孙立彬：伤寒论中津液链的讲解

孙立彬：伤寒论中津液链的讲解讲者简介孙立彬，男，主治中医师，北京孔医堂中医门诊部，毕业于河北中医学院，北京市中医药学会师承工作委员会委员，孔伯华名家研究室，胡希恕名家研究室成员，临床善用经方治疗常见病。学术上重视整体观念，临床中强调辨方证与病机相结合。既重视独特症状在每个疾病发展过程中所代表的病机，又重视每个疾病发展变化过程中的整体规律。从经典入手，结合中医内科学理论体系，化繁于简，力求从简单入手论治疾病。中医家推荐清代医家陈修园在《医学三字经》中说，“长沙论，叹高坚，存津液，是真诠”，认为存津液为治伤寒之要，颇得后世医家赞许。今日孙立彬老师发皇其义，更提出“调津液”一说，从津液链的角度，在《伤寒论》常见症状中提炼了津液盛衰、输布和循行异常的核心病机，并通过桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝二越婢一汤、麻黄升麻汤临床运用实例彰显其用，可谓善学者矣。荐与同道共参。录音原文翻译稿：各位老师、各位师兄，今天借李老（李士懋）的学术传承平台谈谈我对伤寒的一些认识，希望能给大家一些启发。一、一步一步识伤寒对《伤寒论》的认识，应该是从大学开始的，可惜那会儿年轻，觉得它远离临床，所以并没有什么明确的认识，仅仅只是按考试要求背诵了条文。唯一能够回忆起来的案例是老师用越婢加术汤治疗肾炎的一个案例。我当时想的就是越婢加术汤可以治疗水肿，是从病的角度去接触伤寒的。毕业以后，用《伤寒论》的机会也不是很多，当时中医圈里可能更多的是从温病的角度去考虑一些问题。我最开始是在基层，西药用得多，偶尔用中药也是银翘散、桑菊饮等。记得我还没有毕业时，有一次母亲感冒，我发现有往来寒热的特点，当时是找老家一个信任的像不像《伤寒论》里少阳的小柴胡证？”结果他说：“你懂什么呀？什么叫小柴胡，什么叫少阳啊？不是这个。”然后开了荆芥、防风这一类的方子。可能从那个时候就形成了疑问，《伤寒论》究竟能不能治病？再接触《伤寒论》，是学习刘渡舟老师的理论体系，还有郝万山老师讲课的视频。这时才感觉《伤寒论》是一个完整的体系，应该是可以治疗一些疾病的。继续学习，就涉及到一些六经实质的问题，这是我们在讨论过程中都绕不出去的一个坎。在那个时候，这是从经络马上想的就是手太阳在哪，然后觉得跟这些条文又很难对应起来。这种情况下，再研究《伤寒论》，感觉还是很陌生，于是就放下了。之后就接触到胡老的体系，跟着冯老学了两三年，方证体系就占据了思维的主导，会从方证的角度去考虑一些问题，可以用经方来治疗一些临床常见病。比如桂枝汤、大小青龙汤、理中汤、苓桂术甘汤等的应用。从临床的直接应用来说，我觉得方证是非常好的一个入门手段。在学习和交流中，我思考了一些问题，存在一些困惑。胡老解释27条说，“此无阳也”的“阳”不是说阳气，而是说津液。我就绕不过这个弯来，总觉得阳就应该有热。还有一次和老师交流时，他说《伤寒论》不就是两句话，一个保胃气，一个存津液。再回来读刘渡舟老师的书，他也在聊一个津液链的问题。那么所有的问题都指向了一个核心的机理：津液。那么津液具体是什么样的呢，这在我心里是一个疑问。随着自己用《伤寒论》的频率增大，就会探讨一些原文。说到津液的第一条就是“凡病若发汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，阴阳亡与和。