张菁儿童狼疮性肾炎的诊断与治疗

本指南的制定主要依据1997年美国风湿病学学会修订的SLE分类标准及我国中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案），结合检索查阅国内外相关文献。鉴于目前国内外对于儿童LN诊断和治疗的循证研究不多，本指南的制定更多的是结合国内外临床的实践经验，以期为我国儿科临床医师提供有关中国儿童LN的规范化诊断和治疗。

第1页/共79页第一页，共80页。根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案）》中的诊断标准，凡系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）患儿具有肾损害表现者，即为狼疮性肾炎（LN）。狼疮性肾炎的定义第2页/共79页第二页，共80页。肾脏是儿童SLE受损的主要靶器官，儿童SLE中肾脏受累比成人更为常见。2008年我国19家医院的调查经肾穿刺病理证实的647例儿童LN，诊断年龄为1.2～18岁。其中男女之比为1：3.2。儿童LN的临床表现可从轻度肾小球肾炎直至突发性肾衰竭。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，临床表现可以是无症状性蛋白尿和（或）血尿、急性肾炎综合征、急进性肾炎、慢性进展性肾炎、肾病综合征和终末期肾。临床表现第3页/共79页第三页，共80页。我国2001年～2005年的儿童SLE调查显示，73％出现泌尿系统症状，其中40％为肾病综合征，30％为肾小球肾炎，20％伴有血尿素氮升高，10％伴有高血压。值得注意的是，与各种原发性肾小球肾炎比较，狼疮性肾炎（LN）更易发生肾小管间质性损伤，引起相应的功能障碍。LN对SLE预后影响甚大，肾衰竭是SLE的主要死亡原因之一。许多研究表明，即使患儿没有明显的临床表现，肾脏病变也可能已经相当严重，因此及时肾活检、全面评价肾脏损害程度对于制定治疗方案、预测预后等方面意义重大。临床表现第4页/共79页第四页，共80页。LN的诊断

第5页/共79页第五页，共80页。

根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案）》中的诊断标准，结合目前肾损伤早期指标：狼疮患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：LN的诊断标准第6页/共79页第六页，共80页。

珠海会议标准①尿蛋白定量＞0.15g/24h或＞4mg/(kg·h)。②尿RBC＞5个/HPF（离心尿）。③肾功能异常[包括肾小球和（或肾小管）功能）]。④肾活检异常。指南标准①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白阳性；24h尿蛋白定量＞150mg；1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②尿RBC＞5个/HPF（离心尿）；③肾功能异常：包括肾小球和（或）肾小管功能；④肾活检异常。第7页/共79页第七页，共80页。珠海会议分型（1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型：（2）急性肾炎型：（3）肾病综合征型：（4）急进性肾炎型：（5）慢性肾炎型。（6）肾小管间质损害型：（7）亚临床型。LN的临床分型

指南分型（1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型：（2）急性肾炎型：（3）肾病综合征型：（4）急进性肾炎型：（5）慢性肾炎型。（6）肾小管间质损害型：（7）亚临床型：无临床表现，肾病理损害。第8页/共79页第八页，共80页。

目前推荐以国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）2003年版作为LN肾小球损害的评价基础，已经在临床上得到认可。该版LN的病理分类从病变范围的局灶性或弥漫性、病变分布的节段性(S)或球性(G)及病变性质的活动性或慢性指标三维角度对LN作出评估。

LN的肾小球病理分型

第9页/共79页第九页，共80页。

与WHO1982年版分类的不同主要在于：①排除肾活检标本光镜、荧光和电镜检查均正常者。②Ⅱ型明确规定两个排除标准：一是如果光镜发现任何内皮下沉积就应归入Ⅲ型或Ⅳ型；二是如果存在任何球性或节段性硬化应归入Ⅲ型或Ⅳ型。③Ⅲ型和Ⅳ型LN强调了活动性病变和非活动性病变，Ⅳ型还同时强调节段性病变和球性病变。④Ⅴ型可伴有不同程度的系膜病变，但不再有Ⅴ＋Ⅱ亚型；当混有Ⅲ型和Ⅳ型病变时，直接诊为Ⅴ＋Ⅲ和Ⅴ＋Ⅳ。⑤明确了VI型LN的标准为≥90%的肾小球表现为球性硬化者，而50%～90%的肾小球出现硬化者仍属Ⅳ型LN,这意味着此类患儿仍具有药物治疗机会。

