老年病-骨质疏松的诊治

骨质疏松的诊治上海市内分泌代谢病临床医学中心孙立昊定义WHO：骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组织微结构退化，导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病。NIH：是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。

正常骨骨质疏松骨骨峰值峰值骨量儿童时期-30岁：成骨>骨吸收(骨形成)30岁后:骨吸收>成骨(骨量丢失出现)峰值骨量出现于30岁左右由性别，种族，和其他遗传因素决定如女性与男性亚洲人与高加索人与非籍美国人青春期飞速的骨骼生长根据性别激素(雄激素，雌激素)激素生成破坏反向影响骨骼发育和达到骨量峰值健康人体骨重塑过程1、静止期衬细胞骨骨结构表面覆盖一层保护性骨细胞称为衬细胞3、吸收完成破骨细胞作用产生空洞骨2、骨吸收骨表面产生空洞－骨吸收完成破骨细胞骨骨吸收过程中，破骨细胞(多核巨细胞)侵入骨表面病侵蚀，溶解矿物质和骨基质4、骨形成－修复成骨细胞新骨(包括胶原和矿物质)骨骨形成细胞和新骨开始进入空洞5、修复完成最后，骨表面完全恢复骨骨重塑型过程骨量丢失的不同程度正常

骨量低下骨质疏松严重骨质疏松

皮质骨

小梁骨骨质疏松症正常情况骨质疏松骨丢失骨质疏松的危害危害具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题受到轻微创伤或日常活动即可发生骨折（常见骨折部位有脊柱、腕部和髋部）大大增加老年人的病残率和死亡率骨质疏松症的危险因素老龄绝经早吸烟女性性腺功能低下过量饮酒亚洲或白人长期糖皮质激素饮料、咖啡低BMD影响骨代谢疾病长期缺乏运动高骨转换低体重低钙摄入骨折家族史视力受限维生素D缺乏前次骨折史神经肌肉障碍跌倒不可控因素人种（白种人和黄种人的危险性高于黑人）老龄女性绝经母系家族史可控因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等体力活动缺乏饮食中钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物骨质疏松分类原发性骨质疏松（占90%）绝经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型） 特发性骨质疏松症继发性骨质疏松（占10%）原发性骨质疏松绝经后骨质疏松症绝经和低雌激素能引起骨量丢失，但通常很缓慢并且并不严重……最大量骨丢失年龄皮质骨丢失小梁骨丢失原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症女性55-75岁雌激素缺乏骨量丢失加速绝经后小梁骨丢失与同年龄段男性相比，绝经后女性骨质疏松风险更高腕部和椎体骨折男性女性骨量原发性骨质疏松老年性骨质疏松症我比以前矮了４英寸！！原发性骨质疏松老年性骨质疏松男或女性>70岁女性＝雌激素缺乏是主要原因高龄的结果小梁骨和皮质骨的丢失髋部和椎体骨折成骨细胞活性下降随年龄增加，生长因子活性下降(BMD和GF)睾丸素和雌激素水平降低甲状旁腺素水平升高活性维生素D减少钙吸收减少(维生素D摄入和合成)饮食营养不良体育活动和肌力减少原发性骨质疏松的好发部位继发性骨质疏松由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。继发性骨质疏松常见病因内分泌代谢性疾病：甲状旁腺功能亢进、性腺功能减退、甲状腺功能亢进结缔组织疾病：SLE、类风关肾脏疾病：导致肾性骨营养不良胃肠道疾病和营养性疾病：药物：糖皮质激素

其他：器官移植血液系统疾病 长期制动神经肌肉疾病继发性骨质疏松原发性甲旁亢：由于甲状旁腺本身病变引起甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，导致的以高钙血症、骨骼损害、肾结石为主要特征的疾病原发性甲旁亢的临床表现及生化资料SymptomsN(%)Polydipsiaandpolyuria122(49.00)Urolithiasis120(48.19)Hypertension118(47.39)Bonepain107(42.97)Fatigue96(38.55)Nausea&vomit51(20.48)Fracturehistory43(17.27)Constipation40(16.06)Lossofheight23(9.24)Gastriculcer9(3.61)Apathy&depression6(2.41)Acutepancreatitis6(2.41)Psychiatricsymptoms4(1.61)

