pnl与全身炎症反应综合征课件

2023/2/7PNL与全身炎症反应综合征

2023/2/7前言

自20世纪90年代初以来内窥镜手术技术在泌尿外科领域的应用越来越广,肾结石及大部分输尿管结石的治疗已基本被经皮肾镜手术所替代。

2023/2/7前言

PNL手术具有创伤小、并发症少、清石率高、恢复快等优点,但术后全身炎症反应综合症等并发症在临床上并不少见。(Systemicinflammatoryreaction

syndrome,SIRS)2023/2/7发病机制

现已证实无论感染或非感染因素侵袭机体后，体内均可产生炎症介质和细胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成"瀑布效应"（cascadeeffects）样链锁反应，引起组织细胞损伤。2023/2/7发病机制

PNL术中术后更易并发SIRS：

细菌是尿结石基质的质核心,常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌。在碎石过程中,细菌及毒素被释放,且感染性结石一般体积较大，手术时间相对较长,术中需灌注冲洗液维持视野造成局部高压，结石部位黏膜充血水肿明显,易受损出血致细菌及其毒素吸收入血，从而引起全身炎症反应综合征的发生。2023/2/7临床表现感染或非感染因素引起的SIRS临床表现类似，可分为以下六期：

1.全身感染、SIRS早期

体温过高或过低；心率增快；呼吸加快；白细胞计数异常。

2.败血症综合征

败血症加以下任意一项：①精神状态异常②低氧血症③高乳酸血症④少尿。

2023/2/7临床表现

5.多器官功能障碍综合征（MODS）

发生DIC、ARDS以及肝、肾和脑功能障碍及其间的任何组合。

6.死亡2023/2/7诊断标准确诊须具备以下四点中的至少两点:

1.体温>38摄氏度或<36摄氏度2.心率>90次/分

3.呼吸>20次/分或过度通气PaCO2<32mmHg4.血白细胞计数>12*109/L或<4*109/L

2023/2/7临床处理

1.对SIRS的加强监护措施

2.SIRS各期的临床处理

Ⅰ期（败血症期）：

炎症已经发生，大量感染因子、炎症介质和细胞因子处在作用于响应靶细胞组织的初始阶段，部分甚至还游离循环于血流中。循环功能只受初步损害，脏器功能一般还未受损。2023/2/7临床处理

3、清除炎性介质和细胞因子

1）连续肾替代疗法：可除去部分炎性介质和细胞因子。目前主要有两种方法：持续静脉血过滤（CVVH）和持续静脉血渗析（CVVHDF）。

2）血浆置换：也可部分去除炎性介质与细胞因子，但效果较差。用新鲜血浆可补充凝血因子和一部分抗体。2023/2/7临床处理

4、抑制炎性介质和细胞因子

1）非甾体类药物：可降温，也能部分抑制炎性因子，常用为布洛芬，也可用阿司匹林。2）肾上腺皮质激素：选用小剂量地塞米松0.2-0.5mg/kg.d分1-2次应用。3）炎性介质单克隆抗体：较成熟的是TNF-a抗体和抗内毒素脂多糖（LPS）抗体的应用，目前也有白细胞介素（IL）1、2、4、8以及血小板活化因子（PAF）等单抗可以应用。4）自由基清除剂的应用：维生素C2-5g静脉推注或静脉滴注每天2次；维生素E200-300mg每天1次口服或肌肉注射。也可应用SOD类制品。2023/2/7临床处理

Ⅱ期（败血综合征）和Ⅲ期（休克早期）

1）大剂量肾上腺皮质激素：在血压不能维持正常或脉压差缩小50%，尿量明显减少（<1ml/kg.h）持续2h后应积极应用大剂量肾上腺皮质激素，首选地塞米松2-10mg/kg.d分2-4次应用。也可应用甲基泼尼松龙。2）维持有效循环和灌注

2023/2/7临床处理

Ⅳ期（难治性休克期）关键措施与目标是逆转休克，提升与保持血压，保持重要脏器灌注与组织氧供，防止出现DIC和MODS。

2023/2/7总结PNL术中术后防止出现SIRS的干预2023/2/7总结我科在需要行PNL治疗的上尿路结石中42.5%的患者存在尿路感染,其中80.6%存在上尿路感染,感染可通过肾盂尿和结石细菌培养进行诊断,最常见细菌为大肠埃希杆菌。肾盂尿感染的发生与肾积水的程度呈正相关。中段尿细菌培养阳性不能有效预示肾盂尿及结石感染情况。2023/2/7总结术中肾盂尿、结石细菌培养及药敏试验对指导mPNL术后全身感染的抗生素应用具有重要意义,应常规进行。2023/2/7总结患者年龄、免疫状况、术中时间、结石大小、部位、术中出血情况等均为SIRS的影响因素，年龄大、免疫状况差、手术时间长、肾脏复杂性结石伴有较多出血的患者更倾向于SIRS的发生。

因此，控制PNL时间不