抑郁问题的处理

抑郁问题的处理第一页，共四十八页，2022年，8月28日内容概要抑郁症与抑郁症管理原则药物治疗的考量因素药物剂量与疗程？疗效不佳该怎么办？2第二页，共四十八页，2022年，8月28日焦虑障碍为5.6%CANMATGuidelinesforMDDinAdults,2009抑郁障碍-高发患病率第三页，共四十八页，2022年，8月28日抑郁症对躯体健康的影响4第四页，共四十八页，2022年，8月28日运动性激越或迟滞抑郁症的症状维度DSM-5中抑郁症的症状维度（标准A)抑郁情绪兴趣丧失至少其中一项体重/食欲改变睡眠紊乱疲乏并且无价值感或罪恶感自杀观念思考或注意力减低至少4种或以上第五页，共四十八页，2022年，8月28日抑郁症的诊断标准（DSM-5）6至少两周内同时出现下列症状的五项(或以上)，且原功能改变；并至少具备两项症状之一:(1)抑郁情绪

或(2)兴趣或愉快丧失

(注：不包括明确归属与其他躯体状况所致的症状)一天中绝大部分时间或完全处于抑郁心境状态，无论是患者主述(如感到悲伤、空虚、无望)还是他人观察发现(如看上去流泪)。(注：如为儿童或青少年，可表现为易激惹情绪）一天中绝大部分时间或全天，对所有或者几乎所有活动的兴趣或乐趣明显降低(无论是患者主观叙述还是他人观察发现)。

在没有节食的情况下，体重明显降低或者明显增加(如在一个月时间内体重变化超过5%)，几乎每天的食量都会减少或增加。（注：如为儿童，未达到正常身体发育的预期体重，也应作为考虑范围。

）几乎每天都会失眠或者睡眠过度。

几乎每天都有精神运动性激越或者迟钝滞(他人观察所见，不仅仅是主观叙述不安或者变得迟钝的感觉)。几乎每天都容易疲劳或精力丧失。几乎每天都有无价值感或过度或不恰当的罪恶感(可能是妄想，不仅仅是由于生病而带来的自我谴责和罪恶感)。几乎每天都会有思考或者集中注意力的能力降低或者优柔寡断(无论是主观叙述还是他人观察所见)反复地想到死亡(不仅仅是对于对死亡的恐惧)，反复地有自杀的观念而没有切实的计划，有自杀的企图或者有实施自杀的切实计划。第六页，共四十八页，2022年，8月28日抑郁症的诊断标准（DSM-5）续B.这些症状给患者带来显著痛苦，显著影响其社会、工作或其他重要功能。

C.本发作期不是直接由于物质导致的生理影响，或者是由于躯体疾病状况引起

注：标准A-C与重性抑郁障碍

注：对于重大的丧失的反应（例如丧亲之痛，经济损失，自然灾难，严重的躯体疾病或残疾）可能包括在标准A中阐述的强烈悲伤，沉思纠结损失，食欲差以及体重减轻，这些都类似一次抑郁发作。尽管这些症状可以理解为或认为是对丧失的反应，但是，除了正常反应之外的抑郁发作表现应给与慎重关注考虑。最终的诊断需要基于对患者的个人史以及悲痛表达的文化形态特点来作出临床判断。D.这些症状不能解释为分裂样情感障碍，精神分裂症，分裂样障碍，妄想障碍或其他特定和未特定的精神分裂症谱系障碍以及其他精神障碍E.此前从未有过躁狂或轻躁狂发作