PHPTN=249Durationofdisease(month)12(0-132)BMI(kg/m2)22.39±3.27Serumcalcium(mmol/l)2.98(2.47-3.85)SerumPhosphate(mmol/l)0.77(0.46-1.16)SerumPTH(pg/dl)402.10(103.22-2700.62)SerumAKP(IU/l)112(50-1419.9)UrinaryCalcium(mmol/24h)7.01(1.89-20.59)UrinaryPhosphate(mmol/24h)14.6(4.87-28.56)SerumCreatine(umol/l)79(42-210)Serum25(OH)D(nmol/l)32.5(12.99-74.75)Hemoglobin(g/l)121.66±21.89Albumin(g/l)36.56±4.76BMDL2-4（g/cm2）0.93±0.22BMDFemoralNeck（g/cm2）0.73±0.16BMDTotalHip（g/cm2）0.76±0.18Tumorsize(cm)2.60±1.2385%骨量减少或骨质疏松瑞金医院资料2000-2010继发性骨质疏松糖皮质激素糖皮质激素性骨质疏松(GIOP)＝最常见药物相关性骨质疏松影响男性和绝经前后的女性男性骨质疏松的一个突出原因骨量丢失可能很快，1年内可达20%糖皮质激素使用者与非使用者相比，骨折发生率加倍主要影响小梁骨骨丢失程度依赖于剂量和使用时间KIV:长期大剂量服用糖皮质激素者哮喘，风湿性关节炎，炎性结肠炎，强直性脊柱炎，器官移植临床表现疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加临床表现疼痛脊柱变形身长缩短驼背脆性骨折呼吸功能障碍

以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。

脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。

胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大气量显著减少

骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。诊断临床通用指标：脆性骨折（骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折即可诊断骨质疏松。）定量骨超声(QUS)骨密度（BMD）（反映70％骨强度）双能X线吸收法(DXA)-诊断金标准实验室检查（常规检查、骨形成和骨吸收指标）其它方法（定量超声，X线摄片）骨量下降30％才能显现，对早期诊断意义不大诊断骨密度测定（BoneMineralDensity,BMD)最佳定量指标：反映70％的骨强度诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折检测自然病程评价药物干预疗效BMD的测量超声波/定量超声波外周超声波测量使用高频声源而不是X线低成本，便携，方便使用，无辐射，测量部位：足跟(跟骨)，前臂

QUSOmnisense7000P型定量超声测量仪。测量部位包括受检者非优势侧桡骨远端1/3、中指近节指骨、胫骨中段超声速率SOS（SpeedofSound）。纳入271名绝经后妇女。QUS有助判断绝经后妇女

骨质疏松骨折风险瑞金医院资料JBoneMinerMetab(2008)26:60–65QUS采用Achilles（GELunar）跟骨超声测量仪，在9352名受试者中进行大规模流行病学调查，研究QUS发现骨质疏松性骨折的能力。瑞金医院资料相关指标：超声速度（SOS）宽频超声衰减（BUA）硬度指数（SI）SI相关性T值SI=(0.67xBUA)+(0.28xSOS)–420QUS女性男性SI相关性T值四分位区间的各类骨折的发生率瑞金医院资料BMD测量双能X线骨密度仪目前最广泛应用的方法临床金标准低射线辐射快速，准确，精确测量多个部位(髋，脊柱，全身)单光子吸收仪，双光子吸收仪无法预测髋部骨折。DEXA骨密度检测仪为GELunarProdigy®1012名健康女性BMD随年龄变化曲线

注：—L1-4

（上）

—TotalH.（中）

—F.Neck（下）瑞金医院资料JCEM201095(9):E112-20.T值和Z值T值距离年轻正常女性成年人(25-30岁)平均BMD值偏移量的数值通常测量脊柱和髋部Z值距离相对年龄成人的平均BMD值的标准偏移量不经常使用对确诊继发性骨质疏松的病情有帮助年龄<50岁可考虑使用BMD的诊断标准正常：T值≥-1.0为骨量减少：-2.5T值

-1.0骨质疏松症：T值

-2.5严重骨质疏松症：骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折AdaptedfromWHO：Guidelinesforpreclinicalevaluationandclinicaltrialsinosteoporosis，1998，Geneva骨密度测定临床指征65岁以上妇女和70岁以上男性，无其它骨质疏松危险因素65岁以下女性和70岁以下男性，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者有影响骨矿代谢的疾病和药物史实验室检查形成标志物