第10页/共79页第十页，共80页。肾小管上皮细胞核固缩肾小管细胞坏死肾小管细胞扁平肾小管腔内有巨噬细胞或上皮细胞肾小管萎缩肾间质炎症肾间质纤维化

在进行病理诊断时应注明肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化的程度和比例。LN的肾小管病理损害

第11页/共79页第十一页，共80页。

急性肾小管间质肾炎：以肾小管损伤为主要表现，此型为孤立的肾小管间质改变、而与SLE相关的肾小球病变轻微，出现与肾小球病变程度不相应的较严重球外病变。

寡免疫性狼疮肾炎：主要与ANCA相关血栓性微血管病：主要与aPA相关LN的特殊病理类型

第12页/共79页第十二页，共80页。狼疮性血管病变：表现为免疫复合物（玻璃样血栓、透明血栓）沉积在微动脉腔内或/叶间动脉，也称非炎症坏死性血管病。血栓性微血管病：与狼疮性血管病变在病理及临床表现上相似，其鉴别要点为存在纤维素样血栓。坏死性血管炎：动脉壁有炎症细胞浸润，常伴有纤维样坏死。微动脉纤维化：微动脉内膜纤维样增厚不伴坏死、增殖或血栓形成。LN的血管病理损害

第13页/共79页第十三页，共80页。增生性LN的活动指数（AI）和慢性指数（CI）：对增生性LN在区分病理类型的同时，还应评价肾组织的AI和CI，以指导临床治疗和判断预后。AI值越高是积极给予免疫抑制剂治疗的指征。CI值的高低则决定病变的可逆程度与远期肾功能。一般来说，AI＞7分，CI＞3分的患者预后不佳。目前推荐参照美国NIH的半定量评分方法。增生性LN的活动指数和慢性指数第14页/共79页第十四页，共80页。病变积分12

3活动性病变

肾小球毛细血管内细胞增生（细胞数/肾小球）白细胞浸润（个/肾小球）核碎裂（%）*纤维素样坏死（%）*内皮下透明沉积物（白金耳，%）微血栓（%）细胞性新月体（%）*间质炎性细胞浸润（%）动脉壁坏死或细胞浸润120-1502＜25＜25＜25＜25＜25＜25151-2302-525-5025-5025-5025-5025-5025-50如有计2分＞230＞5＞50＞50＞50＞50＞50＞50慢性化病变肾小球球性硬化（%）纤维性新月体（%）肾小管萎缩（%）间质纤维化（%）小动脉内膜纤维化（%）＜25＜25＜25＜2525-5025-5025-5025-50如有计2分＞50＞50＞50＞50第15页/共79页第十五页，共80页。LN的治疗第16页/共79页第十六页，共80页。治疗原则：1．伴有肾损害症状者，尽早行肾活检以利治疗方案的确定。2．积极控制狼疮活动。3．坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。狼疮性肾炎的治疗第17页/共79页第十七页，共80页。1．根据临床表现，参考病理类型制定方案。（1）表现为孤立性血尿和（或）蛋白尿者，仅参考病例Ⅱ型或Ⅲ型轻度给予治疗。（2）表现为急性肾炎、肾病综合征者，可参照病理Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型治疗。（3）表现为急进性肾炎者，参考病理Ⅳ型治疗，并首选甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺冲击。狼疮性肾炎的治疗第18页/共79页第十八页，共80页。2．根据病理分型治疗Ⅰ型、Ⅱ型：一般认为，伴有肾外症状者，予SLE常规治疗；当尿蛋白>1.0g/d时，加用中、小剂量的泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程。Ⅲ型：可予中、小剂量的泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程;肾损症状重、明显增生性病变者，参照Ⅳ型治疗。狼疮性肾炎的治疗第19页/共79页第十九页，共80页。Ⅳ型：分诱导和维持两阶段。诱导缓解阶段：共6个月，首选糖皮质激素+环磷酰胺（CTX）冲击治疗。泼尼松1.5～2mg/（kg·d），6～8周，根据治疗反应缓慢减量。CTX静脉冲击有2种方法可选择：①750mg/（m2·次），每月1次，共6次。②8～12mg/（kg·d），每2周连用2天，总剂量150mg/kg。狼疮性肾炎的治疗第20页/共79页第二十页，共80页。肾脏增生病变显著或疾病暴发时需给予环磷酰胺冲击联合甲泼尼龙冲击。甲泼尼龙冲击15～30mg／(kg·d)，最大剂量不超过1g/d，3d为1疗程，根据病情可间隔3～5d重复1～2个疗程。吗替麦考酚酯(MMF)可做为CTX的诱导替代药物，在不能耐受CTX治疗、病情反复或CTX治疗无效情况下，可换用MMF，本指南推荐儿童MMF剂量20～30mg/（kg·d）。小剂量开始，逐渐加量，持续1～3年。狼疮性肾炎的治疗第21页/共79页第二十一页，共80页。维持治疗阶段：至少2～3年。在完成6个月的诱导治疗后呈完全反应，停用环磷酰胺，泼尼松逐渐减量至隔日0.25mg/kg口服，维持至少2年；硫唑嘌呤（AZA）1.5～2mg/（kg·d）(一次或分次服用)；或吗替麦考酚酯(MMF)。初治6个月非完全反应，继续用环磷酰胺每3月冲击1次，至LN缓解达1年；