注：如躁狂或轻躁狂发作是由物质诱发或其他躯体状况导致的，则不适用本排除标准第七页，共四十八页，2022年，8月28日抑郁症状可能与脑区功能异常有关第八页，共四十八页，2022年，8月28日中枢5-HT功能低下是抑郁症的主要病理机制中枢5-HT的代谢：5-HT转运体重新吸收位于突触间隙的5-HT，发挥再摄取作用。正常人的5-HT神经递质与受体处于平衡状态。抑郁的发生与突触间隙的5-HT浓度降低有直接相关。NationalInstituteofMentalHealth.TheScienceofMentalIllness.2005.P29.第九页，共四十八页，2022年，8月28日抑郁症疾病管理原则全面的诊断评估，包括对自杀的评估必要的实验室检查临床疾病管理技能：患者教育，关注依从性，自我管理定期的评估与监控，包括治疗效果的量化评估（量化治疗）从个体评估以选择治疗，包括考虑患者偏好CANMATGuidelinesforMDDinAdults,2009第十页，共四十八页，2022年，8月28日不同阶段的治疗目标治疗阶段疗程目标内容急性期8-12周症状完全缓解恢复功能建立治疗联盟教育选择治疗监控过程维持期6-24月或更长回归正常功能和生活质量预防复发教育康复治疗合并症、共病严密监测复发CANMATGuidelinesforMDDinAdults,2009第十一页，共四十八页，2022年，8月28日APA指南关于疾病治疗模式的推荐201012APAPracticeGuidelineforthetreatmentofPatientswithMDD,2010疾病严重程度重度无精神症状轻到中度重度伴精神症状抗抑郁药治疗及抗精神病药药物治疗心理治疗对伴心理或人际问题、内心冲突的患者也许有效电休克治疗药物合并心理治疗适用某些患者有效对伴心理或人际问题、内心冲突的患者也许有效第十二页，共四十八页，2022年，8月28日内容概要抑郁症与抑郁症的管理原则药物治疗原则药物剂量与疗程？疗效不佳该怎么办？13第十三页，共四十八页，2022年，8月28日抗抑郁药的种类145-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂(SARIs)FNE和特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSa）G选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)氟西汀氟伏沙明舍曲林帕罗西汀西酞普兰艾司西酞普兰D5-HT/NE再摄取抑制剂(SNRIs)萘法唑酮文拉法辛ENE再摄取抑制剂(NRIs)瑞波西汀HNE/DA再摄取抑制剂(NDRIs)布洛平I三环类抗抑郁药(TCAs)阿米替林丙咪嗪多虑平氯丙咪嗪A单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)反苯环丙胺苯乙肼吗氯贝胺（可逆性MAO-A）B四环类抗抑郁药马普替林曲唑酮米安舍林米氮平CA/B/C：传统抗抑郁药D/E/F/G/H/I：新型抗抑郁药第十四页，共四十八页，2022年，8月28日

StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)受体的药理学特征与临床效应艾司西酞普兰ASRI第十五页，共四十八页，2022年，8月28日SSRI类药的作用机制：选择性抑制5-HT再摄取4.Otherperipheralmediators:5-hydroxytryptamineandpurines.In:Pharmacology,4thedition.RangHP,DaleMMandRitterJM.Edinburgh,UK:HarcourtPublishersLtd,2001:165–176.165-HT转运体5-HT转运蛋白上存在基本位点和异构位点常见的SSRI类药物结合基本位点而发挥5-HT再摄取抑制作用艾司西酞普兰不仅结合基本位点，还与异构位点结合，

双重结合作用使之与5-HT转运蛋白的结合增强。SánchezC.Thepharmacologyofcitalopramenantiomers:theantagonismbyR-citalopramontheeffectofS-citalopram.

BasicClinPharmacolToxicol.2006;99:91-95Sanchez,Bræstrup.Escitalopram:auniquemechanismofaction.IntJPsychClinPract2004;8(suppl):11-3Sánchezetal.Escitalopramversuscitalopram:thesurprisingroleoftheR-enantiomer.JPsychopharmacol2004;174:163–176艾斯西酞普兰的5-HT双作用机制第十六页，共四十八页，2022年，8月28日药物治疗的重要考量因素（APA2010）患者偏好疗效及有效性安全与耐受性潜在的药物相互作用合并其他精神障碍或躯体问题价格17第十七页，共四十八页，2022年，8月28日药物治疗的重要考量因素（APA2010）患者偏好疗效及有效性安全与耐受性潜在的药物相互作用合并其他精神障碍或躯体问题价格18第十八页，共四十八页，2022年，8月28日SSRI起效时间…？

该文显示:SSRI与安慰剂相比在第1周即可显示临床症状改善的优势,且这种优势随时间变化更明显1达到50%减分的机会(Relativerisk)也在第一周即优于安慰剂1另一篇关于起效、疗效轨迹回顾：抗抑郁药临床改善的平均起效时间为2周以内标准效应量95%可信区间SSRI=3618安慰剂=2254周TaylorMJ,etal.EarlyonsetofSSRIaction:systematicreviewandmeta-analysis.ArchGenPsychiatry.2006Nov;63(11):1217-23.RaymondWLamet.al.,EuropeanNeuropsychopharmacology(2012)22,S492-498关于早期起效的系统综述-2006:-500个引文、107项研究，27项RCT中6153患者服用SSRI；3968服用安慰剂SSRI与安慰剂之间的差异随时间的变化1第十九页，共四十八页，2022年，8月28日不同抗抑郁药起效时间比较治疗第1周末，艾司西酞普兰的疗效即显著优于对照药对照药物包括:西酞普兰、氟西汀、舍曲林、文拉法辛

