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安庆市医疗保险慢性病病人健康档案

页码：1姓名： 性别： 出生年月： 手机号码：基本 医保号： 身份证号：况情 详细住址： 区 社居委 幢 单元 慢性病病种： 您选择的定点医疗机构：况药品名称 剂型 剂量 单价 年用药量年用药金额办证前用药情况合计填表须知：1、为了保证您的医疗需求，务必请您认真、如实填写本表，要求每项必填；2助；3、本表填好后请直接交给您选定的定点医疗机构的医保部门（医保科），5（专家鉴定费及卡的制作费，由定点医疗机构代收），A4、本市定点医疗机构名单及慢性病病人补助待遇见背面的一览表。安庆市定点医疗机构一览表医院级别 序1234

名 称安庆市立医院安庆市第一人民医院安庆市第二人民医院安庆市第三人民医院二级及以上定点医疗机构大观区一级（含社

安庆市中医院安庆市精神病医院海军安庆医院安庆市宜城医院安庆市纺织医院集贤街道社区卫生服务中心（大观区人民医院）玉琳街道社区卫生服务中心（市三院）菱湖街道社区卫生服务中心（市纺织医院）德宽街道社区卫生服务中心（原腊树园诊所）菱湖新村社区卫生服务中心龙ft街道荣升社区卫生服务站（协和医院）龙ft街道社区卫生服务中心宜城路街道社区卫生服务中心（工人医院）华中路街道社区卫生服务中心（月ft铜矿医院）孝肃路街道社区卫生服务中心（市保健所）区 迎 4） 江定 区 5点 6医 7疗机 8构 宜 1秀 2区 31开 2发区 34

人民街道社区卫生服务中心（市六院）孝肃街道孝肃社区卫生服务站建设街道南水社区卫生服务站（轮船公司医务室新河街道新河社区卫生服务站（渡江口腔门诊部地质社区卫生服务站龙狮社区卫生服务站大龙ft镇社区卫生服务中心（大龙ft镇卫生院）大桥街道社区卫生服务中心（大桥卫生院）同安社区卫生服务站（方一龙诊所）肖坑社区卫生服务站（肖坑诊所）菱北街道社区卫生服务中心（市四院）光彩社区卫生服务站（阜城诊所）待遇标准起付标准（元）待遇标准起付标准（元）（%）城市困难人员社区定机构二级及机构500社区定点医疗机构二级及以上定点医疗机构医疗保险基金年度最高支付限额一般病种60特大病种80一般病种特大病种一般病种特大病种20050702000 10万030070906080安庆市医疗保险慢性病病人健康档案（医疗消费情况）

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