第22页/共79页第二十二页，共80页。NIH标准方案诱导期（第0-6个月）：CTX750mg/m2，每月1次，加泼尼松1mg/（kg·d），缓慢减量至15mg/d。维持期（第6-24个月）：CTX750mg/m2，每3个月1次，加泼尼松10mg/d。维持期（第24-48个月）：泼尼松10mg/d，加AZA2mg/（kg·d）。第23页/共79页第二十三页，共80页。此方案CTX长期静脉注射与短期CTX静脉6个月方案比较，肾病变复发率明显降低，治疗后60个月的缓解率分别为87%和40%（P＜0.001），但生殖腺毒性较大，持续性闭经发生率较高，64%vs17%，P=0.03,严重感染的发生率较高。第24页/共79页第二十四页，共80页。欧洲方案诱导期：CTX500mg/2周，3个月。维持期：最后一次CTX后2周开始，AZA2-2.5mg/（kg·d），或MMF2g/d。激素：MP750mg/d，IV，3天后，改泼尼松0.5-1mg/（kg·d），1个月后缓慢减量至5-7.5mg/d，维持使用3年。第25页/共79页第二十五页，共80页。欧洲的这个关于成人LN的随机对照研究提出不同的诱导缓解方案，即小剂量的CTX冲击疗法，每次500mg，每两周一次，共6次，后用硫唑嘌呤后续维持。与大剂量冲击疗法比较，两组病人的缓解率没有显著性差别，但是小剂量冲击治疗组的副作用发生率明显减低。随访73个月，两组之间ESRD发生率和血清肌酐水平也没有显著性差异。第26页/共79页第二十六页，共80页。注意事项：①急性肾衰竭者，当肌酐清除率（Ccr）＜20mL/min·1.73m2时，可在甲泼尼龙冲击获得缓解后，再行CTX冲击。冲击时应充分水化（每日入量＞2000mL/m2）。②近2周内有过严重感染，或WBC＜4×109/L，或对CTX过敏，或2周内用过其它细胞毒药物等免疫抑制剂应慎用CTX。③由于儿童SLE发病高峰在11～15岁，CTX可导致性腺抑制，尤其是女性的卵巢功能衰竭，治疗前应考虑青春期发育的问题。环磷酰胺第27页/共79页第二十七页，共80页。多项临床研究发现：治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动，近年开始用于维持治疗，剂量为20～30mg/(kg.d)，分2次口服。亦有MMF用于狼疮肾炎诱导治疗阶段的报道，其使用剂量各家报道不一。关于在诱导阶段和维持阶段是否需要使用不同的剂量、最大缓解率以及维持阶段需要治疗多长时间还有待进一步研究。吗替麦考酚酯第28页/共79页第二十八页，共80页。Ⅴ型：临床表现为蛋白尿者，加用环孢霉素或环磷酰胺较单独糖皮质激素治疗者效果好，也有激素加用雷公藤或苯丁酸氮芥治疗有效的报道。合并增生性病变者，按病理Ⅳ型治疗。近有报道针对Ⅴ＋Ⅳ型患者采取泼尼松+MMF+FK506的多靶点联合治疗有效。

