PL066-龚德华-南京总医院-CRRT置换液的质量控制

2017-7-23CRRT治疗原理•利用半透膜(滤器)进行血液液体交换–CRRT治疗原理•利用半透膜(滤器)进行血液液体交换–将血液中含电解质、溶质的液体滤出/透析–补充新鲜外源性液体•直接进入血液，称为置换液•通过透析途径与血液交换，称为透析液成分•固定成分：钠、氯、钙、镁、糖•种类可调性成分：碱基•浓度可调性成分：钾•选择性成分：磷国外常用置换液成分CRRT透CRRT透析液/置换液的质控管理南京军区南京总医院全军肾脏病研究所国家肾脏疾病临床医学研究中心龚徳华CRRT透析液/置换液要求•透析液与置换液要求相同•质量要求–成分–无菌要求–内毒素要求–其他：颗粒要求，可溶性成分要求置换液来源•成品•自制•现行配制•采用online机器生产置换液配置中的问题•碱基–生理性：碳酸氢根–非生生理性：乳酸，醋酸，枸橼酸•置换液配置中的问题•碱基–生理性：碳酸氢根–非生生理性：乳酸，醋酸，枸橼酸•国内常用方法：4L含电解质置换液+250ml5%碳酸氢钠同比输入，碱基浓度35mEq/L–根据输入碳酸氢钠速度调节碱基浓度，需注意同时钠浓度的变化–碳酸氢钠输入途径要与置换液相同(透析液途径，前稀释途径，后稀释途径)•置换液前稀释，碳酸氢钠透析液途径，相当于多输5-10%•置换液前稀释，碳酸氢钠后稀释途径，相当于多输10-15%如何通过血气判断置换液配方问题•电解质正常的代酸：病情相关与配方无关–增加置换液碱基浓度(血钠升高)或增大置换剂量•低钠血症伴代酸：置换液碱基浓度过低•低钠血症不伴代酸：置换液NaCl浓度过低•高钠血症伴代碱：碱基浓度过高•高钠血症伴代酸：病情相关或置换液NaCl浓度过高置换液管理流程置换液配置中的问题•钾：根据血钾水平来决定置换液钾加入量–一般采用4L大袋中加入10%氯化钾方式来调整：0-6mol/L–常见问题：误加导致高钾血症•钠：常规浓度140mmol/L–严重低钠血症(<120mmol/L):加入灭菌注射用水进行稀释，降低置换液钠浓度，使之比血钠高10mmol/L，避免上升过快–严重高钠血症(>160mmol/L):置换液加入10%氯化钠升高置换液钠浓度，使之比血钠低10mmol/L,避免下降过快置换液中的配置问题•置换液磷缺乏导致低磷血症–常规置换液一般不含磷–一般CRRT持续24小时以上，即可能由于清除导致低磷血症•常用两种磷酸盐可供添加–复方磷酸盐：2mmol/10ml,4L大袋加10ml,相当于置换液磷浓度0.5mmol/L–格利福斯(甘油磷酸钠注射液)：10mmol/10ml,4L大袋加3ml,相当于置换液磷浓度0.8mmol/L置换液管理流程中国药典(2015)关于注射液要求•无菌•内毒素：中国药典(2015)关于注射液要求•无菌•内毒素：<0.5EU/ml–内毒素人体最大耐受量<5EU/(kg•h)•CRRT按2L/hr速度计算(60kg患者),液体内毒素水平按0.2EU/ml计算–2000×0.2/60=6.6EU/(kg•h)•因此采用手工配制置换液存在内毒素超量可能，即使不考虑配制过程中的污染置换液现状-置换液生产1.国内无广泛使用的商品化置换液，大多单位为自行配置及生产3.采用此标准生产的液体进行静脉输液时，热源反应是无法完全避免的副反应之一4.有文献对66000例输液治疗统计热原反应的发生率为0.125%-0.533%治疗中热源反应发生率将更高更严重。而CBP治疗患者多为危重症，CBP所带来的热原反应必将加重患者病情，有时甚至危及生命配置所要求的仔细检查，在临床中无法达到实际的效果p工作量大，工作效率低于置换量大(尤高容量血滤)需频繁配制、更换大量液体(每0.5-2小时一次)，断地加药和配制，不但液体的稳定性难以保证，且由于耗费了较多时间，工作效率低，可能会影响对病情和机器参数的观察p不断的手工操作可能会带来污染pCBP患者可能所处ICU环境，护理负荷量通常超量置换液水的无菌要求液体质量的其他问题•不溶性微粒(注射液中国药典要求)：–每10ml含直径≥10um微粒<10粒，含≥25um微粒<2粒，更小微粒未作要求•CRRT按2L/hr计，输入大微粒每小时2400粒•危害：堵塞肺毛细血管网(平均直径约为6~置换液现状-置换液储存、配置及更换••••输存制(运输过程中的挤压、碰撞)(药物贮存的环境不当的发霉长菌、变性)(无菌操作、加药注射器、配置环境)(无菌操作、配置后存放时间)2017-7-23OL-HDF机器生产置换液贮存变化提高置换液质量的方法：微孔过滤器的使用•OL-HDF机器生产置换液贮存变化提高置换液质量的方法：微孔过滤器的使用•利用孔径(<0.01um)截留效应阻挡不溶性微粒，活菌及多数内毒素•利用材料特性吸附内毒素•从无菌，无致热源及无颗粒三方面提高液体质量 OL-HDF机器生产置换液贮存变化 OL-HDF机器生产置换液贮存变化过滤器性能特点DNA片断水平较：DNA片断细胞因子产生能力GlorieuxG,ScientificReportsDNA片断水平较：DNA片断细胞因子产生能力GlorieuxG,ScientificReports,2014细胞因子产生能力两种细菌过滤器的比较：肽聚糖模式受体激活GlorieuxG,ScientificReports,2014鉴于目前置换液质量现状的建议•尽量避免大剂量治疗•如非必要，尽量选择透析模式–透析模式阻挡内毒素输入–透析模式避免微粒输入•推荐使用微孔过滤器 不同细菌过滤器的效能•主要致热源物质–活菌–片断•寡聚脱氧核苷酸•LPS及其片断•肽聚糖 LPS平细胞因子产生能力GlorieuxG,ScientificReports,2014 两种细菌过滤器的比较：活菌模式受体激活GlorieuxG,Scien