临概月经失调2012-5-21课件

月经失调

正常月经如何形成？月经：是指伴随卵巢周期性排卵，分泌雌孕激素的周期性变化，而出现子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的标志之一轴

HPO

生殖内分泌轴下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢内膜月经的HPO轴调节增生期分泌期卵泡发育黄体形成腺垂体分泌卵泡雌激素(FSH)、黄体生成素(LH)和泌乳素（PRL）FSH：促使卵泡生长、发育在LH协同作用下使卵泡分泌雌激素诱导颗粒细胞生成LH受体LH：排卵前1～2日浓度升高，刺激成熟卵泡排卵、维持黄体功能，产生雌孕激素PRL:

促进乳汁合成受雌孕激素反馈调节基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数腹腔镜下观察到的动态排卵过程排卵孔（stigma）

周期:21-35日，平均28天经期:2-8日，平均3-5天

经量:20-60ml特点：规律性/自限性受内、外因素影响

H-P-O轴功能调节异常

功能失调性子宫出血月经量或天数异常经期延长>8d

经量过多>80ml

月经过少

月经不规则

经间期出血

经前或经后出血

黄体萎缩不全子宫内膜修复不良子宫内膜不规则脱落排卵期出血月经频率异常

（oligomenorrhea）月经频发<21-24d月经稀发>35-40d

闭经>6m功能失调性子宫出血

dysfunctionaluterinebleeding

(DUB)

功血定义调节生殖神经内分泌功能的机制失常（下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调）内外生殖器官及全身无器质性病变引起异常子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵无排卵性功血

(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)

好发于青春期（20-30%）、绝经过渡期（50-60%）病理生理基础有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血。青春期功血下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷（卵泡有成批发育，但无排卵）FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成-不排卵中枢成熟受雄激素干扰：肾上腺机能出现亢进胰岛素拮抗，高雄（肥胖）如：青春期多囊卵巢综合症患者病因和病理生理低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血病因和病理生理正常月经的自限机制子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常子宫内膜简单型增生过长

simplehyperplasia子宫内膜复杂型增生过长

complexhyperplasia子宫内膜癌

endometrialadenocarcinoma萎缩型子宫内膜atrophicendometrium临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短［病史］异常子宫出血类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病诊断［体格检查］妇科检查：排除生殖器官器质性病变全身检查：排除全身性器质性病变[辅助检查]（1）子宫内膜取样：子宫内膜活组织检查

诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄>40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度>12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素[辅助检查]（2）B超：子宫大小、内膜厚度及赘生物（3）宫腔镜（4）基础体温BBT呈单相型（5）激素测定血孕酮值，若其浓度≥5ng/ml提示近期有排卵（经前7天）测定血FSH、LH、E2、T、PRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病[辅助检查]（6）妊娠试验：排除妊娠相关疾患（7）宫颈细胞学检查（8）宫颈粘液结晶检查（9）阴道脱落细胞涂片（10）感染病原体（11）血红细胞计数及血细胞比容（12）凝血功能宫颈黏液周期性变化月经期：宫颈黏液量少卵泡期：排卵前分泌量达高峰，拉丝度可达10cm，

显微镜下可见羊齿状结晶黄体期：黏液变黏稠拉丝度差，羊齿状结晶消失，出现条索状椭圆体宫颈黏液性状可反映卵巢功能阴道黏膜周期性变化

阴道上段周期性变化明显卵泡期：底层细胞增生变为中层及表层细胞表层细胞角化程度高阴道上皮内糖原分解为乳酸，阴道pH值4～5黄体期：阴道上皮加速脱落多为中层或角化前细胞阴道脱落细胞形态变化反映卵巢功能第三章女性生殖系统生理

无排卵性功能失调性子宫出血

鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖道损伤激素类药物使用不当宫内节育器全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退一般治疗预防感染纠正贫血加强营养保证休息药物治疗一线治疗［治疗原则］青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变1.止血诊断性刮宫：已婚患者首选，“二合一”少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8小时内见效24～48小时内出血基本停止96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断雌激素原理：大剂量E使内膜增生修复止血。适应性：无排卵性青春期功血,体内雌激素水平偏低，子宫内膜薄的中青年患者己烯雌酚：2mg，每8小时1次，3天内止血后，按每3天逐渐递减1/3量，最后维持在1mg/d，达血止后20天停药。倍美力片（0.625mg）：2.5mg，q8h补佳乐片（1mg）：4mg，q8h血止后按1/3减量x20-22天孕激素：10mg/dx7–10天(后期)孕激素原理：增生期内膜转为分泌期内膜，药物性刮宫。（停药后使内膜完全脱落，撤退性出血）适应症：体内有一定雌激素水平，雌激素水平偏高者。用于绝经过渡期功血。孕激素止血：炔诺酮（妇康片，0.625mg）：适用于围绝经期妇女急性出血者。5mg每8小时一次，血止递减，每3天减少1/3药量，5mg/d维持到止血20天左右。少量出血不停天然孕酮20mg/日*5日安宫黄体酮10mg/日*10日雄激素原理：对抗雌激素，增强子宫血管张力，改善盆腔充血，减少出血，无止血作用。用于绝经过渡期功血甲基睾丸素口服或丙酸睾丸酮肌注总量<300mg宫内孕激素释放系统：-严重月经过多通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜其他：

