心脑血管疾病基层防治

2020/12/191

周小琳，南阳医学高等专科学校，副教授，副主任中医师，硕士研究生，中医系副主任。多年从事《中医内科》、《中医妇科》和《金匮要略》的教学、临床和科研工作。2020/12/192基层心脑血管疾病防治策略

2020/12/193卒中5.5m冠心病

7.2m癌症7.1m外伤5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心脑疾病是人类健康的第一杀手m：百万2020/12/194

动脉粥样硬化是心脑血管病的病理基础2020/12/195

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

(coronaryatheroscleroticheartdisease)2020/12/196一、临床分型：1、无症状型冠心病（隐匿型冠心病）2、心绞痛型冠心病：3、心肌梗死型冠心病：4、缺血性心肌病型冠心病（缺血性心肌病）5、猝死型冠心病2020/12/197二、WHO分型：1、原发性心脏骤停：2、心绞痛：（1）劳累性心绞痛：①初发劳累性心绞痛（病程<1月）；②稳定型劳累性心绞痛（稳定>1月）；③恶化型劳累性心绞痛。（2）自发性心绞痛：一部分发作时ST段抬高（变异型心绞痛）。2020/12/1983、心肌梗死：（1）急性心肌梗死（2）陈旧性心肌梗死4、缺血性心脏病中的心力衰竭：5、心律失常：2020/12/199一.症状：发作性胸痛或不适，特点：⒈诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、心动过速、休克；⒉部位：①胸骨后或心前区；②手掌大小，界限不清；③可放射到左臂内侧、小指和无名指。⒊性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感；⒋持续时间和缓解方法：通常3～5min，一般不超过15min;

休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；2020/12/1910二.体征

1、疼痛时HR↑（心率）、BP↑

2、疼痛时出现S3、S4

3、疼痛时心尖部出现SM（收缩期杂音）2020/12/1911

一、心电图:1、心绞痛发作时的心电图：①ST段压低或T波倒置，发作后可恢复正常；②ST段抬高、T波高耸，(变异型心绞痛)发作后恢复正常。

2、静息时心电图：正常或缺血型ST-T改变；原有心脏病的改变；【实验室和其他检查】2020/12/1912

3、心电图负荷试验呈阳性①方法：运动负荷试验（活动平板；踏车）②阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv，持续时间>2分钟；

4、动态心电图2020/12/1913

1、临床表现：典型心绞痛特点（诱因、部位、性质、持续和缓解方法）。

2、实验室及其他检查（心肌缺血的客观证据）：①发作时ST-T改变；疼痛时--ST段压低，T波倒置或ST段抬高，T波高耸；静息时正常或ST-T呈缺血改变。②心电图连续监测和（或）负荷试验阳性；③冠状动脉造影阳性。

【诊断】2020/12/1914

1、心脏神经官能症：好发于20～50岁较多见；女性多于男性，尤多见于更年期妇女，无器质性心脏病的证据

预后良好。

2、急性心肌梗死：是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛,休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。

【鉴别诊断】2020/12/19153、其他疾病引起的心绞痛：严重主动脉瓣关闭不全或狭窄（X线、心电图、超声心动图等）；风湿性冠状动脉炎（临床上可出现与冠心病相似的心肌缺血症状，但应具有风湿和炎性反应）；梅毒性主动脉炎（血清学检查、影像学检查）；肥厚型心肌病（心电图、X线、心导管检查及心血管造影

）。4、其他疾病：颈椎病；肋间神经痛（需要检查胸片及心电图，如果和进食有关的话可能还需要做上消化道造影。一般来讲，肋间神经痛多由肋软骨炎引起，好发于中青年，多于感冒后、劳累、休息不好、失眠、精神压力大、心情郁闷等情况下发作）；肋软骨炎；胸膜炎、心包炎；消化系统疾病－食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡病等。2020/12/1916【治疗】