吸收标志物

血浆降钙素(OC)

血浆总碱性磷酸酶(ALP)

血浆骨特异性碱性磷酸酶(BSAP)

血浆一型原胶原羧基末端肽

(PICP)

血浆一型原胶原N基末端肽

(PINP)

尿羟(基)脯氨酸尿胶原吡啶总量脱氧胶原吡啶总量尿游离胶原吡啶量尿游离胶原吡啶量尿I型胶原交联氨基末端肽

血浆I性胶原交联羧基末端前肽

1型胶原交联氨基末端肽诊断脆性骨折轻度外伤或日常活动后发生骨折骨强度下降的最终体现有过脆性骨折即可诊断为骨质疏松症骨折－骨质疏松的主要危害骨质疏松性骨折由于骨强度降低而引起的脆性骨折，以椎体骨折最常见、髋部骨折最严重髋部骨折专指发生于髋关节部位的骨折，包括股骨颈骨折和大转子骨折

KanisJA.Osteoporosis.BlackwellHealthcareCommunicationsLtd;1997.骨质疏松性骨折常见骨折部位腕骨(Colles’骨折)椎骨髋骨骨折股骨颈骨折粗隆下骨折粗隆间骨折椎体骨折髋部骨折腕部骨折1.NationalInstituteofArthritisandMusculoskeletalDiseases..2.NationalOsteoporosisFoundation..3.AmericanHeartAssociation.2001HeartandStrokeStatisticalUpdate.4.AmericanCancerSociety.CancerFacts&Figures2001.0100,000200,000300,000400,000500,000骨质疏松引起的髋部骨折心脏病发作

（年龄

65岁）中风乳腺癌子宫癌卵巢癌每年的死亡例数200,0001,2356,0003300,0003192,200451,200423,4004髋部骨折的灾难性后果

－高于乳腺癌的死亡率骨松性髋部骨折的危害性死亡率高：有20%的髋部骨折患者会在一年内死亡骨坏死率和不愈合率高:20-40%致畸致残率高：50％康复缓慢一般需要手术，术后只有少数人能完全恢复至骨折前的水平有20%的患者将在一年内再次发生骨折KanisJA.Osteoporosis.BlackwellHealthcareCommunicationsLtd;1997.Sirisetal.2002JAMAsubmitted骨质疏松症的预防和治疗终点目标预防初次骨折和再次骨折尤其是髋部骨折骨松防治方案的制定50岁后骨折骨折危险因素BMD处理目的-√正常基础措施初级预防-√-2.5<T≤-1药物治疗预防骨质疏松-√T≤-2.5药物治疗预防首次骨折√√无论是否测BMD药物治疗预防再次骨折预防预防最终目的：避免发生第一次骨折初级预防：未发生骨折但有骨松危险因素，或骨量减少（－2.5<T=<-1）者-避免发生第一次骨折二级预防和治疗：已有骨松（T=<-2.5）或已发生骨折-避免初次骨折和再次骨折防治基础措施调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意增加跌倒危险的疾病和药物，自身和环境的保护措施。预防和治疗策略骨健康基本补充剂钙剂：

成人800MG/天绝经后妇女和老年人1000MG/天目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗防治基础措施骨健康基本补充剂维生素D有利于钙在胃肠道的吸收补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低了跌倒的危险，降低骨折风险成年人推荐剂量200IU/d老年人推荐剂量为400-800IU/dalciumVitaminxercisePreventallsAinweightStopmoking预防和治疗策略药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T=<-2.5）或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（－2.5<T=<-1）并伴有骨质疏松症危险因素者骨质疏松症治疗药物抑制骨吸收的药物促进骨形成的药物其他药物双磷酸盐特立帕肽活性VD雷奈酸锶PTH1-84中药SERMS氟制剂植物雌激素雌激素降钙素Denosumab

抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折常用制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物中枢性止痛作用可能与增加β内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用，促进PGE2合成，减少钙离子流出细胞有关。适合有疼痛症状的骨质疏松患者。降钙素降钙素临床应用鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2－5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用疗程视病情及患者的其它条件而定不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象选择性雌激素受体调节剂（SERMs）——雷诺昔芬有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折无临床证据只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用雌激素类此类药物只能用于女性患者适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，绝经