慢性阻塞性肺病急性加重期防治

慢性阻塞性肺病急性加重期防治第一页，共六十一页，2022年，8月28日慢性阻塞性肺疾病的定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，并且与肺对害性颗粒或气体的异常炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病是对慢性支气管炎和肺气肿的统称。和哮喘是不同的疾病。第二页，共六十一页，2022年，8月28日慢性阻塞性肺疾病的特征当慢性支气管炎或(和)肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻并且不能完全可逆时,则诊断慢性阻塞性肺疾病,简称慢阻肺或COPD慢性：指长期的阻塞性：意味着气道变窄，使空气进出肺部受限，包括呼气和吸气肺疾病：是指疾病发生在肺和气道第三页，共六十一页，2022年，8月28日Chronic（慢性）Obstructive（阻塞性）Pulmonary（肺）Disease（疾病）COPD第四页，共六十一页，2022年，8月28日COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病,患病率和病死率均高.因肺功能进行性减退,严重影响患者的劳动力和生活质量.世界卫生组织(WHO)资料显示,COPD的死亡率居所有死因的第4位,并有逐年增加之势.第五页，共六十一页，2022年，8月28日1965-1998年间美国的死亡率%变化1665-19981665-19981665-19981665-19981665-19983.02.52.01.51.00.50–59%–64%–35%+163%–7%1965年的比例冠心病中风其他心血管疾病COPD所有其他原因第六页，共六十一页，2022年，8月28日1998年美国主要的死因死因数量1心脏疾病724,2692癌症538,9473脑血管疾病（中风）158,0604呼吸系统疾病（COPD）114,3815事故94,8286肺炎和流感93,2077糖尿病64,5748自杀29,2649骨关节炎26,29510慢性肝脏疾病24,936其他所有原因469,3147第七页，共六十一页，2022年，8月28日COPD流行病学及COPD相关社会经济负担*2000年，WHO估计全球COPD相关死亡人数达到274万1990年，在全球范围内造成的沉重社会经济负担的疾病中，COPD名列第12位；预计到2020年将至第5位(DALYs)吸烟，空气污染以及生物燃料是COPD的主要病因全球吸烟人数达11亿，预计到2025年将达16亿。在中、低收入国家中，吸烟率更是以惊人的速度上升*GOLDWorkshopReport(2001)第八页，共六十一页，2022年，8月28日中国COPD流行病学调查最新中国COPD流行病学调查由广州呼研所牵头,全国7个城市14个调查点参与主要结果如下: -调查对象:>40岁

-总发病率:8.2%，约有3800万患者

-男女比率:12.4%:5.1% -农村于城市比率:8.8%:7.8% -67.7%病人有如咳嗽,咳痰,喘息和呼吸困难等症状-32.3%病人无临床症状第九页，共六十一页，2022年，8月28日COPD的负担COPD的负担常被低估，因为COPD通常直到临床表现明显并发展到中度以上才被识别和诊断，而在COPD的发病初期患者常常没有明显的不适症状.COPD患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在具备资料的所有国家中，COPD在男、女两性中均是一个显著的健康问题第十页，共六十一页，2022年，8月28日鉴于COPD在全球造成的巨大危害，“慢阻肺全球防治倡议”（GOLD）发起“世界COPD日”活动，并由医务人员及患者共同参与首次“世界COPD日”活动开展于2002年，每年均有50多个国家参与“世界COPD日”活动世界COPD日的由来第十一页，共六十一页，2022年，8月28日提高慢性阻塞性肺疾病在全球的知晓度2002年11月20日