GnRHa可用于止血但价格贵，性腺易被抑制，骨质疏松抗前列环素药物抗纤溶药促凝药中成药曼月乐环

2.调整月经周期原理：模仿正常月经周期，性激素替代疗法引起子宫内膜周期性变化和药物撤退性出血，以期使H-P-O轴功能恢复正常。青春期及生育年龄无排卵性功血患者

-恢复正常内分泌功能

-建立正常月经周期对绝经过渡期患者

-控制出血

-预防子宫内膜增生症(1）雌、孕激素序贯法：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化雌、孕激素序贯应用子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。

51015211用药日期510152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/dE2x20-22天：已烯雌酚片，倍美力，补佳乐

P10mgx7-10天(后期)

(2）雌、孕激素联合法：生育年龄功血内源性雌激素水平较高者绝经过渡期低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程。E21-2mg/dx20-22天P10mgx20-22天如：口服避孕药对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法(3）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d3.促排卵原理：月经周期控制后。目的在促排卵，减少或防止其复发的可能性。青春期：不提倡使用促排卵药物有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵克罗米芬：月经第5天，50～150mg／d×5天，注意避免OHSS，多用卵泡耗竭HCG、HMG手术治疗刮宫术

急性大出血，子宫内膜癌高危者（肥胖、高血压、DM）子宫内膜切除术（宫腔镜）：经量多的绝经过渡期功血患者，反复出血，贫血，激素治疗无效，无生育要求者术前必须有明确的病理学诊断全子宫切除术药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求，>40岁年龄较大、不易随访病理诊断为癌前期病变或癌变者排卵型功血经间出血黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则脱落:黄体萎缩不全（irregularsheddingofendometrium)围排卵期出血排卵型月经过多病因和病理生理见于生育期患者，有排卵，但黄体功能异常。FSH、LH不足使黄体发育不健全。内膜反映不同水平P影响：排卵型月经过多：经前内膜呈分泌或高度分泌反应黄体功能不足：黄体期子宫内膜分泌不良黄体萎缩不全：月经第5－6天，内膜见分泌反应。排卵期出血：内膜呈早分泌或晩期增生。黄体功能不足P分泌不足或黄体过早衰退，经前期诊刮：子宫内膜分泌不良。临床表现：月经规律、经期正常、周期缩短，不易受孕易流产。基础体温：双相，但上升慢，幅度低，时间短黄体期<

11天。黄体功能不足

lutealphasedefect,LPD治疗促卵泡发育：克罗米芬促月经中期LH峰形成：卵泡成熟时：hCG10000Uimst。黄体功能刺激疗法：排卵后：hCG1000Uimqod×5天黄体功能替代疗法：排卵后P 10mgx10-14天黄体萎缩不全黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。月经第5天诊刮：混合型子宫内膜或内膜见分泌反应。临床表现：周期正常、经期延长，长达10天，淋漓不尽。基础体温：双相，但下降缓慢。子宫内膜不规则脱落

irregularsheddingofendometrium,ISE治疗黄体功能刺激疗法：排卵后：hCG1000Uimqod×5天黄体功能替代疗法：

排卵后或下次经前10-14日口服甲羟孕酮 10mgx10天排卵期出血机理尚不完全清楚发育中卵泡夭折引起血E2波动排卵前血E2水平下降过多内膜对E2波动过度敏感月经中期或基础体温开始上升时，少量阴道出血，持续3-7天治疗：倍美力片（妊马雌酮）0.3-0.625mg或补佳乐片（戊酸雌二醇）1mg，月经周期第10-16日口服总结功血的分类、病因各类型功血子宫内膜病理检查特点临床表现诊断及鉴别诊断治疗原则闭经本节要求一、掌握闭经的定义二、熟悉继发性闭经病因及诊断三、了解闭经诊断步骤

概况常见妇科症状，表现为无月经或月经停止。分类：原发性、继发性闭经。满14周岁无第二性征满16周岁有第二性征未来月经占5%曾有规律月经来潮，由于某种原因持续3个周期或6个月以上未来月经占95%原发闭经继发闭经正常月经建立和维持正常生殖调节轴靶器官对激素周期反应良好下生殖道经血引流通畅病因HPOU轴任一环节发生障碍均可导致闭经。子宫性闭经卵巣性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经根据闭经部位分类原发性闭经少见。遗传性因素或先天性发育缺陷引起。第二性征发育情况第二性征存在的原发性闭经第二性征缺失的原发性闭经MRKHSyndrome：米勒管发育不全综合症占原发闭经的15％