以津液为主体，疾病的发展过程中出现病态就是津液的一种消亡，我们治病的目的就是使津液和，回到它原有的体系。我当时是从这个角度去理解津液，还只是一个概念。接着我又遇到了一个老师，他对《伤寒论》疾病的认识跟我们平常有所不同。比如同一个病人的舌苔、脉象，我说的是寒或热，他说的是润或燥。我百思不得其解，看了一个星期以后，我突然间就想到了，这个润和燥的后面是不是有一个对应的载体呢，这个载体是不是人体的水液呢？老师说，把水改成津液，这样就符合《伤寒论》的原文了。那一刻我突然间就有点明白了什么叫津液、什么叫润燥。通过从润燥这个角度来考虑问题时，可能就反应了背后津液循行的链条，这个链条我觉得刘渡舟老师也提到了。《伤寒论》很多条文，比如“大下之后，发汗，小便不利，亡津液故也”，“脉浮数者，法当汗尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈”，仲景一直在强调津液肯定是活动的，那津液链条的形式就出来了。二、从津液角度识伤寒既然已经有了物质基础，那这个津液就要和中医理论学的“气血津液就是阴液。而《伤寒论》里的津液，不仅仅是阴液的问题，更应该是活力的问题。按照胡老的理论体系来说，津液属阳，这个阳就更能表明与阴液的区别。从这个角度切入，对《伤寒论》的六经，我也有了一个认识，它是从正邪角度来分的。当然对六经的认识，比如说刘渡舟老师学派会涉及到经络，而冯老的方证学说涉及到表里和半表半里的一些定位，如果能够在这些基础上再把正邪加进去，我觉得会更丰满一点。仅是津液的丧失，有时有精神上的丧失。比如条文只提到了“但欲类的问题，比如说他只是精神上的抑制，导致了整体的壅塞状态，这是我的一个认识，不一定准确。而厥阴病大多是在聊一些局部症状，比如说局部的厥、咽痛、下利、哕，这些局部症状就是身体暂时的虚损，导致影响整体的抗邪能力。治疗上，比如白头翁汤、桔梗汤，甘草汤等等都是针对局部，先解决局部问题，在津液恢复的状态下，再来考虑整体。三、对津液链的认识这是从框架上来认识津液，只是谈到了《伤寒论》。回头再看“痉”是津液的缺乏导致津液的输布不利，肌肉间的津液的缺乏，“暍”是暑湿导致的流动不畅，“湿”是津液停留而不再流动的表现形式，包括水气、痰饮，可能都是这方面的问题。百合病里有说，“百脉一宗，悉致其病”，这个“宗”有的人说是气血，我觉得这应该是说所有的疾病发展都有一个基点，这个基点就是津液。因为治疗上有这么一个说法，“见于阴者，以阳法救之；现于阳者，以阴法救之”。治疗百合的方子基本上都是一些补阴的方子，比如说百合地黄汤、百合知母汤。那另一方面，治疗水气病的方子里几乎很少有滋阴的东西，无论黄芪类方、茯苓类方，还是越婢加术类方。这样的话，我觉得阴阳代表的就是润燥的问题了。中医基础理论的病机学说里提出重要的一点，津液代谢失常，我觉得这个可能就是认识《伤寒论》一个核心的机理。我们认识《伤寒论》，可能是从症状入手的，再深入一点，涉及到病机的话可能就是津液了。当津液出现病态，即“亡津液”，有时并不是津液的缺失，还有津液分布不均的情况。比如五苓散证，出现口干不欲饮。整体是不缺乏津液的，但分布出现了问题，有需要的地方津液少，不需要的地方津液多，这也叫亡津液，这也是我对津液链的一个认识。很多人提出“保胃气、存津液”，我觉得“调津液”会更准确一点。《伤寒论》多数方子都是用来调整津液的，比如说麻黄汤、桂枝汤，这两个方子的着眼点是表寒比较重，当然二者也是有区别的。麻黄汤证的表现，津液整体被束缚，寒主收引，这种情况下，我们要从表解，从汗解，也是从水液入手。