大四上-儿科学新生儿黄疸

新生儿黄疸

NeonatalJaundice上海交通大学附属瑞金医院陈乐

指在新生儿期由于胆红素代谢异常，导致血清胆红素水平升高，引起的皮肤、粘膜及巩膜黄染为主要特征的一组临床综合征。

新生儿黄疸定义黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现成人血清总胆红素含量<17umol/l(1mg/dl)，当>34umol/l(2mg/dl)时，临床上出现黄疸；17umol/l=1mg/dl新生儿血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；

部位血清胆红素浓度大至分度头颈部5mg/dl+轻躯干以上5-10mg/dl++轻小腿部以上10-15mg/dl+++中手足心以上15-16mg/dl++++重全身桔黄色20mg/dl

极重部分高未结合胆红素血症(间胆)可引起胆红素脑病；50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；经皮黄疸测试仪

衰老红细胞80%血红素间接胆红素（未结合UCB）旁路胆红素

20%白蛋白(联接-UCB)

Y、Z蛋白摄取肝脏

葡萄糖醛酸转移酶

直接胆红素（结合CB）胆道肠道直接胆红素细菌胆素原粪胆原排出体外入血肾尿胆原尿胆素β-葡萄糖醛酸苷酶间胆肠肝循环脂溶性血脑屏障√尿中排出×水溶性血脑屏障×尿中排出√血红素加氧酶粪胆素粪胆素新生儿正常胆红素代谢正常胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环；胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白（间胆）（直胆）胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素

衰老红细胞血红蛋白（80%）

骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称

未结合胆红素（UCB）肝血窦新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）肠道内CB被还原成尿胆原80~90%粪便排出10~20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;※饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;

新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）全国875例足月新生儿检测7天内胆红素

百分位值（umol/L）百分位值第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日5077.29123.29160.91183.82195.28180.74163.987595.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595125.17181.60233.75275.31286.42267.44264.19病理性黄疸分类胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍

※临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致

高未结合胆红素血症

1、新生儿溶血：

*同族免疫性溶血

（ABO、Rh）

*RBC形态异常

*酶缺乏

*血管外溶血

2、母乳性黄疸

3、红细胞增多症高结合胆红素血症

1、新生儿肝炎

2、先天性胆道闭锁

混合性高胆红素血症

感染性黄疸病理性黄疸病因生后2天，早产儿生理性or病理性？哪种类型?生理性or病理性？哪种类型?

新生儿感染性黄疸

由于各种重症感染（细菌和病毒感染）所引起的黄疸，尤其是大肠杆菌败血症。

临床特点

1、黄疸加深，消退延迟

2、中毒症状：

反应低下；肝脾肿大；严重者

休克、DIC

3、感染病灶：肺炎、脐炎、尿感、

脑膜炎等

新生儿感染性黄疸诊断

1、胆红素增高：

早期（初生一周）以未结合胆红素为主，后期可为双相

2、确定感染灶：

血培养、尿培养、CSF检查、胸片新生儿感染性黄疸

新生儿溶血病

(Hemolyticdiseaseofnewborn)