第一个世界慢阻肺疾病日成立12第十二页，共六十一页，2022年，8月28日２００６年“世界COPD日”的主题是“轻松呼吸，不再无助”（Breathlessnessisnothelpless)，旨在传达以下信息：提醒业已患病但未获诊断的COPD患者：气促并非单纯由于年老而产生，有时就是属于COPD的主要病症，所以应该及时就诊，早日进行有效干预告知已获诊断的COPD患者：有效的治疗方案能够缓解气促症状，并使生活质量得以改善2006世界COPD：轻松呼吸，不再无助第十三页，共六十一页，2022年，8月28日旨在增进公众对于COPD的重视，从而更有效地开展COPD防治工作世界COPD日的宗旨第十四页，共六十一页，2022年，8月28日引起慢阻肺的原因吸烟反复呼吸道感染长期接触污染的大气环境长期职业接触有害气体、粉尘气道高反应性其他：某些遗传因素、机体的内在因素、营养等第十五页，共六十一页，2022年，8月28日吸烟是COPD的最主要危险因素全球每8秒中即有一人死于烟草WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。中国的吸烟人数约有3亿。吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高２~８倍。COPD的患者中80％吸烟或曾经吸烟。第十六页，共六十一页，2022年，8月28日临床表现－症状慢性咳嗽：首发症状初起早晨较重，以后早晚或整日均有咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰气短或呼吸困难：标志性症状早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也感气短喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生其他症状晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑第十七页，共六十一页，2022年，8月28日临床表现－病史长期大量吸烟史，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高职业性和环境有害物质接触史感染COPD发生发展的重要因素之一发病年龄及好发季节多在中年以后发病，好发寒冷季节家族史COPD有家族聚集倾向第十八页，共六十一页，2022年，8月28日实验室检查及特殊检查肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受阻有少数患者并无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD第十九页，共六十一页，2022年，8月28日胸部CT检查胸部X线检查血气检查其他化验检查第二十页，共六十一页，2022年，8月28日临床严重度分级0:高危I:轻度II:中度III:重度IV:极重度特征危险因素肺功能正常慢性咳嗽、咳痰症状FEV180%预计值FEV1/FVC<70%有或没有症状FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%预计值有或没有症状FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值有或没有症状

FEV1/FVC<70%FEV1<30%或FEV1<50%预计值合并慢性呼吸衰竭第二十一页，共六十一页，2022年，8月28日病程分类急性加重期指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微第二十二页，共六十一页，2022年，8月28日AECOPD定义COPD患者在稳定情况下出现持续的症状恶化，这些症状包括、；咳嗽、气短、呼吸困难，超出平时的正常变化，必须要调整原治疗方案。第二十三页，共六十一页，2022年，8月28日AECOPD的危害严重影响COPD患者的预后，伴呼酸的病死率10％，使用辅助机械通气的1年内死亡率达40％，曾经急发需住院治疗的3年内病死率达49％。生活质量下降肺功能下降医疗费用增加第二十四页，共六十一页，2022年，8月28日GOLD-2011COPD合并症

心血管系统

-充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心脏病-系统性高血压代谢-糖尿病骨科-骨质疏松消化系统-溃疡病血液系统-恶性肿瘤-贫血症精神系统

-抑郁-焦虑眼科第二十五页，共六十一页，2022年，8月28日住院指征明显症状加重，突然出现静息时呼吸困难，重症COPD出现新的体征如发绀或外周水肿，急性加重对最初的药物治疗无效，有明显的合并症，新近出现的心律失常，诊断不确切，老年患者，尤大于70岁。第二十六页，共六十一页，2022年，8月28日GOLD-2011治疗策略改善症状减轻临床症状增加运动耐力改善健康状态降低风险预防疾病进展防治COPD合并症降低死亡率27第二十七页，共六十一页，2022年，8月28日COPD患者的管理包括鉴别诊断和合并症的治疗。与COPD相关的合并症症状常被忽视；例如心力衰竭和肺癌（呼吸困难）或者抑郁（疲劳和体力劳动减少）。应优先处理常见的和可治疗的合并症。COPD与合并症28第二十八页，共六十一页，2022年，8月28日COPD的治疗－首先戒烟29第二十九页，共六十一页，2022年，8月28日

