胸痛诊治课件

胸痛诊治胸痛的原因1.冠心病心绞痛急性心肌梗死2.肺栓塞3.主动脉夹层4.气胸急性气胸5.皮肤带状孢疹6.神经肋间神经痛7.骨关节疾病骨折骨肿瘤强直性脊柱炎白血病8.食道疾病返流性食管炎9.纵隔疾病肿瘤10.胸膜疾病急性胸膜炎11.肺疾病急性气管炎肺炎肺癌12.心包疾病急性心包炎冠心病冠心病是胸痛最常见的原因。冠心病心绞痛、急性心肌梗死最为常见。急性心肌梗死诊断标准必须至少具备下列三条中的两条（1）缺血性胸痛（3）心肌坏死的血清标志物动态演变（2）心电图动态演变诊断急性心肌梗死注意1.超急性期及早期，心电图敏感。心肌酶至少2小时才异常，而心电图早期表现为T波高耸进而演变为ST段抬高。2.CK,CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）为心脏特异性心肌损伤坏死标志物。CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。cTnI、cTnT可持续14天。急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）。最新欧洲指南将D-B规定为60分钟。最新指南要求2小时内能进行介入治疗直接开通血管的不要溶栓，否则尽快溶栓。时间就是心肌，时间就是生命。冠心病诊断金标准冠状动脉造影，直接、直观。正常冠状动脉造影（截图）左冠状动脉右冠状动脉前降支回旋支右冠状动脉支架植入（截图）回旋支近段狭窄95%回旋支近段植入支架冠心病诊断标准（冠状动脉造影)冠状动脉狭窄<50%，诊断冠状动脉粥样硬化50%-70%，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病>70%，需植入支架（左主干>50%）冠脉内支架示意图肺栓塞病因1.血栓形成2.羊水栓塞3.空气栓塞4.脂肪栓塞肺栓塞的症状

症状呼吸困难晕厥胸痛咯血烦躁不安咳嗽心悸大面积肺栓塞病人可突然发生休克、低血压、呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、严重者突然死亡。下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓最大危害：肺栓塞多见于骨折病人、长期卧床病人。突然出现的双下肢不对称肿胀，应警惕下肢深静脉血栓形成。应测量双下肢的周径来进行评价，进行大、小腿周径的测量点为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。肺栓塞确诊1.螺旋CT肺动脉CTA2.肺动脉造影3.磁共振显像4.放射线核素肺通气/血流灌注扫描肺动脉造影（肺栓塞右上肺动脉）下腔静脉滤器肺栓塞溶栓常用药物1.尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（kg.h）持续静脉点滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2小时。2.链激酶3.rt-PA肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗普通肝素低分子肝素钙华法林(INR2.0-3.0)主动脉夹层症状1.突然剧烈胸痛。撕裂样，可发生在颈、喉、颌、脸、肩胛、背、腹。2.休克、虚脱与血压变化。3.可以发生主动脉关闭不全、心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞。对于年轻人，血压高，突然剧烈胸痛，心电图正常，心肌酶无异常，一定考虑主动脉夹层。主动脉夹层分型最常用的为DeBakey分型Ⅰ型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉。Ⅱ型：夹层起源并局限在升主动脉。Ⅲ型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直接至腹主动脉。主动脉夹层解剖简图主动脉夹层的治疗内科治疗1.降压迅速将收缩压降至<100-120mmHg，常选用硝普钠。2.β受体阻滞剂减慢心率至60-70次/分。介入治疗主动脉内植入带覆膜支架，主要适用于DeBakeyⅢ夹层。外科手术治疗主要适用于DeBakeyⅠ型、Ⅱ型夹层。主动脉Ⅲ型夹层主动脉Ⅲ型夹层植