随后的评估时点，艾司西酞普兰继续保持其相对于对照药物的疗效优势KasperS,etal.Onsetofactionofescitalopramcomparedwithotherantidepressants:resultsofapooledanalysis.IntClinPsychopharmacol.2006Mar;21(2):105-10.8项艾司西酞普兰与对照药比较治疗抑郁症的随机、对照、双盲研究的混合分析艾司西酞普兰在不同时点下与对照药的疗效差异MADRS总分平均变化的差异值（艾司西酞普兰比较对照组）治疗期（天）*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001疗效更佳P=0.029第二十页，共四十八页，2022年，8月28日Thaseetal.PresentedatACNP2004不同抗抑郁药抗抑郁疗效比较（一）研究缓解的Oddsratio利于SSRIOddsratio(95%CI)SSRI所有研究舍曲林帕罗西汀氟伏沙明艾司西酞普兰西酞普兰其它*451221162n1662164553948313913859490氟西汀2136371.38(1.20to1.59)1.22(0.99to1.49)1.19(0.83to1.70)0.92(0.62to1.34)1.22(0.58to2.57)1.35(1.04to1.75)1.13(0.93to1.39)1.26(1.15to1.37)0.1利于VEN10080.1110文拉法辛vs每个SSRIs:单个药物所有研究的荟萃分析第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日不同抗抑郁药抗抑郁疗效比较（二）

（16项RCT研究,8周治疗,共4549名患者）（艾司西酞普兰n=2272，其他SSRIsn=1750，SNRIn=527）抗抑郁药治疗8周MADRS量表评分改善的差异KennedySH,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):161-75.*对照药包括西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林或文拉法辛XR、度乐西汀对照药*更优

艾司西酞普兰更优有效**临床治愈Remission****有效：≥50%MADRS总分减分；LOCF临床治愈：MADRS总分≤12，LOCFMADRS量表评分变化的治疗效应差异研究终点的比值比OR（全部患者）各剂量MADRS量表分35分HAMD-17量表分25MADRS量表第10项3分HAMD量表第8项2分艾司西酞普兰20mg：MADRS量表分35分HAMD-17量表分25MADRS量表第10项3分HAMD量表第8项2分第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日抗抑郁药对伴焦虑症状的作用合并焦虑性症状是影响早期临床痊愈的重要预测因素1帕罗西汀与艾斯西酞普兰对抑郁伴焦虑有确切疗效；艾斯西酞普兰减分更明显2FavaM,etal.Differenceintreatmentoutcomeinoutpatientswithanxiousversusnonanxiousdepression:aSTAR*Dreport.AmJPsychiatry.2008Mar;165(3):342-51.BoulengerJP,etal.BaselineanxietyeffectonoutcomeofSSRItreatmentinpatientswithseveredepression:escitalopramvsparoxetine.CurrMedResOpin.2010Mar;26(3):605-14.*与帕罗西汀组比较p<0.05重性抑郁障碍患者随机服用艾司西酞普兰（20mg/d）或帕罗西汀（40mg/d）治疗24周的研究以基线HAMA量表评分>20的抑郁症患者定义为焦虑性抑郁与基线比较的评分变化抗抑郁药对焦虑性抑郁患者的疗效第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日药物治疗的重要考量因素（APA2010）患者偏好疗效及有效性安全与耐受性潜在的药物相互作用合并其他精神障碍或躯体问题价格24第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日中枢神经系统

