实用医疗诊疗经验总结-急性过敏性休克

急性过敏性休克一：过敏性休克发病机制：I型速发型过敏性反应引起的一种严重全身过敏反应疾病。过敏反应发生时释放血管活性物质致：①毛细血管扩张及通透性增强（荨麻疹、血管神经性水肿、休克）、②平滑肌收缩痉挛（支气管平滑肌痉挛、胃肠道平滑肌痉挛）、③粘膜腺体分泌增多（过敏性鼻炎）。二：临床表现：50％发生在用药后5min内90％发生在用药后0.5h内1）休克之前或同时出现过敏症状：a.皮肤黏膜过敏症状：过敏性休克最早最常、最容易被发现的过敏性休克征兆，皮肤粘膜突发广泛瘙痒红肿（荨麻疹和血管神经性水肿），最常发现面部瘙痒红肿，如声音嘶哑伴有喉鸣时考虑喉头黏膜血管神经性水肿，严重时窒息死亡。b.呼吸道过敏症状：过敏性鼻炎（鼻粘膜腺体分泌增多）；过敏性哮喘（支气管痉）呼吸道阻塞死亡。2）脉管系统过敏症状—过敏性休克：意识逐渐丧失，肢冷发绀，血压急剧下降到80/50mmHg以下至测不到,最终致意识丧失、心跳停止。三：诊断和鉴别诊断：用药后半小时之内突发的皮肤瘙痒红肿、声音嘶哑（严重时喉鸣）及呼吸困难及喘鸣、血压急剧下降至80/50mmhg以下，严重时呼吸停止、意识丧失，考虑出现过敏性休克。鉴别诊断：1）迷走血管性晕厥：多发生在发热、失水或低血糖倾向时，突发面色苍白伴昏厥，血压虽低但脉搏缓慢，经平卧后立即好转，无瘙痒或皮疹/无支气管痉挛喉水肿等过敏性表现。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。2）严重、濒死的哮喘：一般哮喘不同时伴发荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克等过敏性表现，只是表现为严重支气管痉挛。抢救治疗需要以反复吸入支气管扩张剂为主。无效时可给肾上腺素（激动B受体扩张气管）。四：治疗：一线治疗：肾上腺素、循环支持（快速液体复苏）、呼吸支持。a)肾上腺素---过敏性休克的首选药物：（应用于出现系统性反应者；窦性心律绝不以毫克计，只能以微克计；停搏心律以毫克计，不得混淆。激动B1激动心肌、激动B2快速舒张痉挛支气管、激动A受体外周小血管收缩升高血压、对抗部分I型变态反应介质释放，可缓解过敏休克心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状，因此是救治过敏性休克的首选药物）病人如出现系统性反应，如低血压（<80/50mmhg)和/或明确呼吸困难（呼吸急促、喉头水肿阻塞感、面及口唇发绀）尽早予肾上腺素0.3-0.5mg肌注（大腿中1/3前外侧）/10-15min重复，（据症状可逐步缩短间隔时间及加大剂量）。严重过敏即刻出现危及生命征象时（严重喉头水肿及支气管痉挛致呼吸减慢严重低氧、休克伴意识不清）立即给予肾上腺素0.1mg静注5分钟以上/10-15min重复。以上两种给药方法无明显效果，可静脉输注的速度控制在1~4ug/min（0.5mg+NS500ml）可代替反复注射肾上腺素。如果出现心跳骤停：立即静注肾上腺素lmg，每3—5min重复，恢复窦性心律后（0.5mg+NS500ml）1~4vg/min持续静滴。（治疗支气管哮喘：皮下注射0.3～0.5mg，3～5分钟见效，但仅能维持1小时，必要时每4小时可重复注射一次）。b）循环支持：快速液体复苏：过敏时血管通透性增高血容量10min内可丢失50％，因此起始需快速输入等渗晶体液生理盐水1000-2000ml，可以用输液泵加压输入，严重者需5min内应输入。c）呼吸支持：吸氧/面罩吸氧、呼吸机无创面罩辅助或有创插管辅助呼吸、无呼吸机时呼吸兴奋剂。如有喉头水肿严重伴有窒息症状时（喉鸣）气管插管插不进去时立即给与环甲膜粗针头针刺通气（后期气管切开）。二线治疗：抗过敏（应用大剂量糖皮质激素和抗组胺药）（轻度过敏者，无低血压、无明显呼吸困难，不给肾上腺素，给抗组胺药和激素治疗，病情稳定后可回家，强的松40mgqd，4天）抗过敏药物治疗：早期大剂量糖皮质激素（平时剂量2倍）、早期抗组胺药物（苯海拉明或异丙嗪）、葡萄糖酸钙和维生素C（减少渗出），抗过敏的显效作用时间是4~6小时。所以为二线治疗。注）关于B受体激动剂的应用：严重的、频死的哮喘发作，主要以支气管痉挛为主（不伴荨麻疹及血管神经性水肿等过敏症状）应该接受重复剂量的支气管扩张剂，而不是肾上腺素。五：病情观察对进行性面部和唇水肿、舌水肿、口咽水肿、声音嘶哑和喘鸣者特别危险之处在于快速病情恶化，应密切观察，有恶化情况出现推荐早期选择性气管插管。如果发生心脏停搏,立即予以心肺复苏