女性第二性征发育正常激素水平正常阴道不同程度的盲端子宫不同程度的发育异常染色体核型46-XX15-30%肾脏,骨骼或中耳发育异常

先天性性腺发育不全

46XX/46XY单纯性性腺发育不全

原发闭经

性幼稚

女性生殖系统，但无青春期性发育，女性第二性征发育不良

条索状性腺无性腺细胞

无面容体格异常

指距>身高

45XOor45XO/46XX

原发闭经

卵巢呈条索状无功能实体

女性第二性征不发育矮

蹼颈

盾胸

后发际低

肘外翻

特纳综合征继发性闭经下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巣、子宫性闭经。下丘脑性闭经：精神性、神经性厌食、运动性、药物性、肿瘤。垂体性闭经：席汉氏综合征、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征。卵巣性闭经：卵巣早衰、卵巣肿瘤、多囊卵巣综合征。子宫性闭经：结核性子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫切除。1.精神应激性促肾上腺皮质激素释放激素增加皮质激素分泌增加增加内源性阿片肽抑制垂体激素释放2.神经性厌食体重下降比原体重下降25％或降至标准体重15％下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调下丘脑－垂体－肾上腺轴功能失调下丘脑－垂体－甲状腺轴功能失调3.过度运动（运动性闭经）体脂减少（17～20％）应激瘦素（leptin）下降下丘脑性闭经4.下丘脑肿瘤－颅咽管瘤:

蝶鞍上垂体柄漏斗部前方颅内压增高肥胖视力障碍5.药物性－停药3～6月恢复长效避孕药氯丙嗪奋乃静利血平下丘脑性闭经垂体性闭经垂体肿瘤催乳素腺瘤－闭经溢乳高催乳素血症生长激素腺瘤促甲状腺激素腺瘤促肾上腺皮质激素腺瘤无功能垂体腺瘤空蝶鞍综合征（emptysellasydrome）:先天发育不全、肿瘤、手术破坏、妊娠后脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压缩小席汉氏综合征

(Sheehan‘ssyndrome):产后大出血、休克垂体前叶梗死畏寒贫血无乳汁毛发脱落甲状腺功能不足：黏液性水肿肾上腺功能低下：性腺功能低下：闭经卵巢性闭经先天性性腺发育不全卵巢早衰

(Prematureoverianfailure)卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征

(Savagsyndrome/resistantovarysyndrome)卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征

(Polycysticovarysyndrome,PCOS)1.卵巢早衰：40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或被破坏而发生的卵巢功能衰竭病因特发性:性腺发育不全自身免疫性卵巢的破坏放射治疗化疗手术感染2.卵巢功能性肿瘤分泌雄激素肿瘤卵巢支持－间质细胞瘤分泌雌激素肿瘤卵巢颗粒－卵泡膜细胞瘤3.多囊卵巢综合征高雄激素无排卵闭经多毛不育肥胖LH/FSH>2.5子宫性闭经先天性生殖道畸形综合征（MRKH综合征），宫颈闭锁及子宫发育异常Asherman综合征子宫内膜炎:结核、严重子宫内膜炎子宫切除腔内放疗MRKHSyndrome占原发闭经的15％

女性第二性征发育正常激素水平正常阴道不同程度的盲端子宫不同程度的发育异常无子宫或始基子宫染色体核型46-XX15-30%肾脏,骨骼或中耳发育异常Asherman’sSyndrome产后或流产后刮宫内膜基底层损伤或粘连周期性腹痛或闭经先天性下生殖道发育异常无孔处女膜完全性阴道横隔先天性无阴道米勒管发育异常，可伴有无子宫或子宫输卵管发育不良阴道闭锁先天性：米勒管发育正常，泌尿生殖窦异常未能形成阴道下段后天性：阴道感染、外伤、腐蚀性药物、放射或手术损伤—闭经只是症状，诊断必须寻找原因，确定病变环节，再确定由何种疾病引起。病史体检：排除生殖器官器质性病变闭经的诊断原发性体检第二性征外阴、阴道、子宫、卵巢激素测定染色体继发性病史体格检查身高、体重妇科检查；外阴、阴道、子宫等实验室检查诊断药物性试验辅助检查诊断步骤药物性试验第一步：孕激素试验

（－）子宫性闭经可能。第二步：雌激素试验（人工周期）

（－）子宫性闭经

（＋）卵巢或垂体闭经第三步：促性腺激素测定：FSH、LH第四步：垂体兴奋试验：

（－）垂体性闭经

（＋）下丘脑闭经辅助检查诊断性刮宫B超、子宫输卵管碘油造影（HSG）宫腔镜检查、腹腔镜检查宫颈粘液结晶，阴道细胞学检查BBT蝶鞍CT、MRI染色体检查激素测定P：>15.9nmol/l，排卵标志。PRL：>25ug/l，高泌乳素血症FSH：5－40u/l，LH：5－25u/lFSH>40u/l，提示卵巣功能衰竭LH

/FSH>3，提示多囊卵巣综合征FSH、LH<5u/l,提示垂体功能减退无撤退性出血血有撤退性出血无有可逆正常或降低正常无撤退性出血有撤退性出血黄体酮试验有无假性缺失不可逆异常正常升高成熟阻塞不成熟完全性阴