狼疮性肾炎的治疗第29页/共79页第二十九页，共80页。Ⅵ型：具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗（透析或肾移植），其生存率与非狼疮性肾炎的终末期肾病患者无差异。如果同时伴有活动性病变，仍应当给予泼尼松和免疫抑制剂治疗。狼疮性肾炎的治疗第30页/共79页第三十页，共80页。值得指出的是，肾脏病变的分类只是一个相对的概念，病人可以几种病变合并存在，治疗中要分清主次，同时兼顾。除上述治疗方法外，还有雷公藤、来氟米特等其他免疫抑制剂用于维持治疗，以及免疫重建、造血干细胞输注等用于晚期难治患者的报道。血浆置换、静脉注射免疫球蛋白有助于改善机体内环境，但对狼疮性肾炎无改善作用。阿贝莫司有助于降低体内抗-dsDNA水平，但其对肾脏远期预后的影响尚有待进一步的多中心随机对照临床试验的验证。第31页/共79页第三十一页，共80页。免疫抑制剂的多靶点治疗：

在LN的多种免疫抑制剂联合用药中，以作用于免疫发病机制不同环节的药物联合应用，即多靶点治疗。常用方案：泼尼松+MMF+FK506。诱导疗程一般为6～9个月，对部分缓解者可延长至12个月。无论是Ⅴ+Ⅳ、Ⅴ+Ⅲ、或是Ⅳ型，其疗效均较MMF联合激素或FK506联合激素更优越，而不良反应较少。但对于儿科病例缺乏应用的经验。其它疗法

第32页/共79页第三十二页，共80页。多靶点治疗LN，具有较单一种免疫抑制剂加糖皮质激素治疗更加优越的特点：①不同药物作用在不同靶点，可以起到协同治疗作用。如：激素抗炎；MMF抗淋巴细胞增殖、调节内皮细胞功能、抑制单核细胞、控制血管炎，有效控制肾小球弥漫性增殖及局灶节段性病变；FK506抗淋巴细胞增殖、抑制IL-10及自身免疫性B细胞，有利于控制膜性病变。②各种药物剂量减半，减少不良反应及毒性。③FK506与MMF并用可以增加MMF的血药浓度，提高疗效。第33页/共79页第三十三页，共80页。静脉滴注大剂量丙种球蛋白（IVIG）：①对SLE本身具有免疫治疗作用；②非特异性的抗感染作用；③对大剂量MP和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用。主要用于：①重症SLE；②常规剂量的激素和（或）免疫抑制剂治疗无效；③作为联合治疗的一部分；④并发严重感染；⑤顽固性血小板减少的长期治疗。方法为：400mg/（kg·d），连用2～5d，以后酌情每月1次，或1g/（kg·d），1天内滴入。其它疗法第34页/共79页第三十四页，共80页。免疫吸附治疗：综合文献免疫吸附治疗SLE/LN适用于：①活动性SLE/LN或病情急性进展者；②伴有狼疮危象者；③难治性病例或复发者；④存在多种自身免疫性抗体者；⑤因药物不良反应而停药病情仍活动者。值得注意的是，免疫吸附治疗本身并不能替代激素和免疫抑制剂在LN治疗中的重要地位。我们可以通过免疫吸附治疗帮助患儿度过疾病的危险状态或用来治疗难治性病例。但与血浆置换一样宜与糖皮质激素和CTX冲击治疗联合使用，以防止自身抗体反馈性合成增加，使病情反复。其它疗法