抗胆碱能反应

心血管系统

胃肠症状

全身症状困倦失眠头疼震颤

口干视物模糊出汗排尿延迟

头晕高血压心动过速心悸

胃肠疼痛恶心呕吐腹泻便秘

紧张焦虑疲劳感皮炎皮疹镇静体位低血压嗜睡西酞普兰B**A

B*B*

***

ABAA*

AA*艾司西酞普兰AA**

A*A*

A**

AB*AA

AA*氟西汀BB*B

B*A*

***

AB***

B*A帕罗西汀BBBA

BABA

B**

ABABB

A*A舍曲林BBCB

BAAA

B*A

ACABA

BBA度洛西汀ABAA

BAAA

AAA

ACAAB

AA*文拉法辛BBBA

BABA

BAA

ACAAB

B*A*不良反应发生率<5%；A-不良反应发生率<9%；B-不良反应发生率10-30%；C-不良反应发生率31-49%。LamRW.etal.,CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments(CANMAT)clinicalguidelinesforthemanagementofmajordepressivedisorderinadults.III.PharmacotherapyJAffectDisord.2009Oct;117Suppl1:S26-43.新型抗抑郁药的总体安全性第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日新型抗抑郁药引起性功能异常的比例度洛西汀艾司西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林文拉法辛网络荟萃分析：源自各项随机对照研究数据的男性性功能异常权重发生率（%）1980-2012年10月37项研究的网络荟萃量化分析。纳入分析与安慰剂对照的新型抗抑郁药包括西酞普兰、去甲文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米氮平、萘法唑酮、帕罗西汀、舍曲林、曲唑酮、文拉法辛和布洛平。治疗期：不足1周<1%，1周-3个月24%，6个月-12个月17%，1-3年28%，>3年12%。ReichenpfaderU,etal.SexualDysfunctionassociatedwithSecond-GenerationAntidepressantsinPatientswithMajorDepressiveDisorder:ResultsfromaSystematicReviewwithNetworkMeta-Analysis.DrugSaf.2013Dec13.第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日影响抗抑郁治疗依从性的多方面因素MasandPS.Tolerabilityandadherenceissuesinantidepressanttherapy.ClinTher.2003Aug;25(8):2289-304.第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日N=32718-65岁轻到重度抑郁症患者AdamKelleret.al.,CurrenttherapeuticResearch,Volume66,number2,Mar./Apri2005抗抑郁治疗患者无法耐受的不良反应：体重增加；性功能障碍、白天疲劳或我精力为最无法忍受的副反应Top10生活中无法忍受的不良反应-来自患者的调研反馈（美国）患者报告“绝对不能忍受”的药物不良反应比例体重增加不能射精难以达到高潮白天疲乏/精力不足对性失去兴趣感觉激越/紧张失眠头痛口干恶心/腹泻体重减轻患者比例%第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日治疗早期耐受性尤为重要上述焦虑样反应可能与5-HT2C功能上调有关2,3，多数证据证实氟西汀及丙咪嗪可以引起焦虑样症状1处方事件监测资料:药物治疗第一个月内不良事件发生率(每1000名患者）1氟西汀氟伏沙明帕罗西汀激越焦虑过度兴奋易激惹躁狂/轻躁狂SinclairLI,etal.Antidepressant-inducedjitteriness/anxietysyndrome:systematicreview.BrJPsychiatry.2009Jun;194(6):483-90.López-TorresJ,etal.Followupofpatientswhostarttreatmentwithantidepressants:treatmentsatisfaction,treatmentcompliance,efficacyandsafety.BMCPsychiatry.2013Feb20;13:65.抑郁症治疗1个月后不按医嘱正确服药的比例是82%（BrownC），而主要原因之一为耐受性问题除早期胃肠道等常见不良反应外，应关注药物治疗的焦虑样反应第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日管理好给药初期患者的耐受性SinclairLI,etal.Antidepressant-inducedjitteriness/anxietysyndrome:systematicreview.BrJPsychiatry.2009Jun;194(6):483-90.BurghardtNS,etal.Acuteselectiveserotoninreuptakeinhibitorsincreaseconditionedfearexpression:blockadewitha5-HT(2C)receptorantagonist.BiolPsychiatry.2007Nov15;62(10):1111-8.DavidJ.Nutt.OverviewofDiagnosisandDrug

TreatmentsofAnxietyDisorders.CNSSpectr.2005Jan;10(1):49-56.

第一周的强化观察充分的与患者共享治疗信息与提供心理支持：提前告知可能的安全性问题、程度、如何与抑郁本身症状的区分、处理方法等预知起效时间，正确服药方法积极处理药源性焦虑1：