原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬化；

一、一般治疗：

1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟等；

2、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等。2020/12/1917

二、中止发作：

1、立即休息：

2、药物治疗：①含化硝酸甘油（0.3~0.6mg），1~2min起效，持续约15～30min;②含化消心痛（5～10mg），2～5min起效，持续约2~3h；③变异型心绞痛合并血压高时，含化硝苯地平（10～20mg）。2020/12/1918

三.缓解期治疗：

1.硝酸脂类：①作用机制：扩张静脉→回心血量↓→前负荷↓；扩张冠脉，促进侧支循环形成。②剂型：硝酸甘油针剂：10~20μg/min开始静滴；消心痛：10mg，tid，po。长效硝酸脂类：5－单硝异山梨醇③副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。2020/12/1919

2、β受体阻滞剂：

①作用机制：HR↓,心肌收缩力↓→心肌耗氧↓;②剂型：非选择性β阻滞剂：普奈洛尔10~40mg,tid,po;

选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔，阿替洛尔；③副作用：变异型心绞痛、缓慢性心律失常、心衰、支气管哮喘禁用。2020/12/1920

3、钙通道阻滞剂：

①

作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使→冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血；→全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量↓；→抑制心肌收缩力。②

剂型：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。③

副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用。2020/12/19214.联合用药：硝酸酯类可与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂合用；

β受体阻滞剂可与硝苯地平合用，不宜与维拉帕米、地尔硫卓同时应用。用药时应以小剂量开始，有效后可逐渐减量。2020/12/1922

5、阿司匹林：抗血小板聚集。

6、肝素：抗凝治疗，尤其适用于不稳定型心绞痛的治疗。

7、其他药物：改善微循环－低分子右旋糖酐；

8、中药治疗：复方丹参片、脑心清、速效救心丸等。2020/12/1923缺血性（60－70%）脑栓塞脑出血短暂型缺血性脑卒中脑梗塞脑血栓出血性（30－40%）蛛网膜下腔出血2.脑血管病分类2020/12/19241.短暂性缺血性脑卒中（TIA）（1）概况由一过性脑供血不足导致以反复发作的局灶性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管病。约占同期缺血性脑血管病7%--45%，有20%--40%的病人在数年内发展成脑梗死。2020/12/1925（2）预后及预防

一次短暂性缺血性脑卒中（TIA）而言，可完全恢复正常；但对频繁的TIA如不积极适当治疗而任其自然发展，约1/3病人在数年内将发展为完全性脑梗死（颈动脉系统TIA的发作频率比椎基底动脉系统TIA低，但发生脑梗死的机会却较高）。1/3病人经历长期、反复发作后可导致严重的脑功能损害，另1/3病人可能出现自然缓解。2020/12/19262.脑血栓（1）概况

指在颅内、外脑动脉管壁上发生病理改变的基础上，由于血流缓慢、血液成份异常或血液粘度增加等情况的作用下所形成的血栓，导致血管发生闭塞的一种脑血管病。分期：急性期（15天），恢复期（半年），后遗症期（半年后）2020/12/1927（2）病因

动脉粥样硬化，(血小板，在血压下降，血流缓慢，血流量减少，血管痉挛等）；非特异性动脉炎，钩端螺旋体病，动脉瘤，胶原性病，震后细胞增多症和头颈部外伤等。2020/12/1928（3）治疗方法

急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），抗血管药（己酮可可碱，尼莫地平）。恢复期和后遗症期：可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。（3）治疗方法

急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），抗血管药（己酮可可碱，尼莫地平）。恢复期和后遗症期：可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。2020/12/19293.脑栓塞（1）概况

脑血管被血流中所带的栓子阻塞，而引起的急性脑血管病，叫做脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄，但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤，常于数秒钟至2～3分钟达到高峰。

脑血管被血流中所带的栓子阻塞，而引起的急性脑血管病，叫做脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄，但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤，常于数秒钟至2～3分钟达到高峰。2020/12/1930（2）脑栓塞病程与预后与病人年龄、栓子大小和数量及心血管系统功能状况有关。轻者几天后症状减轻并逐渐恢复，如起病后，症状继续发展、瘫痪加重或昏迷较深者预后不良，多死于脑疝、心肺梗塞或心力衰竭。治疗：治疗原发病，防止再发生栓塞，其他治疗基本同脑血栓。2020/12/19314.脑出血（1）概况

脑溢血，指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有中风病人的10%～20%.