第35页/共79页第三十五页，共80页。免疫吸附较血浆置换有如下优点：①血浆置换选择性差，而免疫吸附是抗原抗体特异性结合，选择性高；②免疫吸附每次治疗血浆量为血浆置换每次置换血浆量3倍以上，治疗效果明显增加；③血浆置换时患者的血浆要丢弃，每次治疗要补充大量重要的凝血物质、纤维蛋白原及白蛋白，其有效性和治疗强度受到限制，而免疫吸附是将患者的血浆处理后重新输回患者体内，无血浆成分丢失，故其治疗强度可以根据病情的需要进行调整；④血浆置换需要输入新鲜血浆，而免疫吸附不需要置换液，消除了通过血液制品传染疾病的问题。第36页/共79页第三十六页，共80页。不定期随诊、不遵循医嘱、不规范治疗和严重感染是儿童LN致死的重要原因。LN患儿在治疗的诱导缓解阶段，应每月1次到专科门诊复查，维持治疗阶段，病情继续好转2～3个月1次。复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、CRP、狼疮相关抗体、补体等。随访

第37页/共79页第三十七页，共80页。近年来，由于加强了对病人的教育，以及诊疗水平的提高，LN的预后与过去相比已有显著提高。诊断后经正规治疗，肾脏的5年存活率44%～93%。一般来说，AI＞7分，CI＞3分的患者预后不佳。死亡原因主要是伴有其他多脏器严重损害、感染、急进性狼疮性肾炎、慢性肾功能不全、药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应等。预后

第38页/共79页第三十八页，共80页。①根据LN的病理分型、活动性与慢性化指标；LN肾功能损害程度；是否合并存在其他系统或器官的损害及程度，从而制定出个体化治疗方案。②不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在差异。肾小球膜性病变和血管炎样病变对糖皮质激素和环磷酰胺疗法反应差。现有治疗方案对部分病人无效，仍需不断探索新的治疗方案。注意事项

第39页/共79页第三十九页，共80页。③复发率高。即使在一些获得过完全缓解的病人中，仍有1／3病人会出现复发。LN反复发作不仅使治疗更加困难，而且还将导致肾组织的慢性纤维化病变。儿童LN的病情进展决定SLE的预后。经有效治疗临床缓解的患儿仍需终生维持治疗，包括一般治疗和/或药物治疗，防止病情复发。④过度免疫抑制治疗带来的严重毒副反应，如严重感染和儿童性腺损害。注意事项

第40页/共79页第四十页，共80页。

儿童紫癜性肾炎的诊治循证指南解读

（著者：黄松明

李秋郭艳芳）解读：马青山第41页/共79页第四十一页，共80页。一、诊断方面二、治疗方面三、随访方面第42页/共79页第四十二页，共80页。概念

坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病可累及全身多器官→本病是免疫复合物病。

IgA沉积是紫癜性肾炎的特点当出现肾脏损害时，既往多称其为紫癜性肾炎。

发生率20%～80%1%～15.7%发展至终末期肾病。第43页/共79页第四十三页，共80页。（一）肾外症状

1．皮疹全部病人均出现皮疹，出血性、对称性，反复出现，可连续发作达数月甚至数年。

2．关节症状多发性关节肿痛，数日内消退，不遗留关节变形。

3.胃肠道症状阵发性腹部绞痛，并发吐血、血便，误诊为急腹症，合并肠套叠、肠梗阻和肠穿孔。

4.中枢神经系统

5.循环系统

6.呼吸系统（二）肾脏症状孤立性血尿、肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能急剧恶化轻重不等第44页/共79页第四十四页，共80页。病因及机制至今仍未完全明确

与感染、过敏、变态反应、药物等有关研究发现临床上仅约25%病人发病前有过敏史，且缺乏确切证据；而在感染后诱发的病例更常见。有证据显示，30%～50%的病人有前驱上呼吸道感染史，如微小病毒、链球菌感染等，提示本病可能与感染关系密切。

