风险评估目光更长远

风险评估 目光更长远专家简介魏来北京大学人民医院肝病科主任、主任医师、教授，北京大学国际医院肝病科主任，世界卫生组织病毒性肝炎防治策略和技术委员会委员，中华医学会肝病学分会前任主任委员，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组长。擅长病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、药物性肝炎、脂肪肝以及器官移植术后肝损伤等的治疗。专家门诊：周一、周二上午（北京大学人民医院），周五上午（北京大学国际医院）慢性乙肝、肝硬化、肝癌被称为“乙肝三部曲”。在慢性乙肝患者中，每年有2%～10%的患者发生肝硬化。一旦发展到肝硬化，每年有3%～5%发生失代偿（腹水、食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病等），3%～6%会发生肝癌。当然，没有肝硬化的乙肝病毒感染者也可能发生肝癌，发生率为每年0.5%～1.0%。因此，乙肝病毒感染者不仅要关注乙肝本身，还要着眼于将来，评估今后发生肝硬化、肝癌的风险，预防肝硬化、肝癌的?l生，提高生活质量，延长寿命。乙肝发展为肝硬化、肝癌，高危因素更明确慢性乙肝发展为肝硬化、 肝癌的高危因素有：HBVDNA持续高水平，HBeAg持续阳性，HBV基因型为C型，男性，年龄较大，ALT持续升高，合并感染丙肝病毒（ HCV）、丁肝病毒（HDV）或人类免疫缺陷病毒 （HIV）、嗜酒、肥胖等。此外，糖尿病、肝癌家族史、黄曲霉毒素等，也是肝癌的危险因素。根据上述危险因素和长时间研究，近 10年来，一些机构建立了肝癌的预测模型。例如，香港中文大学建立的CH-HCC模型，根据年龄、白蛋白水平、胆红素水平、 HBVDNA 水平和肝硬化，来预测肝癌发生的可能性；香港大学建立了GAG-HCC模型，主要参数包括年龄、性别、HBVDNA水平、HBV基因型、HBV基因突变、HBeAg 阳性还是HBeAb阳性、ALT情况及有无肝硬化；我国台湾同道建立了REACH-B模型，主要参数包括性别、年龄、ALT情况、HBeAg阳性还是HBeAb阳性、HBVDNA。从这些指标中可以看出，有一些因素是共有的，如 HBVDNA；有一些因素是可以控制的，可通过治疗降低或转换，如 HBVDNA 水平、HBeAg阳性，但年龄、性别、家族史、肝硬化等因素难以控制。有效抗病毒治疗，阻断乙肝三部曲阻断“乙肝三部曲”的最基本、最重要的方法是抗病毒治疗。近年还有研究发现，即使已经发展到肝硬化阶段，通过有效的抗病毒治疗， 有74%的肝硬化发生了逆转， 即“硬化的肝脏变软了”。为了保证抗病毒治疗的有效性和持续性，促进 HBeAg血清学转换，降低肝硬化和肝癌的危险性，最好选择有限时间治疗、停药后仍然保持持续抗病毒效果的药物，如聚乙二醇干扰素。当然，仅仅约 30%的患者通过聚乙二醇干扰素治疗可以获得这样的效果，其他患者需要长期服用口服抗病毒药物。近年来上市的恩替卡韦和替诺福韦酯， 因抑制病毒快、耐药发生率低，被列为首选药物。乙肝抗病毒治疗的目标，不仅仅是降低 HBVDNA，也不仅仅是HBeAg血清学转换，最终目标是，通过降低 HBVDNA和HBeAg血清学转换，降低肝硬化和肝癌的发生率。10年来，随着抗病毒治疗的不断进步， 这样的