由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。

ABO溶血病

1、第一胎即可发生，约50％

2、ABO不合率20％，仅10％发病

3、多为O型血母亲，婴儿为A或B型

Rh溶血病

1、第一胎不溶血（有流产，母输血史例外）

2、Rh抗原性依次为D>E>C>c>e，RhD溶血

最常见。新生儿溶血病

临床特点

1、黄疸：出现早（24小时内），程度重

（胆红素>18-20mg/dl）

2、贫血：重者心衰；可有后期贫血

3、肝脾肿大

4、水肿：胎儿、胎盘水肿

新生儿溶血病实验室

1.提示溶血指标：

(1)RBC、Hb降低

(2)Ret增高，>6％

(3)有核RBC>10％

(4)未结合胆红素增高

2.母子血型不同：

(1)母O，子A、B；

(2)母Rh阴性，子Rh阳性新生儿溶血病

3.三项试验

〔1〕Rh溶血病

Coomb’s：直接阳性，

间接阳性（抗体存在类型）

〔2〕ABO溶血病

Coomb’s直接阳性

游离抗体

释放试验阳性新生儿溶血病诊断：

病史：母既往生产史：高胆患儿、贫血、

死胎、胎儿水肿

产前诊断

〔1〕Rh阴性的母亲于孕28、32、

36周测Rh抗体

〔2〕羊水检查：母亲Rh阴性，且

抗体增高，测羊水胆红素

出生后：黄疸，三项试验新生儿溶血病预防

Rh阴性母亲第一胎娩出后，3天内

母亲肌注抗D免疫球蛋白。新生儿溶血病

母乳性黄疸

（Breastmilkjaundice）

病因不明，可能与新生儿胆红素

肠－肝循环增加有关。

母乳性黄疸特点：未结合胆红素增高常与生理性黄疸重叠且持续不退血清胆红素可高达342μmol/L(20mg/dI)，婴儿一般状态良好黄疸于6~12周后下降停母乳后3-5天，黄疸下降即可确定诊断。目前原因：母乳β-葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道重吸收增加亦有学者认为是此种母乳喂养患儿肠道细菌过少所造成。临床特点

（1）发生在纯母乳喂养儿

（2）黄疸出现:早发型3－4天，

晚发型6－8天

（3）缺乏特殊诊断方法

（4）停喂母乳后，黄疸可消退

（5）预后良好母乳性黄疸

新生儿肝炎

(Neonatalhepatitis)

多数为病毒感染（TORCH）以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、梅毒螺旋体、弓形体、柯萨基、EB病毒、李斯特菌等。

发病机理

〔1〕胆汁郁积：毛细胆管和肝

管阻塞

〔2〕肝细胞受损新生儿肝炎临床表现

1、阻塞性黄疸：结合胆红素增高;

肝细胞受损:未结合胆红素增高

2、生理性黄疸退后又出现或持续

加深

3、尿色深黄，大便色浅

4、消化道症状：纳减或纳增，呕吐、

腹泻

5、贫血

6、肝脾大新生儿肝炎

诊断

1.病史和临床表现

2.实验室：

〔1〕胆红素增高，呈双相

〔2〕肝功能损伤，白蛋白可降低

〔3〕病原学：三对半、CMVIgG/M

新生儿肝炎胆道闭锁胆道闭锁临床特点：多数是由于宫内病毒感染导致的生后进行性胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色；肝进行性增大，边硬而光滑；肝功改变以结合胆红素增高为主。3个月可逐渐发展至肝硬化。

诊断及与肝炎的鉴别

〔1〕发现黄疸的日期

〔2〕大便颜色的改变

〔3〕胆红素性质:结合胆红素

〔4〕肝胆B超

〔5〕同位素ECT检查：锝99

新生儿黄疸并发症-胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症:病理表现发生机理临床分期影像学改变

促使脑病发生的因素：间胆量增高：足月儿>20mg/dl早产儿>8-10mg/dl血脑屏障功能减低：

早产、低体重

缺氧、酸中毒

低血糖、低体温感染病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑发生机理游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸;血-脑屏障的功能状态UCB为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不能通过血-脑屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响“屏障开放”时，UCB（与白蛋白联结的也可）进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天;胆红素的细胞毒性神经元的易感性临床分期急性多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症慢性核黄疸后胆红素脑病

临床表现：

椎体外系运动异常，特别是手足徐动症注视异常，斜视及疑视性瘫特别不能向上视听力障碍，特别是神经感觉性听力丧失少数存有智力缺陷2009年我国2001足月新生儿黄疸干预方案

新生儿黄疸诊断用词为日龄胆红素足月新生儿日龄大于72小时，总胆红素值≥257µmol/L(15mg/dl)考虑光疗，≥291µmol/L(17mg/dl)给与光疗≥376µmol/L(≥22mg/dl)光疗失败换血≥428µmol/L(≥25mg/dl)换血加光疗。不同出生时龄足月新生儿黄疸干预推荐方案

（2009桂林会议）时龄（h)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)48≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)≥291(≥17)72≥205(≥12)≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)〉72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)总胆红素水平光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗

换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常;设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜;指征血清总胆红素一般患儿＞205μmol/L(12mg/dl)

极低体重儿（VLBW）＞103μmol/L(6mg/dl)

超低出生体重儿(ELBW)＞85μmol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗

※

应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血

光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;光疗后每日1次，连服3日血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂;药物治疗

白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg;碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值;肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可刹米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日;静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入;换血