为避免引起对该病病因的误解，本指南建议取消“过敏性”字样，统一使用紫癜性肾炎（Henoch-Schonlenpurpuranephritis，HSPN）作为疾病诊断名称。第45页/共79页第四十五页，共80页。（一）诊断

肾损害发生时间Narich等对20个中心1133例儿童紫癜性肾炎行系统回顾性分析发现，97%病人的肾损害发生在起病的6个月以内。国内关于肾脏受累时间的报道亦与其基本一致。因此，尽管有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道，对这类肾损害发生时间相对较久的患儿诊断需慎重，以免对其它肾脏疾病的漏诊、误诊。

NarchiH.ArchDisChild,2005;90(9):916-20.第46页/共79页第四十六页，共80页。为进一步规范临床诊断，建议将诊断标准修改为：在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿。

血尿：肉眼血尿或镜下血尿RBC≥5/HP；蛋白尿：满足以下任一项者①1周内3次尿常规阳性；②24h尿蛋白定量＞150mg；③尿微量白蛋白高于正常值高限大量蛋白尿：尿蛋白(+++)～(++++),1周内3次；24h尿蛋白定量≥50mg/kg。第47页/共79页第四十七页，共80页。尿微量蛋白检测的意义紫癜性肾炎患儿可在尿常规或尿蛋白定量尚未出现异常时，尿微量蛋白排泄已增加；对过敏性紫癜患儿的回顾性分析亦发现，尿微量白蛋白可早期提示肾脏损害；指南制定时将尿微量白蛋白增高列为紫癜性肾炎的诊断指标，以便早期诊断、早期治疗。

雷晓燕，张宏，赛依帕，等.实用儿科临床杂志，2003,18(1):32-33.第48页/共79页第四十八页，共80页。尿微量蛋白检测的意义此外，一些研究显示α1-MG、β2-MG、RBP(尿视黄醇结合蛋白)、NAG等尿微量蛋白或酶，亦可提示过敏性紫癜早期肾损害，这有待进一步研究证实，以完善诊断标准。尿NAG酶、RBP、尿β2微球蛋白等作为肾小管早期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值，在实际工作中可同时予以参考。

第49页/共79页第四十九页，共80页。（二）临床分型

1孤立性血尿或孤立性蛋白尿；2血尿和蛋白尿；3急性肾炎型；4肾病综合征型；5急进性肾炎型；6慢性肾炎型第50页/共79页第五十页，共80页。（三）病理分级

肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准

近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关，建议在已有病理分型基础上，增加肾小管间质损伤病理分级，以更好地指导治疗及评估预后。PilleboutE,ThervetE,HillG,etal.JAmSocNephrol,2002,13(5):1271-1278.SzetoCC,ChoiPC,ToKF,etal.ModPathol,2001,14(7):635-640.第51页/共79页第五十一页，共80页。肾脏疾病的发展和预后不但与肾小球损害相关外，亦与肾小管间质损害直接相关，且肾小管间质的损伤较小球病变对预后更有评估价值。PilleboutE,ThervetE,HillG,etal.JAmSocNephrol,2002,13(5):1271-1278.SzetoCC,ChoiPC,ToKF,etal.ModPathol,2001,14(7):635-640.第52页/共79页第五十二页，共80页。ISKDC及2000年11月珠海会议制定的紫癜性肾炎的病理分级主要针对肾小球病变，未包括肾小管间质改变。

现有治疗方案对肾脏活动性病理损伤有明显疗效(如细胞增生、细胞及细胞纤维性新月体、间质水肿伴单核细胞浸润);对慢性病理损伤(包括纤维性新月体、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化)无明显治疗效果，而此类病变直接影响紫癜性肾炎的病程及预后。因此，为了更准确地诊断紫癜性肾炎、评估疗效及预后，本指南在现有病理分级基础上，加入肾小管间质病变分级。

NiaudetP,HabibRPediatrNephrol,1998,12(3):238-43.第53页/共79页第五十三页，共80页。1.肾小球病理分级

I级：肾小球轻微异常

II级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性

III级：系膜增生，伴有<50%肾小球新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死），其系膜增生可为：a.局灶/节段；b.弥漫性

