床上L4~L5、L5~S1之间的椎间盘髓核突出症比较多见。

90%以上的腰间盘突出发生在L4~5和L5~S1

。第5页/共64页第五页，共65页。髓核纤维环椎间盘：

1、软骨终板

2、纤维环

3、髓核髓核软骨终板纤维环后纵韧带前纵韧带棘间韧带第6页/共64页第六页，共65页。影像学分类：①膨隆②膨出③突出④脱垂第7页/共64页第七页，共65页。腰间盘突出症的分型1、膨出型为生理退变，其纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄，椎节不稳，关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。第8页/共64页第八页，共65页。腰间盘突出症的分型2、突出型为髓核突入纤维环内但后纵韧带未破裂，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。由于破裂的纤维环愈合能力较差，复发率高。第9页/共64页第九页，共65页。腰间盘突出症的分型3、脱出型纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状和体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差。第10页/共64页第十页，共65页。腰间盘突出症的分型4、游离型突出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变间盘的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征。第11页/共64页第十一页，共65页。常见的突出方位1)后外侧突出；是指髓核或纤维环在椎间盘后外角最薄弱处突出，刺激或压迫位于其后方的神经根，产生典型的腰痛、坐骨神经痛及一系列体征。此型是临床上最多见的类型。第12页/共64页第十二页，共65页。常见的突出方位2)后中央型突出：突出物可压迫马尾神经、一侧或两侧的神经根，故可以产生腰痛、坐骨神经痛及一系列感觉、运动及括约肌功能障碍的症状及体征。由于后纵韧带在中线较发达，故相当一部分中央型间盘突出是在中线的偏左或偏右，最后可因纤维环破裂突入到椎管内。第13页/共64页第十三页，共65页。常见的突出方位3)极外侧型突出：突出物位于关节突下或椎间孔处，压迫同一节段神经根，可产生与后外侧型间盘突出相似的症状和体征。少见。第14页/共64页第十四页，共65页。症状1、腰痛或放射性腿痛这是本病的突出症状，发生率高达95%以上。多数病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时发生，少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起的腰腿痛具有下列特点：

L5第15页/共64页第十五页，共65页。症状(1)腿痛沿神经根分布区放射:又称根性放射痛。L4、L5椎间盘突出压迫L5神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。

L5第16页/共64页第十六页，共65页。症状L

5-S1椎间盘突出压迫骶1神经根，疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底和足外侧。因L5、S1神经根参于坐骨神经构成，腿痛又称为坐骨神经痛。L3

-L4椎间盘突出压迫L4神经根，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。L5第17页/共64页第十七页，共65页。

(2)疼痛与腹压有关:使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。

(3)疼痛与活动有关:活动和劳累后加重，卧床休息减轻，严重者活动困难。

(4)疼痛与体位的关系:为了缓解疼痛，病人常被迫采取某一体位，症状第18页/共64页第十八页，共65页。多为健侧卧位并屈髋屈膝，少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。(5)疼痛与天气变化的关系:部分病人遇刮风下雨或气温骤降时加重，遇暖减轻。症状第19页/共64页第十九页，共65页。2、麻木：麻木可以是客观体征，也可以是主观感觉。3、无力：可感到患足诸足趾活动不灵活。由于受累的神经根不同，可表现为脚踇趾背伸力减弱，或足的背伸、趾屈、外翻力量的减弱，其中以前者最多见，表现最明显。症状第20页/共64页第二十页，共65页。腰间盘突出症的临床表现---体征

1)腰椎生理前凸减小、平直或反向：2)腰椎侧弯：3)压痛点：压痛点多位于病变间隙棘突旁。如突出发生在L4、L5间隙，则在L4、L5棘突间隙旁有深压痛。典型者，压痛向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放散。4)腰部活动受限：第21页/共64页第二十一页，共65页。5)神经系统检查：指坐骨神经支配区的感觉、运动、反射的检查。①感觉障碍：当神经根受到刺激时，可表现为病觉过敏，而当神经根受累时间较长或受压较明显时，则出现感觉减退或消失。其感觉障碍的部位取决于突出的部位。L4-L5间盘突出的病人，感觉障碍区多出现在小腿外侧、后外侧或足背的内缘。而S1神经根受累时，感觉障碍则常出现在足跟部或足外缘。L1～3的高位间盘突出，其感觉障碍区同样符合根性分布的特点。第22页/共64页第二十二页，共65页。腰间盘突出症的临床表现---体征5)神经系统检查：指坐骨神经支配区的感觉、运动、反射的检查。感觉障碍：当神经根受到刺激时，可表现为病觉过敏，而当神经根受累时间较长或受压较明显时，则出现感觉减退或消失。其感觉障碍的部位取决于突出的部位。L4~5间盘突出的病人，感觉障碍区多出现在小腿外侧、后外侧或足背的内缘。而L1神经根受累时，感觉障碍则常出现在足跟部或足外缘。L1～3的高位间盘突出，其感觉障碍区同样符合根性分布的特点。第23页/共64页第二十三页，共65页。腰间盘突出症的临床表现---体征

