ACEIvsARB在冠心病中的应用课件

ACEIvsARB

在冠心病方面的应用内容提要ACEI

vs

ARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能AIRE：Lancet1993;342:821–828.SAVE:NEnglJMed1992;327:669–677ISIS-4:Lancet1995;345:669–685HOPE:NEnglJMed2000;342:145–153ACEI治疗不同类型冠心病AIREn=2,006明显心力衰竭ISIS-4n=58,050HOPEn=9,541SAVEn=2,231心功能不全急性心肌梗死+心功能不全/心力衰竭急性心肌梗死冠心病/糖尿病+>1心血管危险因素EUROPA、PEACE稳定冠心病

23/25死亡危险13.512.2？ACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析：年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂OR:0.74(0.66–0.83) ACEI组:702/2995(23.4%)

安慰剂组:866/2971(29.1%)总死亡率26%晚期干预SMILE试验：

ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%晚期干预AmHeartJ,2006,152(3):470-477.时间（天）生存概率ACEI安慰剂ACEI用于AMI患者的建议Ⅰ类适应证、证据水平A：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用07中国ACEI专家共识中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97－106.07ACC/AHAUA和NSTEMI指南推荐

二级预防伴有心衰、左室功能不全（LVEF<40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐A级证据)ARB用于伴有心衰或LVEF<40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐A级证据)Andersonetal.JACCVol.50,2007:e1–157EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG与安慰剂比较的相对风险（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006update）

ACEI合并左室射血分数≤40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受ACEI治疗:I(A)其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分数≤40%的心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I(B)与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97－106.Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）。07中国ACEI专家共识ACEI－－冠心病治疗的全程用药危险因素（高血压,

血脂异常,…粥样硬化冠状动脉斑块形成

MI心衰左室功能紊乱心肌重构内皮功能紊乱

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑块破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ASCOTADVANCEONTARGET主要终点事件NEnglJMed2008,358;15血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的?社论 JohnJ.V.McMurray,M.D.Yusuf等人报道了正在进行中的单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利的全球大规模临床试验（ONTARGET）。本期刊发表的这篇文章对于临床实践具有重要的意义，它不但解释了试验设计、管理和分析的复杂性，并且解释该试验以同样的方式比较新的治疗方案和已被认可的治疗方案。作为第四大型的对照研究，ONTARGET研究证实，毋容置疑，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ONTARGET研究的启示与以往其他研究一样，ONTARGET再次证明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占10－25%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。替代≠取代BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958BPLTTC（降压治疗试验协作组）2007BPLTTC

最新荟萃分析结果JHyperten.2007;25:951–8.

ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB

相对其它降压方案，独立于降压作用以外的冠心病事件风险p=0.002

ARB是否增加心梗？

MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

ARB11项研究的荟萃分析结果：AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管扩张抗增殖凋亡心脏肥大AT2

和

AT4如何？ARB的机制受到挑战血管紧张素-II血管收缩炎症肥厚PAI-1释放AT3受体:作用目前知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

ACEI与ARB对tPA的不同作用血管紧张素原血管紧张素I激肽原ACE失活性（无活性的肽）血管紧张素II肾素PAI-1NO缓激肽NOt-PAACEI对纤溶平衡系统的作用ACEI小结ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据权威指南均推荐ACEI是冠心病患者的基石用药，ARB仅为ACEI不耐受时的替代ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用内容提要ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能07欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高冠心病的患者属于极高危患者JHypertens2007;25(6):1105-87.07欧洲高血压指南：

冠心病患者起始即需联合降压极高危患者的目标血压应至少小于130/80mmHg极高危患者优选2种降压药物联合作为初始降压方案以期血压尽早达标在许多情况下某些药物无论作为起始治疗又或作为联合治疗的一部分均优于其他药物JHypertens2007;25(6):1105-87.07欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ACE抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂ACEI+CCBACEI+利尿剂降压达标，降低长期心血管风险JHypertens2007;25(6):1105-87.JHypertens.2007;25(6):1105-87.2007欧洲高血压指南中国ACEI专家共识共同推荐：联合ACEI是优选的降压方案之一中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97－106.AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertension

在收缩性高血压患者中联合降压治疗预防

心血管事件的临床试验KennethJamerson1,GeorgeLBakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJVelazquez4,andMichaelAWeber5

代表ACCOMPLISH研究人员ACCOMPLISH:设计*B-受体阻滞剂;a-受体阻滞剂;可乐定;(袢利尿剂)14天第1天第1月第2月5年筛选氨氯地平5mg+

贝那普利20mg随机化贝那普利40mg+氢氯噻嗪12.5mg贝那普利40mg+氢氯噻嗪25mg自由增加降压药物*第3月自由增加降压药物*氨氯地平5mg+

贝那普利40mg氨氯地平10+

贝那普利40mg苯那普利20mg+氢氯噻嗪12.5mg滴定治疗直至血压<140/90mmHg;糖尿病患者或肾功能不全患者<130/80mmHg基线水平控制率ACCOMPLISH:

初始联合治疗获得罕见的血压控制率37.237.9血管紧张素转换酶抑制剂/氢氯噻嗪N=5,733控制率(%)血管紧张素转换酶抑制剂/钙离子拮抗剂N=5,71310203040506070809078.581.7随访30个月时P<0.001血压控制定义为<140/90mmHg主要和其他终点复合CV发病率/死亡率主要血管成形术CV硬终点

(CV死亡,非致死性心梗,非致死性中风)全因死亡主要终点发生率,基于3/24/2008的统计分析(Intent-to-treatpopulation)危险比(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.0FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ2008年3月初步结果首次出现心血管事件发病/病死时间(days)累积事件发生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400主要终点事件生存曲线分析危害比(95%可信区间):0.80(0.72,0.90)危险性降低20%p=0650526.0002血管紧张素转换酶抑制剂/氢氯噻嗪血管紧张素转换酶抑制剂/钙离子拮抗剂2008年3月初步结果冠心病合并高血压患者属极高危患者

极高危患者应优选2种降压药物联合作为初始降压方案，以期血压尽早达标

联合ACEI是冠心病患者优选的降压方案

小结内容提要ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能冠心病治疗仅仅关注降压和心血管保护足够吗？

研究结果显示：

73.7%的冠心病患者伴有不同程度肾功能不全HaoLiu,etal.HeartVessels.2007；22:223–228.GFR≥90ml/min/1.73m2GFR<60ml/min/1.73m2（CKD）GFR60-90ml/min/1.73m273.7%研究结果显示：

不同类型的冠心病患者CKD的患病率有显著性差异CKDP值冠心病患者入院时特征急诊择期入院CHD诊断稳定性心绞痛陈旧性心梗急性冠脉综合征共存前面两项以上(其它）375（30.4）496（21.8)191(24.2)139(34.8)422(21.8)119（30.8)<0.001<0.001HaoLiu,etal.Vessels.2007；22:223–228.准确评估肾功能指标

－－GFR还是血清肌酐?估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年龄KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-2040岁以后，GFR几乎是呈线性下降的肾脏病膳食改良试验MDRD方程eGFRGroup.JASN,17:2937-2944,2006适合中国人群的MDRD简化方程：c-eGFR(ml/min/1.73m2)＝175Pcr-1.234

age-0.179[0.79iffemale]

MDRD简化方程：eGFR(ml/min/1.73m2)＝186Pcr-1.154

age-0.203[0.742iffemale]蒙诺®：

肝肾双通道代偿排泄，无需调整剂量的ACEI1.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.2.HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49:457-67.蒙诺®：

肾功能不全患者使用蒙诺®极少引起药物蓄积*不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度-时间曲线下面积比率1.KaplanNM,etal.DrugInvestigation1991;3(Suppl.4):3–11.2.KaiserGetal.AmerucanJournalofHypertension.