COPD的治疗病人教育支气管舒张剂激素氧疗手术FEV1气促早期诊断终末期关怀严重度药物治疗30第三十页，共六十一页，2022年，8月28日慢阻肺的治疗药物支气管扩张剂：舒张支气管的药物支气管扩张剂可以缓解症状，改善活动能力及生命质量抗胆碱能药物2受体激动剂抗胆碱能药物和短效2受体激动剂联合制剂茶碱类31第三十一页，共六十一页，2022年，8月28日Beta2受体激动剂舒喘灵、万托林、喘康速作为“救急”药物，常与抗胆碱能药物一起使用扩张气道作用迅速，5至15分钟起效作用维持3至4小时每次2至4喷，每天4至6次或按需使用主要副作用为：头痛、震颤、神经紧张、心悸、血压上升、脸色潮红剂型有气雾剂、干粉剂及溶液、片剂32第三十二页，共六十一页，2022年，8月28日抗胆碱药是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6~8小时，每次２~４喷，每天３~４次。另有噻托溴铵（思力华）。33第三十三页，共六十一页，2022年，8月28日吸入激素(ICS):

“对于有症状的COPD病人，在FEV1<50%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗(对这些病人)这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况”

GOLD200334第三十四页，共六十一页，2022年，8月28日ICS减少急性加重的次数LABA也能达到上述目标，但效果不如ICS，尤其对重度COPD患者ICS与LABA联合治疗可取得更佳效果35第三十五页，共六十一页，2022年，8月28日糖皮质激素和ß2受体激动剂联合应用舒利迭（氟替卡松/沙美特罗）糖皮质激素:氟替卡松作用:局部有效抗炎ß2受体激动剂:沙美特罗作用:支气管解痉36第三十六页，共六十一页，2022年，8月28日茶碱氨茶碱、葆乐辉扩张气道起效较慢作用持续12至24小时需要按患者的体重给药主要副作用有：恶心、抽搐、腹泻、失眠、震颤、神经紧张、与食物与其他药物有相互作用、有潜在药物毒性主要剂型有片剂及针剂37第三十七页，共六十一页，2022年，8月28日其它慢阻肺治疗药物抗菌素COPD的急性加重期多因感染引起，应使用抗菌素。应使用抗菌素控制感染激素（静脉应用）－激素仅对部分病人有效，不主张大剂量长期使用。FEV1<50%时有指针用激素38第三十八页，共六十一页，2022年，8月28日什么样的药物更适合慢阻肺病人呢？慢性：意味着要长期用药，药物疗效稳定阻塞性：意味着要使用能扩张支气管的药物，缓解阻塞情况肺疾病：药物能在肺部起效，对其他脏器的影响小老年人：可能合并有心血管疾病等，所以药物的副作用要小39第三十九页，共六十一页，2022年，8月28日提倡吸入疗法可以获得较高浓度，迅速到达肺部－起效迅速所需药物剂量较小－全身不良反应较轻便于携带－使用方便40第四十页，共六十一页，2022年，8月28日拧开保护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇合拢咬住喷嘴。尽量深吸气，同时按动气雾剂的底部，释放一个定量。闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓慢呼气。定量气雾剂吸入方法41第四十一页，共六十一页，2022年，8月28日储雾罐的使用减少药物沉积在口腔内促使更多的药物进入肺内同时也可减少药物的副作用42第四十二页，共六十一页，2022年，8月28日雾化吸入将液体药物变成雾状后吸入，尤其适用于不能掌握气雾剂吸入方法的人有助于提高药物的浓度主要在医院内使用，尤其是在急诊，也可用于家庭治疗43第四十三页，共六十一页，2022年，8月28日康复锻炼步行锻炼，缩唇呼吸，深呼吸，腹式呼吸以及我国特有的锻炼方式，如太极拳、气功等。44第四十四页，共六十一页，2022年，8月28日缩唇呼吸45第四十五页，共六十一页，2022年，8月28日腹式呼吸46第四十六页，共六十一页，2022年，8月28日肌肉锻炼步行、慢跑登楼梯运动骑自行车运动家务劳动太极拳、广播操47第四十七页，共六十一页，2022年，8月28日长期家庭氧疗（LTOT)