而关于桂枝汤的第12条、第42条、第45条第95这些词，提示的是指挥系统和执行系统出现了不调和。这里的“阳浮阴弱”，我是这样理解的，气是往上顶的，血是少的，这样指挥系统和执行系统就出现了不调和，桂枝汤就是用来调和的，一方面把阴液充实起来，另一方面解表。如果把桂枝调整津液里阴的这部分的功能加上，就很好理解太阴中风用桂枝汤的说法了。包括桂枝汤的很多变方，比如桂枝加芍药汤、小建中汤，为什么是从桂枝汤变过来呢？我觉得从阳浮阴弱这个理论去看，阴弱要补阴，阳浮要解表，这应该是有一定道理的。使津液恢复到正常轨道。五苓散更多的是针对散水，水液不能上达就会渴，向下的气化不利就会小便不利，这是从气化的角度来对津液进行了重新的输布。猪苓汤是纯利小便，已经不管表症了。防己茯苓汤也是这样的，治疗表虚水气不利。关于越婢汤，我听过一个戏说，越婢汤是“越过脾”的意思。因为在《黄帝内经》里对水液输布的认识是两条通道，第一条通道是通过脾的升清到肺等，第二条通道是肺肾三焦这条通道。有时我们不需要脾参与，比如咳喘，水液积聚在肺，通过肺肾三焦这个通道，迅速把水拉下去，这样治疗会更迅速一些。比如越婢加半夏汤可以用在肺胀、咳嗽。为什么要越婢加术呢？肺肾三焦这条通道我们救急情况下可以用，但正常情况下还是应该回到主流的脾的通道里来，所以再加术，这是从方子的角度来说。四、案例举隅每个人的门诊病种不是那么广泛，可能某个方子我会用到很多，但某个方子可能没有在临床实践过，所以后面这些例子只是从经验的角度给大家一些拓展。从太阳病来说，方子用得最多的往往不是桂枝汤、麻黄汤。我现在在宁波工作，环境是多雨多湿的，所以这里的人偏湿比较多，当他有外感时，首发症状往往不是典型的太阳伤寒或太阳中风。我原来在北京时用桂枝去桂加茯苓白术汤的机会很少，北京的气候是干燥的，而在宁波几乎每天都用。第一次用是给一个朋友，感冒二十多天，一直反反复复，卡他症状不是很明显，身上乏力，头重，嗓子不舒服，不想吃东西。这种病有时判断起来非常难，如果稍微辨得不准确一点，就辨到小柴胡汤证去了，因为有胃气不和的症状。但是看一下第28条原文，病人都会告诉你用过发汗类的感冒药或板蓝根，但是其表现仍是“头项强痛，翕翕发热，心下满”，只是满和食欲不振区分起来比较困难。当时他的症状基本上就是与28条原文一样，我就开了桂枝去桂加茯苓白术汤。白芍、白术、茯苓等，我直接就开40g，因为原方就有三两。过了三四天，他说吃了药第二天就好了，神清气爽。他感冒用过药后，全身的正气就会充足地调动，但是可能有不正确的调动，调动到了身体的上部，下不来了，链条就被卡住了。并不是水多水少的问题，而是中此时如果用桂枝，就会出现方向性的错误，桂枝是向外散的，这个通道已经用过了，没有作用了。剩下另外一条通道就是利小便，就急需把水收回来，芍药味酸，是往里收的。如果不去桂枝，既往里收往下走，同时又往上走，就会出现津液不知道往哪个方向走的问题。所以必须把桂枝去掉，把津液往里一收，茯苓、白术益气健脾一拉动，津液链条就恢复了正常，后续缺什么补什么，就是很自然的问题了。很多病人都是这样的表现，所以这个方子使用以后，我迅速抓住了它的辨证要点，津液在上下不来，主要的表现是头痛。第二个从津液角度用得多的方子是桂枝二越婢一汤，最开始是用到自己身上。我理解不了第27条原文，但是我总有一个困惑，临床上单纯的风寒或风热感冒的病人非常少，最多见的是既有寒又有热的感冒，比如既流清涕，嗓子又疼，单纯用风寒还是风热的方子都比较麻烦。