初始缓慢、低剂量滴定增加苯二氮卓类药物beta-阻滞剂抗精神病药对症治疗第三十页，共四十八页，2022年，8月28日常用抗抑郁药的疗效及可接受性AdaptedfromCiprianietal.Lancet2009;373(9665):746–758第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日药物治疗的重要考量因素（APA2010）患者偏好疗效及有效性安全与耐受性潜在的药物相互作用合并其他精神障碍或躯体问题价格32第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日药物1A22C92C192D63A4艾司西酞普兰+++西酞普兰+++氟西汀+++氟伏沙明++帕罗西汀++舍曲林+CYP代谢种类越多，受其他药物影响越小！C.Hiemke,S.Härtter/Pharmacology&Therapeutics85(2000)11–28常见抗抑郁药CYP450酶系代谢重要提示代谢某一抗抑郁药物的P450同工酶的种类越多，合并用药时，发生药物相互作用的可能性越少，反之参与代谢的同工酶越单一，发生药物相互作用的可能性越大第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日Greenblattetal.JClinPsychiatry1998:59(Suppl.15):19-27VonMoltkeetal,DrugMetabDis2001:29:1102-1109Spinaetal.ClinTher2008;30:1206–1227常见抗抑郁药对CYP450酶的抑制作用钙离子拮抗剂丁螺环酮三唑仑他汀类降脂药克拉霉素长春碱阿普唑仑环孢菌素A利多卡因奎尼丁红霉素佐匹克隆硝苯地平西柚汁卡马西平特非那丁酮康唑劳拉西泮咖啡因茶碱维拉帕米氯氮平氟哌啶醇环丙沙星多奈哌齐他莫昔芬非甾体抗炎药咪康唑华法令甲苯磺丁脲苯妥英洛沙坦氯米帕明地西泮普萘诺尔丙咪嗪吗氯贝胺抗心律失常氟哌啶醇可待因β受体阻滞剂神经松弛剂TCAs常见药物的代谢酶常见抗抑郁药对CYP450酶的抑制作用主要CYP450酶艾司西酞普兰

西酞普兰

氟西汀

氟伏沙明

帕罗西汀

舍曲林

文拉法辛

度洛西汀

00+～++++++003A4

00++++

++001A2

00++++++002C9

00+～+++++

++002C19

0

（+）++++

++++

+～+++++2D6

强效酶抑制剂容易引起其他药物药代动力学的改变，DDI的潜在风险增加。0~+=很小或没有抑制；+=轻度；++=中度；+++=强度．第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日35不同药物发生药物相互作用的风险药物相互作用风险抗抑郁药极少或低风险西酞普兰去甲文拉法辛艾司西酞普兰文拉法辛中等度风险阿戈美拉汀（1A2底物）度洛西汀（2D6;1A2底物）舍曲林（2D6;p-糖蛋白）高风险氟西汀（2D6,2C19）氟伏沙明（1A2,2C19,3A4）吗氯贝胺（单胺氧化酶抑制剂警示）帕罗西汀（2D6;p-糖蛋白）司来吉兰（单胺氧化酶抑制剂警示）Spinaetal.Clinicallyrelevantpharmacokineticdruginteractionswithsecond-generationantidepressants:anupdate.

ClinTher2008;30(7):1206–1227.括号内为CYP450代谢酶或P-糖蛋白抑制抗抑郁药经由CYP450酶系发生药物相互作用的风险第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日药物治疗的重要考量因素（APA2010）患者偏好疗效及有效性安全与耐受性潜在的药物相互作用合并其他精神障碍或躯体问题价格36第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日躯体问题躯体疾患增加抑郁症的发生风险；同时抑郁发作也增加罹患躯体疾病的风险（比如心脏病）鉴于两者之间的相互关系，认识及处理抑郁症状至关重要PHQ-9有助于识别抑郁发作关注抗抑郁药物与躯体问题所用药物的相互作用37第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日内容概要抑郁症与抑郁症管理原则药物治疗的考量因素药物剂量与疗程？疗效不佳该怎么办？38第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日抗抑郁药剂量调整是个体化治疗的需要AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010.QuitkinFM.Theimportanceofdosageinprescribingantidepressants.BrJPsychiatry.1985Dec;147:593-7.起始剂量(mg/d)*常用剂量(mg/d)SSRI西酞普兰艾司西酞普兰氟西汀帕罗西汀舍曲林201020205020-6010-2020-6020-6050-200SNRI文拉法辛度洛西汀37.56075-37560-120NaSSA米氮平1515-45*老年患者、明显焦虑、肝功能异常和合并躯体疾病应使用更低起始剂量新型抗抑郁药的有效剂量逐渐起始逐渐加量到实现临床治愈剂量当对治疗部分有效时，应在患者耐受情况下增加到最大剂量对快代谢型患者，抗抑郁药剂量有可能超过FDA批准的剂量范围判断治疗无效前应确保抗抑郁药已滴定到最大有效剂量2。第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日线性代谢更有利于药物剂量调整线性代谢动力学的药物,其血药浓度随着药物剂量成比例变化1非线性代谢动力学的药物，剂量增加后血药浓度不成比例的增加，使剂量变复杂，有可能达到血药浓度阈值，但疗效无反应2不同抗抑郁药的代谢情况21.孟凡强.中国心理卫生杂志.1997.11(6)2.C.Hiemke,S.HärtterPharmacology&Therapeutics85(2000)11–28艾司西酞普兰帕罗西汀氟西汀舍曲林