运动障碍及肌萎缩：当L4~5间盘突出时，可出现患侧踇趾背伸力减弱。神经根受压时间较长或较重时，可出现足的背伸力、外展力减弱。L5~S1间盘突出时，患足及趾的跖屈力可不同程度减弱。患肢肌肉萎缩有两方面因素，一是由于患肢疼痛，负重少引起的废用性萎缩；二是由于神经根受压导致下运动单位损害。

反射改变：当第1骶神经受到刺激或压迫时，跟腱反射可表现为减弱或消失，这对诊断L5~S1间盘突出有重要参考价值。如果患侧膝反射出现异常，应警惕是否存在L3~4间盘突出。第24页/共64页第二十四页，共65页。腰间盘突出症的临床表现---体征6)特殊检查①直腿抬高试验和加强试验：病人仰卧，双下肢伸直，检查者抬高患侧下肢，至出现坐骨神经痛为止。正常情况下，下肢可抬高70～90°，在腰间盘突出时，多明显低于此度数即出现较重的坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性。加强试验：方法同直腿抬高试验，待出现坐骨神经痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失时，再将踝关节被动背屈，如出现坐骨神经痛，则为阳性。第25页/共64页第二十五页，共65页。腰间盘突出症的临床表现---体征②股神经牵拉试验病人俯卧位，患侧膝关节伸直或医师将患者小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方疼痛为阳性。在L2~L3、L3~L4间盘突出时，此试验为阳性。第26页/共64页第二十六页，共65页。第27页/共64页第二十七页，共65页。第28页/共64页第二十八页，共65页。第29页/共64页第二十九页，共65页。关于腰椎间盘突出症的治疗第30页/共64页第三十页，共65页。卧床方法建议睡软垫硬板床，仰卧时膝部微屈，膝窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。卧床休息强调绝对卧床，最好大小便也不要起来。注意事项：需要专门训练；因肠蠕动减慢，容易产生便秘；卧床期间需要适当做上下肢肌肉锻炼，预防废用性萎缩；时间一般以2-3周为宜）。

第31页/共64页第三十一页，共65页。腰突症的治疗现况手术治疗——微创介入、传统手术非手术治疗——中西药物治疗、现代物理治疗、推拿治疗、针灸治疗

针灸消炎镇痛保守治疗患者手术治疗患者第32页/共64页第三十二页，共65页。电针治疗

4+3

穴位优化组合

基本穴：十七椎、腰阳关、环跳、阳陵泉。配穴：寒湿型＋合谷气滞血瘀型＋膈俞肝肾亏虚型＋三阴交第33页/共64页第三十三页，共65页。十七椎：腰部，后正中线上，第五腰椎棘突下。腰阳关：腰部，后正中线上，第四腰椎棘突下。腰阳关第34页/共64页第三十四页，共65页。环跳：俯卧或侧卧。在股外侧部，侧卧屈股，当股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外1/3与中1/3交点处。第35页/共64页第三十五页，共65页。阳陵泉：在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处。第36页/共64页第三十六页，共65页。寒湿型＋合谷

合谷（手阳明）：手背1、2掌骨之间，约平第2掌骨桡侧中点处。第37页/共64页第三十七页，共65页。气滞血瘀型＋膈俞膈俞：在背部，第七胸推棘突下，旁开1.5寸。

第38页/共64页第三十八页，共65页。肝肾亏虚型＋三阴交

三阴交：在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。第39页/共64页第三十九页，共65页。电针治疗

操作规范化和仿真技术的建立取1.5寸和3寸的不锈钢毫针，深度为各穴1.2寸（除环跳2.5寸外），要求有麻电感，其中针刺环跳穴时，针尖朝向外生殖器；通电，连续波，频率为40Hz，电流强度2mA；持续时间为20-30分钟，每日1次，10次为1个观察疗程。连续2个疗程，疗程间休息5天。从针具规格、针刺角度、深度与刺法，从波形、Hz数、mA数等电针参数以及治疗周期等方面第40页/共64页第四十页，共65页。穴位注射疗法用维生素B1+B12或当归注射液，注射入腰部压痛点或相应穴位，隔日一次，10次为一疗程。注意中西药物不宜混在一起使用。第41页/共64页第四十一页，共65页。小针刀疗法小针刀疗法是针刺与手术相结合的一种特殊疗法，对无菌性炎症粘连、瘢痕、表浅骨刺、滑膜炎、腱鞘炎、神经末梢受压等引起的疼痛和功能障碍，进行闭合式手术的一种方法。第42页/共64页第四十二页，共65页。牵引疗法