我经常就会这样，感冒了第二天就会化热，流清鼻涕的同时嗓子疼得不得了。我就试了一下桂枝二越婢一汤，立竿见影。后来我总结比如流清涕，怕冷这些表证是存在的，但是“热多寒少”，我的理解是热的症状表现远大于发热恶寒的表现，比如嗓子痛远超过了流鼻涕这个症状，这是从原文去看。从药的方向性去看，桂枝汤解表，越婢汤拉动了肺肾通道，这时喝水立刻就能把水补进去。之后我就铺开了用这个方子，用在什么地方呢？第一，就像这种类型的感冒，在宁波少见，在北方常见，现在北京的朋友感冒，我几乎就是开这个方子，反馈效果很好。第二，宁波有很多鼻炎患者，尤其是鼻窦炎，流脓鼻涕的，这个方子我用在这上面很多，我把它作为一个类似热型鼻炎的主方来使用。我举的两个例子都反应了太阳篇津液异常的变化。用伤寒的原文来说，应该是第16现了津液异常的调动，也就是所谓的“坏病”。《伤寒论》里指出了原始用什么方子，坏病了用什么方子，是从经验的角度去认识。其他比如水气篇，用防己茯苓汤治疗一个女性脸上肌肉的跳动，包括用木防己汤、己椒苈黄汤等，但是作为基层门诊，不会有那么多相对比较重的病人。所以虽然有一些例子，但是我觉得还不足以作为一个论证来支撑论点，我就不再赘述了。还有一个方子可以聊一下，就是麻黄升麻汤。我们单纯从津液的角度去聊麻黄升麻汤，如果要涉及到某一经，这个问题讨论起来就比较复杂了。我第一次使用麻黄升麻汤时，遇到了一个照着麻黄升麻汤2012年一个上四年级的女孩，她来看病时全身瑟瑟发抖，体温38.9℃。家长说她是化脓性的扁桃体炎，整个咽部有脓点充血。病人已经输了五天的阿奇霉素，口服的也是阿奇霉素，但是烧还有拉肚子的一些症状。由于不吃东西，小孩面色就开始变得苍白等一派虚象。家长很紧张，来看中医的目的很简单，就是想把孩子的脾胃调整一下，然后继续接受西医的治疗，不相信中医能治好这个病。我就跟她讲，原文跟这个病非常像，“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止”。家长就勉强答应试一下，因为她是偷偷带孩子来看的，家里其他人也不相信中医。所以我压力很大，如果治不好，就更加坚定了他们对中医的不信任。我还是开了麻黄升麻汤这个方子，留了电话给她。一直到第三天下午，收到家长发来的感谢短信，说孩子当晚就退烧了，没有再烧起来。从组成上来说，我觉得它是由四组药组成的，它反应了津液运行的各个方面。第一组药是麻桂各半汤，麻黄、桂枝、芍药、甘草；第二组是清热的药，白虎汤在里面，石膏、知母、甘草；第三组药是参同时还有拉动水液的作用；第四组药，在这种情况下会出现津液的缺乏，所以用到当归、玉竹一类的药来补充身体缺乏的阴液，而黄芩、升麻就是攻的药物。整个方子就像团队一样，各走各的位置，各干各的事情，把身体的不平衡的状态扭转过来。临床不可能天天碰到典型的病例，所以要把它拓展，我觉得以津液为基础的拓展会更好一点。后来我也问了一些老师，有一个老师就和我说，这个不就是一个虚实夹杂。虚实夹杂和上热下寒这些概念在脑子里逐步成型之后，我拓展了几个病。第一个病是扁桃体肥大，病例并不多，治疗过两例，效果也不错。第一例是我有次从哈尔滨回北他是咽喉总是慢性的肿大，导致鼾声如雷。当时我和他无意中聊了一句，说这个病也许我这个中医能治。后来他就到我的门诊来看了，开了药过了两周以后，他跟我说这个药真的可以缓解一些，但是具体缓解到什么程度，并没有什么指标，只是听他的口述。第二例是老