分期，急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后。

脑溢血，指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有中风病人的10%～20%.

分期，急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后。2020/12/1932（2）症状10%脑叶出血：症状较轻，死亡较少，较轻的意识障碍，偏瘫，失语。亮（壳）核出血：很快进入深昏迷，鼾性呼吸反复呕，面部潮红，大汗淋漓，脉搏洪大缓慢，大小便失禁，两侧瞳孔不等大，三偏症（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。丘脑出血：不同程度意识障碍，及感觉障碍。70%2020/12/193310%脑干出血：剧烈的头痛，头晕，呕吐，复视，言语不清，迅速进入昏迷且较深，交叉性瘫痪；对侧肢体偏瘫，动眼神经瘫痪。10%小脑出血脑室出血2020/12/1934（3）治疗方法急性期：①安静卧床，尽量少搬动。②保证呼吸道畅通一旦窒息，进行人工呼吸。③调整血压。④用止血药，常用止血敏。抗纤溶芳酸、维生素k。⑤防治肺部感染和褥疮。⑥外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。恢复期和后遗症期：加强肢体功能锻炼语言训练，控制血压治疗。（3）治疗方法急性期：①安静卧床，尽量少搬动。②保证呼吸道畅通一旦窒息，进行人工呼吸。③调整血压。④用止血药，常用止血敏。抗纤溶芳酸、维生素k。⑤防治肺部感染和褥疮。⑥外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。恢复期和后遗症期：加强肢体功能锻炼、语言训练，控制血压治疗。2020/12/19352020/12/1936病因病机示意图内伤积损（年老久病）脾失健运（饮食不节）劳倦内伤（烦劳过度）情志过极肝肾阴虚→阳亢风动气血亏虚→脑脉瘀阻肝肾阴虚→阳亢风动气血亏虚→脑脉瘀阻→阳气升张→阳升风动→聚湿成痰→痰热互结风气痰火血瘀相上互煽逆结→横窜经络→蒙蔽清窍中风病因病机示意图2020/12/1937阴阳失调气血逆乱上犯于脑中风突然晕仆半身不遂口舌歪斜语言謇涩或不语偏身麻木发病年龄：多见于中老年人发病季节：四季皆可，以冬春两季为多见2020/12/1938心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.2020/12/1939一级预防改善生活方式降压调脂复方丹参片华佗再造丸降糖心脑血管疾病一级预防措施2020/12/1940健康的生活方式蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃饭八分饱；多吃水果和蔬菜；减少脂肪摄入量；增加低脂饮食合理膳食适量运动中等程度有氧运动:快走，慢跑，骑车等每天不少于30分钟每周5天以上，最好天天运动戒烟有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml鸡尾酒：每天少于45ml戒烟1年使冠心病危险降低50%戒烟15年使心血管疾病危险降致正常人水平少量饮酒心理平衡淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！健康的生活方式2020/12/1941标本兼治。心脑同治。恢复心脑功能。预防、治疗、康复三结合。提高心脑血管病药物治疗效果的新思路2020/12/1942是心脑血管疾病的病理基础血流缓慢—气虚、气滞

血液粘腻痰浊、阴虚、火旺血液粘稠

血流不畅，血液瘀滞血瘀证2020/12/1943

多种病可归入血瘀证范畴(1)

