a支气管哮喘定义、发病机制、诊断课件

支气管哮喘定义、发病机制、诊断定义哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变的呼气气流受限。

随时间变化的症状慢性气道炎症气道高反应性可变的气流受限哮喘定义的内涵支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185GINAGuidelinesforAsthma2014慢性气道炎症是哮喘内在机制IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞哮喘气道高反应性是基本特征是哮喘的基本特征之一；是气道对各种刺激因子如应原、理化因素、药物等呈现的高度敏感状态，表现为接触上述刺激因子时气道过强或过早的收缩反应。

气道重构正常重构JAllergy(Cairo).2012;2012:316049.哮喘发病机制总结遗传因素环境因素气道炎症细胞、炎症介质相互作用气道神经调节失衡平滑肌结构功能异常气道炎症气道重构气道高反应性支气管哮喘诊断标准（一）可变的症状和体征(1).反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3).上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（二）气流可变的客观检查结果(1).支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；(2).支气管激发试验或运动激发试验阳性；(3).呼气流量峰值（PEF）周变异率≥10%；

上述可变的症状和(或)体征,加客观检查中任一条，可以诊断为哮喘。正文不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘：

咳嗽作为唯一/主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条[1]胸闷变异性哮喘

胸闷作为唯一/主要症状，无喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条[2]GlauserFL,etal.AnnAllergy,1972,30:457-9.ShenH，etal.Asthma,&Immunology2013;111(3):226-7.临床工作中如何诊断哮喘

正文确定具有特征性的呼吸道症状特点确认有呼气气流受限存在肺功能变化（当前或既往）异常哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义2015GINAupdate和2014GINA

2012年加拿大哮喘指南2015年英国NICE指南中提到

Asthmaisdiagnosedbythecombinationofacompatibleclinicalhistory(seeasthmadefinition)andobjectivemeasuresoflungfunctioninindividuals6yearsofageandover.Donotusesymptomsalonewithoutanobjectivetesttodiagnoseasthma.2015GINAupdate,2014GINA2012CTSguidelineupdate2015NICEguideline

如何选择呼气气流受限的客观检查激发试验--通气功能正常舒张试验--通气功能下降PEF日变率--以上二者均阴性有条件的单位，可以进行运动激发试验气道激发试验阳性标准：给予标准剂量的乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1自基线下降≥20％

禁忌：

对诱发剂过敏、通气功能受限、哮喘急性发作、心功能不稳、妊娠等2023/2/7

PEF变异率所需设备简便、便于携带、价格便宜检测方式相对安全患者可以随机选择检测地点而不是局限于医院或实验室还可以每日监测观察昼夜气道阻塞程度的变化。

PEF变异率的计算和阳性标准检测方法：

每日两次PEF检查＞

2周，每次吹3遍取最高值计算方法：每日PEF昼夜变异率=（高值-低值）÷1/2（高值+低值）平均每日PEF昼夜变异率=连续7天每日PEF变异之和÷7阳性标准：成人：平均每日PEF昼夜变异率＞10%

鉴别诊断年龄疾病6~11慢性上气道咳嗽综合征异物吸入支气管扩张原发性纤毛运动障碍先天性心脏病支气管肺发育不全囊性纤维化12~39慢性上气道咳嗽综合征声带功能障碍过度换气，呼吸功能障碍支气管扩张囊性纤维化先天性心脏病α1-抗胰蛋白酶缺乏异物吸入≥40岁声带功能障碍过度换气，呼吸功能障碍COPD支气管扩张心脏衰竭药物相关的咳嗽肺实质性疾病肺栓塞中央气道阻塞GINAGuidelinesforAsthma2014.分期和严重程度分级完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘分期急性发作期严重程度分级重度持续分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容分期急性发作期哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。非急性发作期哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低病例1客观检查在哮喘诊断中的作用患者，68岁，女性，家务主诉：胸闷气促1周。既往史：有高血压病13年，最高血压180/110mmHg,长期服用“引达帕胺”片，血压控制可。有胆囊结石史17年，未手术。否认药物过敏史，否认禽类接触史及近期外出旅游史。现病史1周前无明显诱因下自觉咽部紧缩，呼吸不畅，胸闷气促明显，活动后加重，持续较长时间后自行缓解，并有少许流涕。4天前出现，咳嗽咳痰，痰黄白，咳嗽及深呼吸后有左侧胸痛，并自觉发热（体温未测）。无盗汗，无咯血，一直在当地医院输液6日无好转（具体药物不详），胸闷气促有进行性加重，今来本院急诊，测体温37.9℃，听诊肺部两肺哮鸣音，拟“肺部感染、支气管哮喘？”收入住院。入院查体

T：37.0℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:123/83mmHg;

神清，精神可，形体肥胖。浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点及皮疹；咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音粗，闻及两肺哮鸣音，肺底部湿性啰音。心界不大，HR：68次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性浮肿，双肾区无叩痛。神经系统查体无殊。入院时辅助检查血常规、CRP无明显异常。

胸部CT平扫：左肺上叶、左肺舌叶斑片影，考虑感染性病变，建议治疗后复查。纵膈稍大淋巴结，左侧少量胸腔积液。初步诊断：

1.肺部感染2.支气管哮喘？3.高血压4.低钾血症5.胆囊结石入院第二天肺功能肺功能：重度混合性通气功能能障碍，限制性为主，弥散功能中度降低。支气管扩张实验：阴性。诊断经过因患者肺功能结果与支气管哮喘发作诊断不符，提示支气管哮喘诊断依据不足，主治医师十分警觉，严密观察病情。次日下午出现痰中带血丝，遂行急诊行肺动脉造影：左肺动脉（下叶肺动脉为著）、右肺动脉主干及右上、下肺动脉部分栓塞。病例2一例胸闷变异