临床技能训练课件

临床技能训练

(2009-3)

病历书写

（一）病史采集

问诊的基本要求

问诊前后要体现良好的医德医风，问诊开始可先作自我介绍，讲明自己的职责，并表示愿意为接触患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，问诊结束后要谢谢患者的配合(爱伤意识)。一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。（5分）病历书写

（一）病史采集

现病史（20分）：是病史的主体部分，记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治过程。

⑴起病情况与患病时间：包括发病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因。

⑵主要症状的特点：包括主要症状出现部位、性质、持续时间及程度。

⑶病情的发展与演变：起病后病情持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，以及缓解或加剧因素。

⑷伴随症状：常常是鉴别诊断的依据。

⑸与鉴别诊断有关的阴性资料。⑹诊疗经过⑺病程中的一般情况

病历书写

（二）体格检查

（内科20分，外科15分）体格检查的基本要求(爱伤意识)。

1.首先树立以病人为中心的理念，关心、体贴病人，注意保护病人的私隐。

2.体检前准备好必要的体检工具如血压计、电筒、叩诊锤、听诊器。

3.医师站在病人右侧,礼貌地做自我介绍，说明体格检查的原因、目的和要求，便于取得病人的理解和配合。

4.检查时光线应适当，室内应温暖，检查手法规范轻柔,检查部位暴露充分，同时注意保暖，冬天应先温暖双手及听诊器等。

5.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。

体格检查的考察重点：手法、准确性及查体顺序。病历书写

（二）体格检查

体格检查的内容

1.一般检查：全身状况、皮肤、淋巴结。

以视诊为主，配合触诊、听诊等。检查淋巴结时以触诊为主，手指由浅入深进行滑动触摸皮下的淋巴结，使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛，注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度、有无瘢痕及瘘管等。检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。

2.头部检查：头颅、眼、耳、鼻、咽喉。

3.颈部检查：一般检查、气管、颈部血管、甲状腺。病历书写

（二）体格检查

体格检查的内容

4.胸部检查：胸壁、胸廓、乳房、肺脏、胸膜、心脏。

5.腹部检查：应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，以触诊最为重要。为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，检查顺序为视、听、触、叩，但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。

6.脊柱及四肢

7.神经系统检查：要求至少两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征。病历书写

（四）辅助检查

（10分）包括血、尿、便常规以及脑脊液常规、X光、血生化、心电图等。（五）病历书写（5分）规范性、是否与问诊查体时一致，错别字。（六）诊断（10分）诊断名称应确切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。评分要点：①主要诊断（5分）；②次要诊断（3分）；③排序包括诊断规范（2分）病历书写

（六）诊断（10分）诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时查不出病因，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明1-2个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”（七）回答问题（20分）包括①诊断依据（4分）；②鉴别诊断（5分）；③治疗原则（5分）；④基础理论（6分）。

穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术

准备(15分)

1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。

2.物诊断复查及血压、脉搏测量。

3.X光片、B超检查定位。

4.穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、痰盂、垃圾桶。

穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术

部位(15分)

1.体位选择：①胸穿：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂举抱于枕部。气胸者取坐位或半卧位。②腹穿：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。

2.穿刺点选择：（1）胸穿：①肩胛线7-8肋间；②腋后线7-8肋间；③腋中线6-7肋间；④腋前线5肋间；⑤包裹性胸腔积液可结合X线或超声波检查定位进行穿刺

（2）腹穿：①左侧脐和髂前上棘连线中外1/3交点；②脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1.5cm处；③侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点；④对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。

3.麻醉方法：（1）胸穿：用2%利多卡因在下一肋骨上缘穿刺点，自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（2）腹穿：自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层局部浸润麻醉。

穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术

进针(15分)

1.穿刺针选择：①胸穿：用针座附有短胶管的12-16号穿刺针；②腹穿：7-9号穿刺针。

2.穿刺针通畅

3.穿刺方向：①胸穿：术者先用止血钳夹注穿刺针后的橡皮胶管，以左手示指和中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针峰抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔。②腹穿：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。

4.观察病人反应及处理：①胸穿：操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。②腹穿：术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏快、面色苍白应立即停止操作，并作适当处理。（预先绑在腹部多头绷带逐步收紧）。穿刺操作(一)胸或腹膜腔穿刺术

