侯贝贝脑膜炎课件

十三病区：侯贝贝隐球菌脑膜炎1新型隐球菌（CrytococcusNeofonmans）又名溶组织酵母菌(TorulaHistolytica)是土壤，鸽类，牛乳、水果等的腐生菌，也可存在人口腔中，可侵犯人和动物。对人类而言，它通常是条件致病菌。本菌在组织液或培养物中呈较大球形，直径可达5-20um，菌体周围有肥厚的荚膜，折光性强，一般染料不易着色难以发现，称隐球菌

。2隐球菌病作为一种深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统，约占隐球菌感染的80%，预后严重，死亡率高。致病菌主要是新生隐球菌，新生隐球菌有3个变种，即新生变种(varneoformans)、格特变种(vargattii)和上海变种(shanghaiensis)What?7（二）传播途径：5传播途径感染部位鸽粪水果土壤等人体呼吸道皮肤、消化道或血液脑膜传染源一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病肺血脑屏障传播途径：6分类：1吸入空气中的孢子，此为主要途径，隐球菌孢子经肺到脑部2创伤性皮肤接种3吃进带菌食物，经肠道播散全身引起感染。

8可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热起病初期数周之内进一步发展（四）临床表现：9脑脊液压力明显增高；外观澄或稍混浊；细胞数（40～400）×106/L，淋巴细胞为主；个别患者大于500。蛋白轻到中度升高，糖氯化物下降1常规实验室检查2脑脊液检查3病原学检查4血清学检查新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎达100％，血清为75％，抗原滴度与严重性平行。脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌培养2－3天可见菌落，连续6周没有菌落为阴性血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加（五）辅助检查：5影像学检查CT

和MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核样病灶，肺炎样改变或肺部占位样病灶。（A）颅脑MRI显示在FLAIR序列中的小脑高密度影（液体衰减翻转复原）（B）T1加权MRI中脑膜造影剂增强影（箭头所指）（C）印度墨汁染色（D）真菌培养（E）脑脊液革兰氏染色呈阳性两性霉素B鞘内注射可使脑脊液中直接达到较高的抑菌浓度，对重症病例尤为适用。应用时一般以0.1～1mg与地塞米松1～2mg及适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周1～3次。鞘内注射两性霉素B可能出现化学性脑膜炎、头痛加剧、腿痛、大小便困难、蛛网膜黏连、休克等较严重的不良反应。2.AMB脂质体

近年来开始应用于临床，它将两性霉素B(AMB)掺入脂质体中，使其凝聚状态发生变化，从而使成为单体的两性霉素B(AMB)在体内缓慢释放，增加感染灶内的两性霉素B(AMB)浓度，提高疗效并降低对机体的毒性。AMB脂质体最大的机体耐受量可达25mg/(kg·d)，而两性霉素B(AMB)最大用1mg/(kg·d)。严重病例可合并椎管内注射，首次剂量为0.05～0.1mg，用3～5ml自体脑脊液稀释后，加入1～2mg地塞米松缓慢注入，以后每次增加0.05～0.1mg，每周1～3次。此方法可迅速减少脑脊液中隐球菌数目，缓解颅内高压症状，副作用为发热、下肢麻木、一过性小便潴留、下肢疼痛无力等。目前认为仍有20%～30%患者对AMB治疗效果差，因此，主张联合应用氟康唑或5氟胞嘧啶(5FC)。参见网络资料

为广谱抗真菌药，耐药性好，口服吸收良好。该药易通过血-脑脊液屏障，脑脊液中浓度可达血浆中80%左右，对隐球菌脑膜炎有特效，是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药。可口服或静脉滴注，每天200～400mg，每日1次口服，5~10天血药浓度可达稳态，疗程一般6~12个月。副作用较轻，主要为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。国内姚志荣等1998年报道一组应用二期疗法治疗10例隐球菌性脑膜炎患者，前期两性霉素B(AMB)静脉滴注合并鞘内注射，同时给予氟康唑，至脑脊液培养转阴，继续应用氟康唑100～200mg口服维持，直至CSF直接镜检连续3次阴性后停药，结果10例患者均痊愈，无复发。3.氟康唑二）.对症及全身支持治疗

（1.）颅内压增高可使用脱水剂（2.）脑积水可行侧脑室分流减压术（3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养（七）护理1一般护理2头痛护理3呕吐护理4用药护理5饮食及生活护理6心理护理7出院指导

1.一般护理

将病人置于安静病室，卧床休息，床头抬高150～300，减少探视。保持室内光线柔和。各项操作轻柔、缓慢，避免噪杂，防止对病人造成不良刺激。指导家属陪护时减少与病人谈话时间，使其充分休息。病人因反复出现昏迷，严格按昏迷病人护理，取头偏一侧卧位，床边备吸引器，保持呼吸道通畅。上床档，每2小时翻身拍背，及时处理二便，保持床单元及皮肤整洁、干燥，遵医嘱保证液体入量。

3、呕吐的护理

剧烈头痛时常伴发呕吐，病人呕吐均非喷射状，与进食有关，表现为进食后即吐。注意观察呕吐次数、量及诱发原因、伴发症状等。呕吐时指导病人侧卧，头偏一侧，防止呕吐物呛入气管。协助清理污物，保持衣被整洁。呕吐后予温开水漱口。安慰病人，告知并使其了解呕吐为本病常见症状以减轻病人恐惧、烦躁心理。备好卷纸等用品。频繁呕吐、脱水等可致电解质紊乱，应定期进行血生化检查，检测血钾、血钠等，并配合用药。

4.用药护理

#隐球菌性脑膜炎患者均有不同程度的颅内压升高症状，出现颅内压升高症状应立即应用高渗脱水剂治疗。脱水治疗时，护理人员应密切关注患者的血压、脉搏、呼吸、心跳等基础生命体征，加强临床观察，注意患者是否出现呕吐、疼痛等症状。

#采用深静脉置管，做好管道维护。输液结束后应用生理盐水冲管，并用肝素盐水

2-4ml封管，以防高渗液对血管造成损伤及微血栓形成。

#实施脑脊液穿刺时，要提前准备好穿刺包，耐心给患者解释腰穿的必要性，讲解操作过程及意义，对情绪不稳定的患者应给予适量的镇静剂，术中药物注入后，应密切关注患者的变化，穿刺结束后，给予患者去枕平卧休息6h，同时加强对其的观察，严密注意是否有颅压降低的情况出现。两性霉素B副作用观察及护理：毒副作用：常见高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等，亦有发生心室纤颤死亡的报道。

A.用药时护理：①输液速度宜慢，控制在20～30d/min；②输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；③两性霉素B先用注射用水稀释为5mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀；④药液中可同时加入地塞米松2～5mg或氢化可的松50mg输注。⑤输液前肌注异丙嗪25mg。⑥如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。5.饮食及生活护理

该病病程长，病情重，患者体质消耗大，应保证患者补充足够的蛋白质、热量、维生素等营养，鼓励患者多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，以清淡、高营养、高维生素的食物为主，患者头痛时应缓慢进食。遵医嘱对患者静脉滴注营养药物，改善患者机体营养状况，提高患者免疫力。患者卧床期间，护理人员应做好基础护理工作，每2小时为患者翻身拍背1次，防止肺炎发生。保持皮肤干燥，避免患侧受压过久，预防褥疮发生。对于视力降低患者下床活动活动时，应注意解释患者视力减弱的原因及恢复过程，对其活动进行引导，协助患者生活自理，防止意外发生。6.心理护理