IV级：病变同III级，50%～75%的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性

V级：病变同III级，>75%的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶/节段；b.弥漫性

VI级：膜增生性肾小球肾炎第54页/共79页第五十四页，共80页。2.肾小管间质病理分级按小管萎缩程度和间质是否受累分为(-)~(++++)–级：间质基本正常；+级：轻度小管变形扩张；++级：间质纤维化、小管萎缩<20％，散在炎性细胞浸润；+++级：间质纤维化、小管萎缩占30％，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润；++++级：间质纤维化、小管萎缩>50％，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润。第55页/共79页第五十五页，共80页。（四）疗效判断标准

A正常：体检、尿液分析、肾功能检测均正常；B轻微尿异常：镜下血尿或蛋白尿≤40mg/m2/h，且体检、肾功能检测正常；C活动期肾病：蛋白尿≥40mg/m2/h，且肾小球滤过率GFR≥60ml/min/1.73m2；D肾功能不全：GFR＜60ml/min/1.73m2

，即终末期肾病阶段，包括已接受透析、肾移植，甚至病死。治疗后临床状态达到A级为治愈，达到B级为有效。第56页/共79页第五十六页，共80页。一、诊断方面二、治疗方面三、随访方面第57页/共79页第五十七页，共80页。

紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，肾病理能更准确地反映病变程度。

建议：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案。即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤，故蛋白尿患儿需早期行肾活检。第58页/共79页第五十八页，共80页。

没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案；对临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征或急进行肾炎的患儿，建议尽早进行肾活检。第59页/共79页第五十九页，共80页。单纯性血尿血尿和蛋白尿急性肾炎肾病综合征型急进性肾炎型病理I级病理IIa级病理IIb级病理IIIa级病理IIIb级病理IV级病理V级病理VI级双嘧达莫或保肾康和/或清热活血中药雷公藤多甙片1mg/kg/d疗程3月雷公藤多甙片，疗程3-6月强的松+雷公藤多甙片强的松+CTX冲击甲基强的松龙冲击+CTX+肝素+双嘧达莫必要时透析或血浆置换

儿童紫癜性肾炎的诊断与治疗（草案）2000.11.珠海第60页/共79页第六十页，共80页。1.孤立性血尿

国内：应用雷公藤多甙治疗单纯性血尿有效的报道。对轻微血尿的患儿（病理1级），没有证据显示积极治疗对其病程或预后有益，对此类患儿不推荐治疗，但应加强随访。丁樱，吴力群，黄可丹.上海中医药杂志,2004;38(8):37-38.

第61页/共79页第六十一页，共80页。2、孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理IIb、IIIa级

以雷公藤多甙（1-1.5mg/kg）治疗为主，在3项非严格设计的随机对照实验中120例患儿予雷公藤多甙治疗，其中65例在此基础上加用抗凝治疗。结果显示，雷公藤对非肾病水平蛋白尿或血尿有较好疗效，加用抗凝剂效果更好。

丁樱，吴力群，黄可丹上海中医药杂志,2004;38(8):37-38.袁玉芳，孙慧丽.实用临床医药杂志,2004;8(2):86-87.第62页/共79页第六十二页，共80页。

参照2000年珠海会议紫癜性肾炎诊治指南，建议：雷公藤多甙（1mg/kg/d，分3次口服，最大剂量每日不超45～60mg/day，疗程3～6个月）。

此外也有激素联合免疫抑制剂治疗有效的报道:

第63页/共79页第六十三页，共80页。

糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗对4例病理为IIb级患儿的有效率达100%王墨，李秋，王晓刚，等.大剂量环磷酰胺冲击治疗儿童严重过敏性紫癜肾炎疗效观察[J].临床药学,2005;14(5):64-65.第64页/共79页第六十四页，共80页。