抽吸(15分)

1.抽吸量:①胸穿：诊断性抽液50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽。②腹穿：诊断性穿刺?腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml.2.抗凝剂使用:3.抽液结束后处理:①胸穿：抽液完毕后拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖上消毒纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。②腹穿：放液结束后拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。

4.观察病人反应及处理:①胸穿：观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺气肿等。②腹穿：观察术后反应，注意并发症。

穿刺操作(二)骨髓穿刺术准备(10分)

1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。

2.骨髓穿刺包

、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、推片、玻片、痰盂、垃圾桶

穿刺操作(二)骨髓穿刺术消毒(15分)

1.消毒钳持拿。

2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

3.铺巾。

4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。

穿刺操作(二)骨髓穿刺术部位(15分)

1.穿刺点选择：①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1-2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小；②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位；④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。

2.麻醉范围及方法：用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。

穿刺操作(二)骨髓穿刺术抽吸骨髓(15分)

1.抽液量:抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1-2ml，以用于细菌培养。

2.抽液结束后处理:骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1-2分后，局部碘酒消毒后，再用纱布加压固定。

3.观察病人反应及处理:观察术后反应，注意并发症。

穿刺操作(二)骨髓穿刺术推片(10分)

1.骨髓量：用推玻片蘸取少量骨髓液(含骨髓小粒)，放于载玻片的一端（离外端1/3处）.

2.推片与玻片的角度：推玻片与载玻片的夹角为30－60度之间（标本稀时角度大，标本稠时角度小）。

3.片的厚薄：血膜厚度以显微镜下细胞均匀单层铺开为佳。

4.片的头、体、尾：血膜形成后，可分成头、体、尾三部分。尾部呈弧形，状似羽毛的末端，或似子弹头。

穿刺操作(二)骨髓穿刺术提问(25分,共5个问题)

①判断骨髓取材良好的指标是什么？②骨髓穿刺有哪些部位？③2岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？④胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？⑤骨髓取材作细胞学检查，抽取骨髓液多少量为恰当？⑥骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些方面检查？⑦抽不出骨髓有哪些可能？

穿刺操作(三)腰椎穿刺术消毒(15分)

1.消毒钳持拿。

2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

3.铺巾。

4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。

穿刺操作(三)腰椎穿刺术部位(15分)

1.穿刺点选择：通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

2.患者体位的选择:患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面，用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2.麻醉范围及方法：用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

穿刺操作(三)腰椎穿刺术术前后处理(10分)

1.术前说明目的

2.去枕平卧6小时

穿刺操作(三)腰椎穿刺术提问(25分,共5个问题)

①脑脊液的正常压力是多少？②压腹试验的意义如何？③从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？④试述压颈试验（Queckenstedt试验）的意义和方法。⑤腰椎穿刺的禁忌证?外科基本技能(一)换药准备(16分)

1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。

2.洗手

3.伤口情况的了解

4.敷料及器械准备(换药包)5.持物钳的使用

6.换药器材及敷料放置

7.换药器具在病床前的放置

8.伤口的显露

9.外层伤口敷料(无菌、污染感染伤口）移除外科基本技能(一)换药消毒(14分)

1.换药器械的正确使用。

2.两把换药镊的功能。

3.消毒液的选择。

4.消毒顺序及范围（部位，无菌伤口、污染伤口、化脓伤口有何不同）。

外科基本技能(一)换药更换敷料(30分)

1.内层敷料的取除

2.伤口的检查、清洗、引流物等处理

3.敷料、引流物的适当选择

4.外层敷料覆盖、粘贴、固定、包扎外科基本技能(一)换药污染、化脓敷料、器械的处理方法(10分)

1.各类敷料的处理

2.各类器械的处理

外科基本技能(一)换药洗手，伤口情况的描述、记录(10分)提问（4个问题，每题5分，20分）外科基本技能(二)拆线准备(20分)

1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。

2.洗手

3.伤口情况的了解

4.敷料及器械准备

5.持物钳的使用

6.器材及敷料放置

7.拆线包在病床前的放置

8.伤口的显露，敷料取除

外科基