十八个核心制度课件

十八项核心制度（

新版）

2017.1.1每天5分钟分解记忆现状现实意义要点介绍

医疗核心制度执行力度欠佳；现状医院的医疗核心制度不完善;医务人员不熟悉医疗核心制度;

首诊负责制度死亡病例讨论制度三级医师查房制度查对制度疑难病例讨论制度病历书写与管理制度会诊制度新技术和新项目准入制度分级护理制度危急值报告制度值班与交接班制度抗菌药物分级管理制度急危重患者抢救制度手术安全核查制度手术分级管理制度临床用血审核制度术前讨论制度信息安全管理制度医疗事故责任追究制度*送给大家的秘诀首三疑会手术危急值查新病临分手抗死信

要点对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。下班时做好交接班。急、危、重患者：抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系后转院。拥有权利：组织会诊+收入院。1首诊负责制

要点频率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：随时观察、处理，请示上级。新入院患者：住院医师8h内→主治48h内→副主任以上医师

72h内。准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。住院医师汇报，上级医师指示。各级医师掌握各自的查房内容。2三级医师查房制度

要点解决病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不佳者。参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人（科内、他科）。频率：≥1次/2周（也就是每月2次以上）具体内容：经治医师介绍；主治医师分析，难点疑点；医疗组长解答，提出意见；参加讨论人员（由低到高）意见；主持人总结治方案，疗效分析及预后评估等。3疑难病例讨论制度科内会诊急诊会诊院外会诊全院会诊科间会诊

4会诊制度分类

5分级护理制度一级护理二级护理三级护理特级护理分级护理制度注意护理级别特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（严密观察)一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者。（每小时）二级护理：1、病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖。（2）三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。（3）

要点设置一二三线值班人员，24h值班制；负责临时性医疗工作，注意记录；不能脱岗、不能“一岗双责”；急危重病床前交班；科主任主持做好晨交班；晚班书面交班；完成交接班记录：清晰、准确、签字。6值班及交接班制度

各级医师手术范围晨交班

要点制度:由科主任负责主持抢救。科主任不在,由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任。所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序责任到人。未履行...负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况（主管医师手术、上门诊、请假）→值班医师→重大抢救逐级汇报科主任、医务科、院领导。主管医师与家属沟通、下病危、签字抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录（可6h内补记）抢救室：制度、设备、急救用品

7危重患者抢救制度……

依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大的中等手术。三类：中型手术、一般大型手术。四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多科联合手术。手术分类8手术分级管理制度

住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副主任医师的帮助下）；四类手术的助手。副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在主任医师的帮助下）。主任医师：三、四类手术的术者。各级医师手术范围8手术分级管理制度

一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→报医务科→院内会诊或主管院领导审批。急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报上级医师及总值班室。手术审批权限8手术分级管理制度

要点范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官摘除；新开展手术。参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、护士长、责任护士）。内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式；术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措施；是否签字；患者情绪及要求等。记录疑难、复杂、重大手术：提前2~3天请麻醉科及相关科室会诊。9术前讨论制度

要点所有诊疗行为都需查对如何核对病人身份二种身份标识：病历号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和/或核对腕带。床号不能作为患者身份确认。临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射科等医技科室、理疗科及针灸室11查对制度

要点建立“三级”病历质控体系

12病历书写与管理制度三级质控组织科主任、科护士长、病案委员二级质控部门医务科质控办一级质控小组院长、业务副院长、高级职称的医护技人员、主要业务管理负责人

要点生命危险的边缘状态检验科、医学影像科医技科室发现“危急值”该怎么办？临床科室接到“危急值”报告电话后该如何做？计算机系统的预警和维护。牢记危急值项目及数据。要求：病区接到危急值报告后，必须在半小时内作出相应处理；相关医生应当在接到危急值报告并处理后，及时复查。14危急值报告制度

15、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级：非限制使用、限制使用与特殊使用三级授权：医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考核合格后，方可获得相应抗菌药物处方权或调剂资格临床医生的抗菌药物使用权限分三级：非限制使用（住院医师）、限制使用（主治医师）与特殊使用（副主任医师以上或科主任）抗菌药物分级管理制度

越级使用高于权限的抗菌药物的规定因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

16.手术安全核查制度三方：手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）；核查时间：分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前；核查内容：姓性年病案方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

住院《手术安全核查表》入病历保管，非住由手术室存一年

手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

要点严格指征，掌握适应症、禁忌症；输血前评估；填写输血同意书，交