近年来在实施方法、牵引器械方面有较大改进，疗效亦有较大提高。牵引拉紧后纵韧带可挤压和松动突出的髓核，有利于髓核的变形或改变其与神经根的关系；牵引拉紧黄韧带、扩大椎管容量、扩大椎间孔、减少腰前凸，使后部间隙张开；（研究表明，牵引可使椎间隙增宽0.15－0.25CM，紧闭的椎间隙形成负压）牵引可缓解肌痉挛，有利于充血水肿的吸收。第43页/共64页第四十三页，共65页。牵引种类

三维牵引电脑断续牵引床边持续牵引可调立式牵引架第44页/共64页第四十四页，共65页。牵引禁忌1、腰椎间盘中央型突出伴双下肢麻痛、大小便功能障碍及马鞍区麻木等马尾综合征者；2、腰椎峡部不连或伴有滑脱者；3、孕妇及严重骨质疏松者；4、严重高血压、心脏病等。第45页/共64页第四十五页，共65页。药物治疗钙剂的补充：腰腿痛患者普遍缺钙即存在“钙饥饿”现象。治疗：（1）增加营养，多食含钙多的食物：如牛奶，虾皮，芹菜，银耳，大豆，海带等；（2）日光浴、多锻炼；（3）口服补充钙：每日饮用2杯脱脂牛奶（1000mg）；（4）适量补充雌激素：对绝经期后的妇女第46页/共64页第四十六页，共65页。临床体会（1）排除需要特殊治疗的疾病：有些腰腿痛来自化脓性、结核性感染、骨折、肿瘤和其他一些特异性疾病，需要特殊治疗，事先一定要仔细询问病史，做必要的检查，否则容易误诊漏诊，错过最佳治疗时机。第47页/共64页第四十七页，共65页。（2）消除原发痛点：腰腿痛多与创伤、劳损以及退变有关，常在肌筋膜、韧带在骨与骨膜附着处有特定的痛点、压痛点或能引发放射痛的激痛点，可伴有肌紧张或肌痉挛，严重者可出现脊柱侧弯，腰椎平直等改变。通过治疗可使痛点减轻或消失，疼痛引起的肌痉挛缓解，病变组织得到恢复。第48页/共64页第四十八页，共65页。（3）缓解肌肉痉挛：肌紧张和肌痉挛继发于疼痛，又反过来牵拉刺激痛点，使疼痛加重，多数非手术疗法都针对肌紧张，采用放松肌肉的方法，能取得良好的疗效。（症状治疗应该及时过渡到病因治疗）第49页/共64页第四十九页，共65页。（4）综合疗法优于单一疗法：每种疗法均有其局限性，多种疗法相辅相成，优于单一方法。第50页/共64页第五十页，共65页。（5）重视首次治疗：慢性腰腿痛常常是由于首次治疗不彻底，又过早的参加运动或劳动的结果。首次治疗不彻底，损伤的肌肉、筋膜、韧带未修复，产生粘连和瘢痕，容易经久难愈，形成慢性腰腿痛。第51页/共64页第五十一页，共65页。（6）治疗与预防相结合：腰腿痛的反复发作除首次治疗或原有病变的不易彻底外，过去的致病原因没有消除也是一个重要因素。如缺乏锻炼或锻炼不得法，工作和劳动的不良姿势和防护措施不利，腰背肌、腹肌不足以维持脊柱的稳定等。第52页/共64页第五十二页，共65页。腰椎间盘突出症诊治中应注意的问题第53页/共64页第五十三页，共65页。必须重视和三类疾病的鉴别以腰痛为主要表现的疾病

如腰骶椎结核、腰骶椎肿瘤、强直性脊柱炎，腰椎滑脱，腰肌劳损，骶髂关节结核等。以腰痛伴坐骨神经痛为主要表现的疾病

如神经根与马尾肿瘤、腰椎管狭窄症、胸腰段椎管内肿瘤、脊髓血管畸形等。以坐骨神经痛为主要表现的疾病

如骨盆出口综合征，早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等。第54页/共64页第五十四页，共65页。需要关注的一个问题突出与突出症椎间盘突出的病理改变为某一区域的纤