激素联合环孢素A治疗

对12例病理分级为II级（5例）或IIIa级（7例）的患儿获临床好转值得注意的是，这些患儿均表现为显著蛋白尿。因此，对这类患儿首选雷公藤治疗；如若蛋白尿较为显著，即使未达到肾病水平，可选用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗。

ShinJI,ParkJM,ShinYH,etal.PediatrNephrol,2005;20(8):1093-1097.第65页/共79页第六十五页，共80页。

3、急性肾炎、肾病综合征、肾病水平蛋白尿或病理表现为IIIb、IV级

采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。（1）疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗国内外系统综述及Meta分析均显示该疗法安全有效。赵丹，王君，李惠芳，等.中国循证儿科杂志,2007;2(2):88-101.ShinJI,ParkJM,ShinYH,etal.PediatrNephrol,2005;20(8):1087-92.强的松1～2mg/kg/d，口服4周后渐减量，在此基础上应用环磷酰胺8～12mg/kg/d，静脉滴注，连续应用2d为一疗程，间歇15天左右，共6～8个疗程，其中环磷酰胺累计量≤150mg。第66页/共79页第六十六页，共80页。临床症状较重或病理呈弥漫性病变、有新月体形成者，糖皮质激素可选用甲泼尼龙冲击治疗：1000mg/1.73m2/d或15～30mg/kg/d，每日不超过1g，每日或隔日一次，3次为一疗程；后改为糖皮质激素口服。免疫抑制剂除环磷酰胺外，亦可选用硫唑嘌呤、环孢素A、吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）。

第67页/共79页第六十七页，共80页。糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗a糖皮质激素+硫唑嘌呤有关硫唑嘌呤的一项非随机对照及三项无对照实验研究，共纳入患儿72例（多表现为肾病综合征或新月体肾炎），60例接受联合治疗，10例单用硫唑嘌呤治疗，2例单用激素治疗；联合治疗对于改善临床症状及病理损伤均有明显疗效，且其效果显著优于单用激素或硫唑嘌呤治疗。

SinghS,Devidayal,KumarL,etal.RheumatolInt,2002;22(4):133-7.ShinJI,ParkJM,ShinYH,etal.PediatrNephrol,2005;20(8):1087-92.强的松2mg/(kgd)分次口服，加用硫唑嘌呤2mg/kg/d时，强的松改为隔日顿服2月渐减量；一般疗程8月

第68页/共79页第六十八页，共80页。b糖皮质激素+环孢素A

在三项环孢素A治疗的无对照临床研究中，共纳入患儿21例，治疗前均有肾病水平性蛋白尿，肾活检病理分级IIIb级2例，IV级3例，V级1例。其中16例均为首次接受治疗，随访1～9年示患儿尿蛋白显著降低，12例重复肾活检示病理损伤好转。另5例患儿因予泼尼松、甲泼尼龙和/或环磷酰胺治疗无明显疗效，改用环孢素联合激素治疗，平均用药1.4月后，病情出现好转，4例持续缓解，3例环孢素依赖。

ShinJI,ParkJM,ShinYH,etal.PediatrNephrol,2005;20(8):1093-1097.环孢素A口服5mg/kg/d，监测血药浓度，维持在100～200ng/ml，疗程8～12个月；同时口服强的松1～2mg/kg/d，并逐渐减量停药

第69页/共79页第六十九页，共80页。c糖皮质激素+霉酚酸酯研究发现吗替麦考酚酯与环磷酰胺有相近疗效

MMF在体内水解为具有免疫活性的霉酚酸,高度选择性地阻断T和B淋巴细胞增殖用法：霉酚酸酯15～20mg/kg/d，最大剂量1g/d，分2～3次口服，

3～4个月后渐减量至0.25～0.5mg/kg/d，疗程至少6个月；联合强的松0.5～1mg/kg/d，并逐渐减量

第70页/共79页第七十页，共80页。需要注意的是，有关硫唑嘌呤、环孢素A等免疫抑制剂在儿童中的应用报道仍较少，尚缺少大样本、多中心的远期疗效评价。因此，对于该类患儿宜首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗；当环磷酰胺治疗效果欠佳、或患儿不能耐受环磷酰胺