抗凝治疗课件

抗凝治疗

(AnticoagulantTherapy)

抗凝治疗适应症短暂性脑缺血发作进行性缺血性卒中椎基底动脉系统血栓形成反复发作的脑栓塞心房颤动的卒中预防肺栓塞、深静脉血栓急性冠脉综合症介入术后心脏换瓣术后等

抗凝治疗禁忌症有消化道溃疡病史者；有血液病、出血倾向者；严重高血压（180/100mmHg)；严重肝、肾疾患者；临床不能除外脑出血者。

凝血因子组织因子TF维生素K依赖因子(FII

,FVII

,F

IX,FX)，这些凝血因子在合成后期需要维生素K参与。接触活化因子(FXII,F

XI,PK,HMWK)血浆暴露在各种带负电荷物质表面时，这些因子参与表面发生的一系列反应；其他因子（FI

,F

V

,F

VIII

,F

XIII,vWF,F

IV

)

凝血过程凝血过程基本上是一系列蛋白质有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。凝血过程大体分三个阶段：

1）因子X激活成Xa；2）因子II

（凝血酶原）激活成II

a（凝血酶）；3）因子I

（纤维蛋白原）转变成I

a（纤维蛋白）

凝血过程X

Xa

V+Ca2+凝血酶原凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白

抗凝治疗药物肝素

肝素抗凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶III和肝素辅助因子II。肝素+抗凝血酶III可使后者与凝血酶的亲合力增强100倍，使两者结合更快、更稳定，使凝血酶立即失活；肝素+肝素辅助因子II后，激活后者，被激活后的肝素辅助因子II特异性的与凝血酶结合成复合物，使凝血酶失活，在肝素的作用下，三个辅助因子灭活凝血酶的速度可以加快1000倍。特点：作用快、维持时间短。

监测指标：APTT（部分凝血活酶时间），维持在基础值的1.5-2倍。

抗凝治疗药物口服抗凝药物

华法令、新抗凝片双香豆素及其衍生物的抗凝作用主要是通过拮抗依赖VitK的凝血因子（II

、VII

、

IX

、X

），可阻碍血液中凝血酶原的形成，使其含量降低。其抗凝作用显效慢（通常在用药后24-48小时甚至72小时），持续时间长，单独应用仅适用于病情发展缓慢的病例或用于预防房颤患者发生卒中。

监测指标：凝血酶原时间、活动度及INR（维持在2.0-3.0）。

抗凝治疗注意事项抗凝前必须排除出血性疾病；抗凝治疗期间应密切观察出血倾向，如皮下出血、牙龈出血或鼻出血，应该向家属及病人交代注意事项，发现尿色变红或大便发黑应高度引起重视。抗凝治疗期间应隔日复查尿、便常规及潜血。避免可能导致出血的针灸、拔针、外科小手术应用水杨酸盐、巴比妥盐、保泰松、VitK等药物时应注意其与口服抗凝药物的相互作用。

抗凝治疗发生出血的处理轻微或小出血，如牙出血、鼻出血、皮下出血、镜下血尿等。酌情减量、密切观察。

严重出血，如：消化道出血或颅内出血，停止抗凝。

1）应用肝素时出血：硫酸鱼精蛋白对抗，剂量为1mg/100u,注射时用无菌盐水稀释至浓度为10mg/ml,以<5mg/min静脉点滴，一次总量不超过50mg。2）口服抗凝药出血：立即给予vitK110-40mgim，或25-50mg加入葡萄糖或生理盐水中静脉点滴，每分钟不超过5mg。ICU患者深静脉血栓形成的预防ICU患者是深静脉血栓形成的高危人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着显著的特殊性。DVT的预防在国内外已有多个共识或指南，但目前还没有针对ICU患者DVT预防的指南。DVT的危险因素包快原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C或S缺乏等；继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等增加ICU患者DVT发生的危险因素包括：高龄、既往DVT病史或家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒血症、手术、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉（尤其是股静脉）导管、血液净化治疗，使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物等绝大数ICU患者存在至少一项发生DVT的危险因素，很多患者存在多种危险因素。DVT的临床症状不同患者DVT的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。常见临床表现有：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出，可伴有低热，但一般不超过38.5°C。上肢DVT可致上腔静脉综合征，并可使肢体长期致残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT常见的并发症是PTE，重者可致死亡。所以因警惕ICU患者DVT的发生。DVT的预防分为机械性预防和药物性预防机械性预防方法主要包括压力梯度长袜、间歇充气加压装置和静脉足泵等药物性预防包括普通肝素、低分子肝素或维生素K