原发性高血压-崔英华-学生版

第三篇循环系统疾病

第五章高血压（Hypertension）济宁医学院附属医院心内监护室崔英华jyfycyh@163.com2020/12/191原发性高血压

primaryhypertension2020/12/192教学目的1.掌握高血压的分类和定义、危险分层、临床表现、并发症、诊断标准、鉴别诊断及治疗原则、高血压急症的治疗2.熟悉降压药物种类及特点、降压药物的选择和合理的联合用药3.熟悉原发性高血压影响预后的危险因素4.了解原发性高血压的发病机制、原发性高血压的几种特殊临床类型2020/12/193病例1：患者，男性，30岁。查体测血压为140/95mmHg，无头晕、头痛及其他症状。无疾病史，抽烟10年×20支/天，饮酒8年×

1斤/天。父母无重要疾病史。查体：血压138/95mmHg，心肺未见异常。2020/12/194第五章高血压1.该患者是高血压吗？32020/12/195第五章高血压2.该患者的高血压重吗？2周后复测血压140/95mmHg2020/12/196高血压的定义是什么？2020/12/197类别收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120-139和（或）80-89高血压≥

140和（或）≥

901级（轻度）140-159和（或）90-992级（中度）160-179和（或）100-1093级（重度）≥

180和（或）≥

110单纯收缩期高血压≥

140和<90血压水平分类和定义（单位：mmHg）2020/12/1983.患者如何患的高血压？（病因、病机？）2020/12/1994.高血压对该患者有什么危害？有危险吗？2周后复测血压140/95mmHg2020/12/1910长期的高血压影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭是心脑血管疾病的重要病因和危险因素是心脑血管疾病死亡的主要病因之一2020/12/1911病理生理讲述下列图片发生了哪些病理改变。2020/12/1912心脏2020/12/1913脑2020/12/1914肾脏2020/12/1915

视网膜2020/12/1916临床表现高血压病人会有什么感觉？2020/12/1917查体会有什么发现？2020/12/1918并发症高血压会出现哪些并发症？2020/12/1919实验室检查患者下一步还需做哪些化验检查？2020/12/1920如何正确测量血压？2.选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。2020/12/1921诊断标准？在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。2020/12/1922诊断？鉴别原发性还是继发性高血压分级评估靶器官损害和相关危险因素高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危2020/12/1923继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊断2020/12/1924高血压的危险分层高血压患者的治疗决策仅根据血压分级水平是不够的。还要根据：①其它危险因素；②靶器官损害或糖尿病；③并存临床情况如心、脑血管病及肾病等，将高血压患者进行危险分层，评估患者以后发生心血管事件的风险。低危中危高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版2020/12/1925影响预后的因素心血管病危险因素靶器官损害糖尿病并存的临床状况男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）

早发心血管疾病家族史

(一级亲属，发病年龄<50岁)

腹型肥胖

(腹围男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI≥28kg/m2

缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/dl

或C反应蛋白10mg/dl

左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI

或X线

动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm或粥样硬化斑块)

血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31mg/g）空腹血糖>7.0mmol/L

餐后血浆葡萄糖>11.1mmol/L

脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)

心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)

肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24h外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿2020/12/1926按危险分层，量化地估计预后危险因素和病史

血压(mmHg)1级高血压SBP140～159或DBP90～992级高血压SBP160～179或DBP100～1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版2020/12/1927各层高血压未来10年危险程度病人危险分层

未来10年发生主要心血管事件*的概率

低危病人＜15％

中危病人15％～20％

高危病人20％～30％

很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死2020/12/1928诊断?2020/12/19292020/12/19305.该患者需不需治疗？是需要长期治疗还是短期治疗？为什么？（治疗目的？）2020/12/19316.如何治疗？（治疗原则？）2020/12/19327.服什么药好（降压药种类？）怎么用药（用药原则？用药方案？）2020/12/1933特殊类型高血压老年高血压儿童青少年高血压妊娠高血压顽固性高血压高血压急症和亚急症高血压合并其它临床情况2020/12/1934高血压急症和亚急症如何治疗？2020/12/1935诊断高血压合并其他临床情况？2020/12/1936病例2

患者66岁，男性，因头晕2月来就诊。患者于2月前出现头晕,清晨明显,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,无视物旋转,无肢体及言语不利。在某医院就诊测血压为170/75mmHg。给予氢氯噻嗪12.5mg，qd。血压在160/70mmHg左右。既往否认高血压、冠心病及脑血管病史。有高盐饮食习惯,吸烟史10年,饮酒史10年。查体:血压;160/80mmhg,心肺(-)。2020/12/1937实验室检查:尿蛋白(-);心电图:T波改变;LDL-C3.20mol/L;头颅CT(-)辅助检查:2020/12/1938诊断?2020/12/1939看看指南怎么说？2020/12/1940

患者女性，57岁，因头晕2月来就诊。患者于2月出现头晕,伴头胀,伴心慌,乏力。既往有糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍等药物，血糖控制尚可。查体:血压:190/105mmHg,心肺(-)。病例32020/12/1941

尿常规:葡萄糖(+)。生化全项:TG2.68mmol/LLDL-C4.01mmol/L；葡萄糖8.0mmol/L辅助检查2020/12/1942诊断?2020/12/1943看看指南怎么说？