心血管系统：冠心病心绞痛，急性心肌梗死，风湿性心脏病，心力衰竭，各类脉管炎等神经精神系统：脑中风，脑外伤，慢性头痛，震颤麻痹，周围神经疾病，精神分裂症血液系统疾病：真性红细胞增多症，紫癜，再障，弥漫性血管内凝血，高粘血症等消化系统：溃疡病，胃炎，消化道出血，慢性肝炎，肝纤维化呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病，高原反应等泌尿系统：急慢性肾炎，血尿等免疫系统：硬皮病，红斑狼疮，类风湿性关节炎，荨麻疹，血管神经性水肿等2020/12/1944主要依据

生物流变学特点（血管流变学及血液流变学所见）宏观生物流变学（血液粘度，血浆粘度，血管壁应力，微血管应力）微观生物流变学（红细胞聚集性及变形能力，红细胞血小板表面电荷水平；血细胞性状、粘附性及变形性；血浆蛋白含量，凝血因子，细胞膜功能，神经介质，免疫因子，血栓素等水平）真性红细胞增多症、肺心病、心衰、高原反应、脑梗塞、心肌梗塞、周围血管阻塞、休克、高脂血症、高血压、原发性骨髓瘤、多数肿瘤、烧伤、创伤、脱水、增龄改变、DIC、甲亢、经期妇女、妊娠、红斑狼疮、视网膜静脉阻塞、ARDS、部分感染等失血、贫血、晚期肿瘤、尿毒症、肝硬变腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月经病、红细胞膜损伤等血瘀证的现代分类2020/12/1945

血瘀证实验室所见

LaboratoryfindingsforBSSdiagnosis

Microcirculationdisturbance微循环失调

Abnormalhemorheology血流变学异常

Hemodynamicchanges血流动力学异常

Platelethyperaggregation血小板聚集性增高

Cerebro-vascularthrombosisorembolism

脑血管梗塞

Ultrastructuralblood-stasisbyEcho,angiographyorCT/MRIexamination

超声、血管造影或CT/MRI所见超微结构血瘀征象2020/12/1946复方丹参片因其适应症广泛、适用人群广泛、处方量最多而被称为：活血化瘀第一药2020/12/1947丹参

一、心血管系统的作用

1.

强心加强心肌收缩力、改善心脏功能，不增加心肌耗氧量

2.

对血管作用扩张冠脉，增加心肌血流量；扩张外周血管，血流增加；脑血流量下降

3.抗血栓形成提高纤溶酶活性；延长出、凝血时间；抑制血小板聚集；改善血液流变学特性。

4.

改善微循环

二、促进组织的修复与再生作用

三、保肝改善肝微循环。

四、抗菌丹参制剂中含有隐丹参酮、二氢丹参酮，对体外的葡萄球菌、大肠杆菌、变性杆菌有抑制作用。2020/12/1948丹参药材生产基地进行了优选生产工艺进行了优化和严格控制产品的内在质量有了明显提高：丹参酮ⅡA的含量在0.4mg/片以上（为药典的2倍以上）水溶性成份丹参素、丹酚酸B的含量也能达到较高的水平各有效成份的配比合理复方丹参片第一品牌：白云山丹参药材生产基地进行了优选生产工艺进行了优化和严格控制产品的内在质量有了明显提高：丹参酮ⅡA的含量在0.4mg/片以上（为药典的2倍以上）水溶性成份丹参素、丹酚酸B的含量也能达到较高的水平各有效成份的配比合理2020/12/1949药理学研究2020/12/1950一、抗心肌缺血作用组别只数剂量/（g·kg-1）梗死区面积/左室面积（%）模型组10

50.35±11.53复方丹参片组102.0800024.30±13.82**滴丸组101.8000028.33±16.22**消心痛组100.0027224.67±16.64**表1不同药物对结扎大鼠心肌梗死面积的影响（±s）组别只数剂量/（g·kg-1）结扎后/mVΔST/mV假手术组10

0.50±0.470±0模型组102.72±0.56*

1.00±0.90复方丹参片组102.080003.00±1.16*1.94±0.73滴丸组101.800002.75±1.59*1.75±1.46消心痛组100.002723.22±1.73*