对COPD慢性呼吸衰竭者，长期氧疗可提高生活质量和生存率。LTOT的指征：①PaO2≤55mmHg或SO2<88％，有或没有高碳酸血症；②PaO255~60mmHg，或SO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。一般用鼻导管吸氧，氧流量1~2L/min，每天吸氧15h以上。48第四十八页，共六十一页，2022年，8月28日营养支持短期内静脉营养支持家庭口服补充营养49第四十九页，共六十一页，2022年，8月28日COPD的社区预防(1)：

1、坚持全人群和高危人群相结合的“三级预防”的策略；

⑴COPD的全人群策略（一级/病因预防）：

目的：减少发病率，以控制主要危陷因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段。

措施：①健康教育、有效戒烟。②长久、彻底改善环境\劳动卫生和空气质量。③通过体育活动、耐寒能力锻炼增强体质。④合理使用通风、防尘、空调设备，极预防感冒和下呼吸道感染。

彻底实施全人群一级预防是降低COPD发生率的关键。

50第五十页，共六十一页，2022年，8月28日⑵COPD的二级（临床前）预防

目的是通过筛查达到早诊早治，并坚持长期随访是成功治疗COPD的关键。

筛查对象：①出生时低体重或早产儿或营养不良儿或儿时反复呼吸道感染者；②有家族史或另一孪生者已患COPD而本人无症状者；③具有五年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎史者；④连续吸烟十年以上或吸烟指数达300以上者；⑤长期职业性暴露或生活在粉尘、烟雾、拥挤、潮湿、通风不良环境中的人群。

筛查方法：一是问卷或现场调查；二是检测FEV1/FVC下降%。51第五十一页，共六十一页，2022年，8月28日⑶COPD的三级（临床）预防

是指通过有效管理对现患者进行规范化治疗和康复指导，防止产生并发症，提高生存质量。

主要措施是①建立健康挡案；②医患共同制定和实施防治方案；③指导患者戒烟、长期家庭氧疗、全身体能和呼吸肌功能锻炼；④教育病人及家属明了急性加重的诱因、并发症及必要的防治知识；⑤对急性加重者作必要的急救处理、适时安全转院；⑥对患者旅行进行评估，预计飞行中的PaO2(mmHg)

=22.8-2.74X+0.68Y（x为以英尺表示的飞行高度，y为患者地面的PaO2测值）(9)，并进行指导。⑦对终末期患者实施临终关怀。

52第五十二页，共六十一页，2022年，8月28日2、实施个人、家庭、社区三位一体的预防策略。二次卫生革命中我国社区预防必须是从以群体预防为主转向个体、家庭和群体预防相结合；从单纯的生物预防扩大到心理、行为和社会预防；从独立的预防服务转向防治相结合；从社会单一负责的被动预防转向个人和社会共同对健康负责的主动预防。

53第五十三页，共六十一页，2022年，8月28日⑴COPD的个体预防

在生命准备阶段—包括围产期、婴儿及儿童期—重点是父、母戒烟、母乳喂养及培养良好的生活行为与卫生习惯，这对于预防儿童呼吸道感染和COPD的发生十分重要。

对青壮年重点是职业卫生和环境保护、戒烟以及鼻、鼻付窦和气道感染的三级预防。

对中老年人重点是做好COPD现患者的管理（参考COPD的治疗）和预防感冒及呼吸道感染。54第五十四页，共六十一页，2022年，8月28日⑵COPD的家庭预防

家庭是由婚姻关系和血缘关系组成的社会生活基本单位，其重要的社会功能及每个成员对家庭的依赖性，决定了家庭对个人健康发生重要影响