2020/12/1944病例4

患者男性，53岁。因“活动后胸痛6月”就诊。患者半年来活动或情绪激动时出现心前区压迫感，持续约5分钟，经休息或含化硝酸甘油后缓解。在某医院查运动平板试验阳性。两年前体检发现“高血压、高血脂”。吸烟20多年。血压：155/90mmHg,心肺（-），双下肢不肿。2020/12/1945辅助检查心电图：窦性心律，HR:61/min;I，aVL导联T波低平。心脏彩超示：左室舒张功能减退，下壁间隔节段性运动减弱。生化检查：ALT72.1U/L;AST41.7U/L;TC4.7mmol/L;TG4.81mmol/l;HDL-C0.73mmol/L;

LDL-C2.43mmol/L;FBG5.34mmol/L;UA753umol/L。2020/12/1946诊断?

2020/12/1947看看指南怎么说？2020/12/1948病例5

女，65岁，高血压病史10年，血压最高达158/95mmHg。糖尿病史5年，规律口服降糖药，血糖控制满意。当前病情稳定。使用卡托普利、阿司匹林、他汀等药物治疗后，血压150/95mmHg，尿蛋白无明显降低。2020/12/1949辅助检查血生化

TG2.90mmol/L，LDL-C3.05mmol/L，

HDL-C0.95mmol/L，FBG5.8mmol/L，尿检微量白蛋白150ug/min，2020/12/1950诊断?2020/12/1951看看指南怎么说？2020/12/1952通过5份病例的学习，高血压你掌握了吗？2020/12/1953继发性高血压

secondaryhypertension2020/12/1954病例1谭某某，女，19岁，因头晕头痛1年加重1周来我院门诊，量血压220/120mmHg,遂于下班时分以“继发高血压”收入病房。患者为家在外地的女大学生，1年前出现头晕头痛，当时量血压为175/105mmHg，于校医院口服心痛定后症状缓解，之后未系统诊治。患者否认高血压家族史2020/12/195517:00巡视病房时查体：发育良好，体型匀称，面色红润。血压180/100mmHg（口服拜新同后）心率70次/分，律整无杂音，无肾区叩痛，腹部未闻及血管杂音，双下肢无浮肿。提检：肾、肾上腺超声，血儿茶酚胺、皮质醇、醛固酮，动态血压监测，离子、肾功能检查，等待结果回报。2020/12/195619:00患者出现双手局限性抽搐低钙血症？低血糖？高血压脑病？？措施：急检离子，吸氧，心电血压监护。量血压170/100mmHg，心率70次每分，窦律。5分钟后患者症状好转。2020/12/195719:15——患者突然意识丧失心电监护示室颤立即给予心肺复苏——胸外心脏按压，2分钟之内给予300焦耳非同步电除颤1次，患者恢复窦律。5分钟之后，血压平稳，意识有所恢复，但是非常烦躁，高声呐喊。2020/12/1958这个女孩为什么会室颤？窦性心律会不会维持不住，再次室颤？？2020/12/1959

难道是离子紊乱？询问检验科血生化化验单：血钾1.8mmol/L，血钙正常。答案找到了！2020/12/1960钾与心肌细胞稳定性的关系?2020/12/1961快速静脉补钾的注意事项?2020/12/1962是原发醛固酮增多症吗患者肾上腺影像正常血各种肾上腺激素水平均未见异常2020/12/1963患者诊断是什么？还需要做什么检查？如何治疗？2020/12/1964患者，男性，61岁。主诉：发作性心前区疼痛2年，加重8小时。2020/12/1965现病史患者于2年前开始出现发作性心前区疼痛，性质难以描述，伴心悸、出汗，稍恶心，与活动无明显相关，持续约10余分钟可缓解，无胸闷、憋喘，无头晕、头痛、呕吐，无咳嗽、咳痰，未予诊治。8小时前患者无明显诱因突发心前区疼痛，性质难以描述，伴大汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，持续约2-3小时方缓解，急至当地医院并静滴药物治疗（具体不详），仍有心前区疼痛发作，为求进一步诊治就诊于我院，急诊以“冠心病”收住我科。2020/12/1966既往史

“高血压病”病史3年，测收缩压最高为180mmHg，口服药物降压治疗（具体不详），自诉日常血压不稳，血压升高时并心悸、出汗，一直未系统诊治。2020/12/1967入院查体T36.4℃P97次/分R20次/分BP156/105mmHg神志清，精神可，呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率97次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。2020/12/1968入院诊断冠心病急性冠脉综合征高血压病（3级，很高危组）

诊断存在什么问题吗？2020/12/1969辅助检查心肌损伤标记物：肌红蛋白87.82ngml肌钙蛋白3.801ngml肌酸激酶同工酶30.50ngml2020/12/1970辅助检查心电图：2020/12/1971入CCU后，患者仍反复心前区疼痛，伴心慌、出汗、恶心、呕吐，呕吐胃内容物，发作时心率较快，窦性心律，140次/分左右，血压160-170/110mmHg左右，给予硝酸甘油、盐酸吗啡对症治疗效果不佳。患者疼痛缓解时心率70-80次/分，血压在90-100/60-70mmHg。2020/12/1972考虑患者反复