2.56±2.07*

注：**与模型组相比P<0.01。

注：第4列数据为结扎10min后ST段抬高值，第5列为21h后ST段净下降值（ΔST=10minST段抬高值—21h后ST段抬高值）。*与假手术组相比P<0.05。±s）表2不同药物对结扎大鼠心电图的影响（2020/12/1951表3复方丹参片对急性血瘀大鼠全血粘度的影响（±s,n=10）组别剂量g/kg全血粘度mPa.s低切10s-1中切60s-1高切150s-1正常对照组等体积NS11.0±1.06.08±0.585.23±0.54模型对照组等体积NS16.5±1.4△△8.49±0.55△△7.44±0.48△△复方丹参片1.1213.1±1.2**△△6.98±0.50**△△5.95±0.46**△△注：t-test，与模型对照组比较*P<0.05，**P<0.01；与NS比较△P<0.05，△△

P<0.01。二、改善血液流变学2020/12/1952表3复方丹参片对大鼠实验性血栓形成影响组别剂量（g/kg）动物数OT值（min,ẍ±s）对照组01013.10±1.24实验1组21014.63±1.41*实验2组410

16.80±1.91**注：与对照组比较，**P＜0.001，*P＜0.05三、抗血栓作用2020/12/1953表4复方丹参片对脑指数及脑含水量的影响（X±SD）组别只数剂量/（g·kg-1）脑指数脑含水量（%）假手术对照100.69±0.07*77.93±0.52***脑缺血模型100.78±0.0879.50±0.07复方丹参片100.750.77±0.0779.21±0.58复方丹参片101.500.75±0.0878.91±0.60**

注：与脑缺血模型组相比*P<0.01**P<0.01***P<0.001组别只数剂量/（g·kg-1）伊文思蓝含量（μg·g-1）假手术对照103.097±0.416**脑缺血模型104.074±0.827复方丹参片100.753.651±0.585复方丹参片101.503.240±0.450*

注：与脑缺血模型组相比*P<0.05**P<0.01四、对脑缺血的保护作用表5复方丹参片对脑血管通透性的影响（X±SD）2020/12/1954临床反馈的信息对心血管疾病疗效显著，对脑血管疾病：如中风、脑动脉硬化等也有较好的疗效

2020/12/1955白云山复方丹参片拥有防治老年痴呆症与糖尿病并发症专利及批文2020/12/1956荣获全国防治老年痴呆症专利与荣获防治糖尿病并发症专利广西药检所139批最优产品国家医药质量管理一等奖国家优质优价品种进入国家质量振兴质量评价品种目录入选国家基本药物目录白云山复方丹参片2020/12/1957三、华佗再造丸2020/12/19581、华佗再造丸本方是冉氏家族200多年的祖传秘方，冉雪峰先生是当时京城四大名医之一，以此祖传秘方行医济世，名噪京城。20世纪80年代，冉雪峰先生的儿子，著名中医冉小峰教授把此祖传秘方无偿献给国家处方来源组成

华佗再造丸属于国家保密处方，主要成分有：川芎、吴茱萸、冰片等。2020/12/1959活血化瘀、化痰通络、行气止痛。适应症功能用于中风恢复期和后遗症2、华佗再造丸---功能主治2020/12/1960用法用量：

一次4∽8克，一日2∽3次；重症一次8∽16克，或遵医嘱。注意事项：①孕妇忌服。②服药期间如有燥热感，可用白菊花蜜糖水送服，或减半服用，必要时暂停服用1～2天。③常用量：每次8g（克）（约48～50粒丸），早晚各服1次。连服10天，停药1天，30天为一疗程，可连服3个疗程。预防量与维持量每次4g（克），早晚各服一次2020/12/1961生产技术先进、质量全程可控由美国引进的华佗再造丸生产线纯植物配方，有效成分稳定传统名优中药保护与生产示范基地3、华佗再造丸---注重质量、稳定可控2020/12/1962国家基本药物目录产品医保甲类品种小贴士：即使全部自费一天最低只需3.