hap与舒普深2016课件

当今HAP诊治要点感染性疾病科刘进一、有关HAP定义与诊断机械通气48h后至拔管后48h出现的肺炎医护人员肺炎

HAP/VAP诊断标准肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种或以上症状：

发热（体温>38℃或加1）

（我国2013年制定的VAP指南将体温<36℃也作为诊断标准之一）中性粒细胞增多（>10~12×109/L）或减少（<4×109/L）脓性痰

HAP（每1000例住院患者）印度 18/1000韩国 6.3/1000菲律宾 6.0/1000中国 23/1000泰国 21.8/1000

VAP（每1000个

呼吸机使用日）印度 46/1000韩国 3.5~7.1/1000香港

10.6/1000中国 12.9/1000泰国 10.8/1000

HAP死亡率（括VAP在内）中国 25.8%泰国 26%印度 37%菲律宾 42.4%巴基斯坦 58%有关流行病学（中国及周边国家）HawserSetal.IJAA2012;39:490-5二、有关HAP流行病学我国HAP/VAP病死率高刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2012,

35(10):1-8我国16家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果三、有关HAP发病机制及病原学内源性外源性HAP与VAP的发生机制“误吸”，一般吸入的都是细菌“吸入空气”，病毒、结核、真菌CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.致病原分离情况：早发性HAPvs迟发性HAP刘又宁中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1

我国HAP主要病原菌是

肺克、大肠、铜绿、不动、金葡产ESBL肠杆菌感染增加患者病死率产ESBL肠杆菌感染患者的院内死亡率是非产ESBL肠杆菌感染患者的2倍院内死亡率N=99PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素尿路/血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住ICUEmergHealthThreatsJ.2012;5.doi:10.3402/ehtj.v5i0.11589.注重危险因素评估

应该注意到，产ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的细菌，经３～４天3代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。危险因素评估（新增）AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S8320142014碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临床疗效显著，

在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青

霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗

产ESBLs细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究证明。我国产超广谱

β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs

细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产ESBLs细菌感染

的临床疗效不够理想，故对产ESBLs细菌严重感染的患者，

不宜作为首选药物。在已上市的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢

哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量

β内酰胺酶时，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制

剂复方的抗菌活性也会降低。我国产超广谱

β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；

哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂不推荐使用AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S83针对产ESBL肠杆菌其他抗菌药物氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度尿路感染。头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产ESBLs细菌的次选药物，需

要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而出现

耐药。青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素

类、头孢菌

素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。我国产超广谱

β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期碳青霉烯耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升CHINETData2005开始的CRE星星之火已经开始燎原！CRE≈XDRKPC-Kp感染预后的意大利研究5个试验中心罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内截止到2013年12月，对661例患者进行了分析院内死亡率为44%14天死亡率为34%BSI为39%，其他感染为24%TumbarelloM.ECCMID10-13May2014,BarcelonaSouhaS.Kanj,MayoClinProc.•March2011;86(3):250-259两药联合三药联合1.替加环素为基础的联合：

替加环素+氨基糖苷类

替加环素+碳青霉烯类

替加环素+磷霉素

替加环素+多粘菌素2.多粘菌素为基础的联合：

多粘菌素+碳青霉烯类

多粘菌素+磷霉素3.其他联合：

磷霉素+氨基糖苷类

头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉维酸

氨曲南+氨基糖苷类厄他培南+多立培南替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类治疗CRE感染的联合方案—2014中国XDR感染诊治专家共识

抗菌药物适应人群亚胺培南美罗培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟头孢三嗪重症、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首选中和部分重症、有ESBLs高危因素患者碳青霉烯类有效后的替换非ESBLs高危因素、社区非重症患者CRE：替加环素

±碳青霉烯类、氨基糖苷类

磷霉素、黏菌素2~3.0q8~6h改变头孢哌酮/舒巴坦对ESBLs的用药策略部分替代碳青霉烯类碳青霉烯有效后的替换减少CRAB、CRE、CRPA筛选压提高用药频率合适充足剂量，获得更高临床疗效对肠杆菌科HAP感染抗生素的选择非发酵菌铜绿、不动当今非发酵菌的耐药多为MDR或以上水平20142013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低舒普深3.0q8~6h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散压力小

泛耐药铜绿假单胞菌感染常见感染--VAP术后腹腔感染--ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差”亚胺（美罗）培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南新药研发？合用丙球（老年患者）？Drugs2013;670:351-3682014头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对ESBLs、VRE的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性药物选择方案与推荐剂量（国内）药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦

单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类

单用/联合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）联合15~20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次替加环素联合100mg首剂，以后50mgq12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85要点：联合、较大剂量、疗程不小于2周、注重临床疗效而非细菌学清除PDR-AB感染抗生素选择常见感染--VAP术后腹腔感染--ICU重症病人上述病人--血流感染治疗替加环素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）无上述药物时，可选用本单位敏感性最高的不同类药物

大剂量联合应用，如：下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类——为核心磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平——联合碳青霉烯类+头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦+氨苄西林/舒巴坦合用丙球？Drugs2013;670:351-368临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）

（中国CHINET2014）细菌(株)头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑亚胺培南美罗培南头孢吡肟头孢他啶阿米卡星环丙沙星大肠埃希菌5.43.40.91.028.128.84.058.9克雷伯菌属16.113.910.513.422.629.19.022.4肠杆菌属8.99.54.53.312.832.83.312.7变形杆菌属2.91.611.42.19.17.34.539.7沙雷菌属6.84.76.77.011.38.53.215.5柠檬酸杆菌属13.39.28.38.115.632.95.222.6摩根菌属3.22.324.92.93.411.51.220.7铜绿假单胞菌15.514.426.624.316.022.99.414.9不动杆菌属37.762.463.467.064.370.847.865.4绿色表示耐药率<30%橙色表示耐药率>40%阳性球菌MRS、VRE20142014MRSA感染高危因素长期住院高龄、营养不良及慢性疾病病人前期使用多种抗生素侵袭性治疗在ICU内机体免疫低下外科手术、创伤及烧伤使用呼吸机MRSA的鼻部、皮肤、消化道、上呼吸道、泌尿道的定植抗革兰阴性抗生素的长期使用屏障功能破坏或丧失BMJ.2014Feb272014当今MRSA感染抗生素治疗关键