肠外营养和肠内营养的护理课件

肠外营养和肠内营养的护理肠外营养的适应症•1.不能正常进食，如高位肠瘘、胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。•2.严重烧伤和严重感染。•3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。•4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、（短肠综合征等）•肠外营养支持的禁忌症•1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。•2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。•3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。•4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

•(二)全营养混合液•将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉输入的方式称为全营养混合液。优点是：同时输入体内各种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合后可稀释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。混合后脂肪剂单位时间内输入量大大低于单瓶输注，可避免因脂肪乳输注过快导致的副作用。•配置溶液时应严格按照操作规程，无菌配置，专人负责。根据病情和生化检查，酌情添加各种电解质溶液。机体无水溶性维生素储备，肠外营养时应补充复方水溶性维生素；短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食时间超过2～3周者才予以补充。溶液中加适量正规胰岛素(胰岛素：葡萄糖=1u：8～10g)。•(三)肠外营养的输入途径•1.经外周静脉的肠外营养途径•适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。•优缺点：该方法简便易行，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2.经中心静脉的肠外营养途径

（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。•（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。•优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。（PICC）：贵要静脉、易置入，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。••并发症1机械性并发症

2感染性并发症3代谢性并发症

1.2

空气栓塞

空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时，当穿刺针已进入静脉，卸下注射器准备插管时，容易进入空气。此外，输液过程中、更换输液瓶及拔管时均可发生空气栓塞。一旦发生，后果十分严重。大量进入后患者出现呼吸困难、紫绀、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。因此，静脉插管时应置患者于头低脚高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针接头部位，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施。1.3

血管等损伤

导管穿刺时穿破静脉可导致血胸，穿刺时导致锁骨下动脉损伤，可引起局部皮下大范围的瘀血及血肿形成。有时也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。锁骨下穿刺时可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能损伤隔神经、迷走神经或喉返神经，而产生相应的一系列症状与体征。1.4

导管性并发症

与导管有关的并发症有导管尖端异位、导管栓子、导管堵塞、静脉血栓形成、静脉栓塞及血栓性静脉炎等。．3

代谢性并发症

3.1

糖代谢紊乱

PN时由于大量葡萄糖的输入，机体不能及时利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症，患者可出现脱水、多尿、嗜睡或昏迷。

3.2

氨基酸代谢紊乱

早年PN的应用研究主要氮源是水解蛋白，溶液内含氨量很高，输入后极易发生高血氨或氮质血症。

3.3

脂肪代谢紊乱

接受长时间PN支持患者，。预防必需脂肪酸（EFA）缺乏的最好方法是每天补充脂肪乳剂，不仅作为供能，还可同时提供EFA。至少每周输注脂肪乳剂2次，即可预防EFA缺乏症。

3.4电解质、维生素及微量元素缺乏症

PN时需补充一定时电解质，如补充不足，可发生电解质缺乏症。。为此，凡长期行PN治疗的患者，应每天补充微量元素。4

脏器功能损害

4.1

肝损害是PN实施中常见的并发症，其原因与长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理、胆汁郁积及某些营养制剂中的某些成分有关。长期PN治疗患者应定时行超声波检查，及时发现问题。

4.2

长期PN支持可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使屏障结构受到影响，功能减退。导致肠道细菌移位而引起肠源性感染。因此，临床上长期PN支持患者，出现持续低热而又无明确感染病灶存在，应考虑肠源性感染。

应用时的护理：1）胃肠外营养治疗是一种新开展的、较复杂的技术，一定要向病人做好解释工作，以取得配合。2）在配制溶液和插管操作中必须严格无菌技术，防止感染源进入血液循环诱发败血症或菌血症。3）重视插管部位的护理，防止敷料脱落的污染。要随时检查插管部位有无红、肿、热、痛等炎症现象。

肠内营养的适应证

1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。．肠内营养禁忌症：1.3个月以内婴幼儿和肠梗阻2.上消化道出血3.严重吸收不良综合症4.腹腔内感染5.短肠综合症等肠道完全休息的患者。肠内营养的方法

1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空肠造瘘管输入。2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症。3.所用制剂有整蛋白类（适用于胃肠道功能正常者）和以蛋白水解产物为主的制剂（适用于胃肠道消化、吸收功能不良者）。2.3

新改良法即适合小肠节律运动的输注法。具体操作是：将营养液置于距腋中线30cm～40cm的高度(患者取平卧位)，根据所置导管的粗细、长短和营养液的粘稠度来调整(不用调节夹)，而以墨菲氏滴管内有节律性的快慢一暂停自动交替的输入为标准高度。第一次用5％葡萄糖盐水500ml试滴，即以肠内压的变化调节至最低高度。并发症及防治(1)误吸原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关年老、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入性肺炎。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。处理：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。必要时改用鼻空肠管输入营养液。（2）饲管堵塞

原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。（3）胃肠道并发症

腹泻最常见腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲。、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。3.预防误吸(1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。(2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时