护理人员如何进行病情观察

护理人员如何进行病情观察第一页，共四十页，2022年，8月28日病和情病(bìng,)：生物体发生不健康的现象情(qíng,)：外界事物所引起的喜、怒、爱、憎、哀、惧等心理状态病情：疾病的表现及其所引起的心理变化第二页，共四十页，2022年，8月28日观察观

:观（觀）guān看，察看：观看。观—表象察

:察chá

仔细看，调查研究：察看。察—内涵

例:心率117次/分第三页，共四十页，2022年，8月28日何为病情观察？即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理效果提供充足的证据！第四页，共四十页，2022年，8月28日直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。病情观察的方法间接观察法

:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc、AB第五页，共四十页，2022年，8月28日病情观察的内容意识状态生命体征呼吸功能瞳孔一般情况心理状态循环功能脑功能特殊检查或药物治疗第六页，共四十页，2022年，8月28日一般情况的观察1面容与表情2皮肤与粘膜3姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液第七页，共四十页，2022年，8月28日面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容？皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸

排泄物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。

第八页，共四十页，2022年，8月28日生命体征的观察体温脉搏血压应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。

应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼吸对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。第九页，共四十页，2022年，8月28日一：意识的观察1.意识障碍的程度(1)嗜睡（somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷（coma）第十页，共四十页，2022年，8月28日(1)嗜睡（somnolence)患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整，能配合检查意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！第十一页，共四十页，2022年，8月28日(2)昏睡(stupor)较深的睡眠状态较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模糊作答，旋即入睡第十二页，共四十页，2022年，8月28日(3)昏迷（coma）意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应，不能被唤醒患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因可分为浅、

中、深昏迷第十三页，共四十页，2022年，8月28日格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）睁眼反应(E)语言反应(V)运动反应(M)正常睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无反应1语言正常5语言混乱4用词不恰当3声音无法理解2无语言1遵命动作6痛定位动作5刺痛躲避4肢体屈曲反应3肢体过伸反应2无反应1格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。第十四页，共四十页，2022年，8月28日2.特殊类型的意识障碍1.意识模糊（acuteconfusionstate)意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗、苍白、潮红)运动障碍（震颤或肌痉挛）第十五页，共四十页，2022年，8月28日2.特殊类型的意识障碍（2）谵妄状态(deliriumstate)—较前者严重定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动→恐惧、外逃或伤人行为急性谵妄状态—高热、中毒（如阿托品中毒）慢性谵妄状态—慢性酒精中毒第十六页，共四十页，2022年，8月28日2.特殊类型的意识障碍(3)醒状昏迷（comavigil)去皮层综合征无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽光、角膜反射存在，对外界刺激物反应去皮层强直状态，病理征（＋）保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损）见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损第十七页，共四十页，2022年，8月28日2.特殊类型的意识障碍(3)醒状昏迷（comavigil)无动性缄默症（akineticmutism）脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动睡眠-觉醒周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规则、多汗、尿便储留或失禁）第十八页，共四十页，2022年，8月28日瞳孔1.形状、大小和对称性2.对光反应

正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。

正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。第十九页，共四十页，2022年，8月28日循环功能的观察休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常

0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克

>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%心肌耗氧=心率×收缩压的积＜12000平均动脉压：舒张压+1/3脉压（收缩压-舒张压）=70-105MMHG中心静脉压（VCP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，负荷过大补液试验时当CVP上升小于2mmHg时心脏对容量的反应性良好第二十页，共四十页，2022年，8月28日循环功能的观察直腿抬高试验有创肺动脉压监测PICCO：可获得CO/CI、心脏舒张末期总容积、胸腔内总血容量、血管外肺水等指标超声第二十一页，共四十页，2022年，8月28日呼吸功能监测肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量肺泡通气量和血流比静息状态下为0.84比值大——灌注不足（无效通气）V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少，见于肺动脉梗塞，右心衰竭。比值小——通气不足（无效灌注）V/Q小于0.8表明通气量显著减少，见于慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺水肿等病，氧合指数：PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg，氧合指数小于300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。paO2（动脉血氧分压）

为80~100mmHg。

第二十二页，共四十页，2022年，8月28日消化系统血液系统肾脏功能……第二十三页，共四十页，2022年，8月28日护理护（護）hù

使不受侵犯和损害：理lǐ

物质本身的纹路、层次，客观事物本身的次序。护理：①配合医生治疗，观察和了解病人的病情，并照料病人的饮食起居等。

②保护管理，使不受损害。第二十四页，共四十页，2022年，8月28日重症护理现状我科92年4张床-现在18张-16年52张过去10年间，我国ICU病房床位数和护士人数增加了5-10倍，床位使用率达到了80%第二十五页，共四十页，2022年，8月28日重症医学现状重症医学向多学科发展如：营养、疼痛、感染、康复等重症护理向多学科迁延第二十六页，共四十页，2022年，8月28日重症护理—现状实践与循证结合护理实践—强调理论依据护理操作更加标准、科学第二十七页，共四十页，2022年，8月28日重症护理—现状重视患者的舒适：疼痛—第五生命体征镇静—过度（42%）不利于预后，需审慎评估。第二十八页，共四十页，2022年，8月28日重症护理—现状ICU谵妄（发生率11%-87%）60-80%住院患者发生远期死亡率及患病率高第二十九页，共四十页，2022年，8月28日重症护理—现状营养早期肠内有更少的并发症尽量减少因检查或医疗护理活动导致的肠内营养液输入量的减少或暂停减少误吸风险第三十页，共四十页，2022年，8月28日重症护理—现状重症患者--活动能力问题：肌肉萎缩、体力耐受差、肺活量降低对策：翻身床褥-可侧翻身、床上主被动活动、下地活动，需要团队支持第三十一页，共四十页，2022年，8月28日重症护理—现状合并症的预防—集束化护理措施VAP深静脉栓塞胃粘膜溃疡疾病第三十二页，共四十页，2022年，8月28日我们该怎样去护理病人呢？例19床冯海滨:纵劈胸骨前纵隔肿瘤切除术后+右全肺切术后+上腔静脉置换术后问题1：焦虑入睡困难问题2：上肢、颈胸部肿胀，身体不适及憋胀感第三十三页，共四十页，2022年，8月28日例21床：脑栓塞后问题一：无人工气道问题二:皮肤薄弱，压疮高发问题三：肢体活动障碍问题四：右心房血栓随时脱落的可能第三十四页，共四十页，2022年，8月28日例3:7床急性胃肠炎，感染中毒性休克问题1：肾功能障碍问题2：肠瘫问题3：感染风险第三十五页，共四十页，2022年，8月28日我们护理的效果如何呢？第三十六页，共四十页，2022年，8月28日重症护理该