制造企业安全生产案例分析

安全生产事故案例汇编

蝼蚁之穴溃千里之堤安全警钟应永不绝耳2020/12/181安全生产重于泰山●2008年产品线重大事故案例●传输新建设备加电事故

●传输设备断电退网事故●沟通不畅导致W运营商客户投诉事故●E局支路业务间歇中断事故2020/12/182传输新建设备加电事故

事件描述Z市L运营商本地传输网二期工程于12月18日正式开工，B局6楼，7楼，13楼站点硬件于12月30日完工，2008年1月10日凌晨开始对B局及各站点进行设备加电操作。1月10日凌晨，硬件产品线员工在B局7楼为10G设备加电时，因没做加电前的自检且未能对设备电源端子正确测试，在加电过程中造成该列头柜所带其它传输设备的瞬间断网，随后对设备进行检查，发现10G设备的主电源端子连线连接错误。2020/12/183传输新建设备加电事故事后调查该设备侧电源线硬件产品线员工在安装过程中粗心大意，误将该设备侧的电源线按2500+设备连接，在连接时根本没有按要求查看电源端子的正负级，安装完成后没有对设备做自检，给后期工作埋下严重隐患。公司对施工过程中的各个环节都有严格的施工行为规范和自检要求，但硬件产品线员工和工程督导在施工过程中，仍然无视公司管理制度，忽视自检工作，最终引起事故发生，给公司造成极其恶劣的影响并最终导致郑州联通这一重要客户的丢失。2020/12/184传输新建设备加电事故

事故分析1、现场工程师安全生产意识淡薄：对电源操作容易造成重大事故的特性没有引起足够的重视，麻痹大意，对运行设备的操作缺乏安全意识，自检意识差。连续出现低级错误；同时对设备不了解，现场工程师盲目自信，对加电设备不做严格检查，存在严重的侥幸心理，在施工中严重违反公司加电操作规范，最终导致事故发生；2、产品线负责人对工程师管理松懈，监控不力：产品线负责人未能对工程师形成有力的监控和检查，对员工的责任心关注不够，负有管理上的责任；2020/12/185传输新建设备加电事故

事故反思

电源设备操作必须遵循如下规范：工程实施中需要对在运行电源设备进行操作，必须在晚上12点后业务量较小的情况下进行；原则上由局方人员进行操作，如果局方坚持要求现场硬件工程师进行操作，现场硬件工程师必须要有电源操作经验，在准备好相关工具的情况下必须要有局方人员在现场指挥，并且硬件工程师必须按照局方人员的指挥进行操作。在加电前必须严格检查，用万用表做好短路测试。2020/12/186传输设备断电退网事故事件描述4月16日光网络产品工程师按施工计划在L市Y运营商Y站实施传输设备拆除工作，4月17日凌晨3：40分光网络产品线员工没有按照操作步骤进行操作，在需要拆迁的设备断电后没有按步骤拔掉设备侧尾纤，而是替代工程局人员的操作去ODF架侧拔出尾纤，在尾纤标签无法分辨的情况下，贸然拔出光纤以确定尾纤的正确与否，结果造成业务的大面积中断，且当时没有及时上报现场情况，事后第二天经网管确认才得知有216个站点业务中断，中断时间为1分17秒，造成了一次重大的人为事故。2020/12/187传输设备断电退网事故

事故分析1、现场工程师不严格按照割接操作步骤擅自操作，表明工程师规范性差；2、在ODF侧无法确认尾纤的情况下以拔纤来确认，现场操作随意性太大；3、网管上告知有业务中断，不及时上报，表现工作责任心差，流程规范没有严格执行；4、产品线各管理岗位对工程现场监控不到位，没有对员工实行有效监控；5、工程师对工程界面模糊不清，对界面外的工作擅自操作；2020/12/188传输设备断电退网事故

事故反思设备硬件操作应遵循如下规范：对设备操作前必须核对设备是否是要操作的设备，对设备操作前，必须先核对清楚设备的端口连接资料，不清楚应通过咨询熟悉情况的相关人员核实等方法进行核对，且要对操作过程和结果进行详细的检查，严禁对设备不了解的情况下贸然进行操作。2020/12/189沟通不畅导致客户投诉事故

事件描述3月18日，W运营商对S站接入网点准备进行工程验收，通知工程师做好准备工作，工程师在头一天到现场后检查准备时发现光端机的2M传输线未做好接头，因2M线接头未找到，决定在第二天再去现场做。并在当天将局点验收。3月19日上午9：18分工程师接到客户电话询问：“是否可以验收”，工程师回答说：“2M头还没做，数据昨天刚做完，2M头做完后看看设备是否起来，如果我们拨测完了再通知您，大概中午可以做完下午可以验收。”客户说：“可以，做完了通知我去验收。”并安排硬件员工去现场做2M接头。11:00左右客户到达了S站现场查看工程情况，发现我方人员未在现场施工，非常不满意导致投诉。2020/12/1810沟通不畅导致客户投诉事故

事件分析

在工程中没能及时响应客户所关注的，造成客户认为被怠慢的后果。工程师在沟通中没能将自身的情况讲清楚，并在处理过程中不能及时跟踪硬件员工的到位情况，导致投诉。2020/12/1811沟通不畅导致客户投诉事故

事件反思与客户良好的沟通是工程师做好工作的基本保证。只有客户的积极配合才能把工程作好，所以工程师要及时向客户汇报事情的进展情况。2020/12/1812E局支路业务间歇中断事故

事件描述Z市W运营商传输优化项目，其中E局站点完成了硬件安装和加电，需要单站调测，5月12号，工程师前去E局5楼机房对本次工程新建的一台OSN3500设备进行2M支路进行了通断测试。工程师到达现场，因子架较多，误将网线插到了现网的一个OSN3500的子架上。登陆上网元后，查看了14、15板位两块pq1支路板的业务，发现没有TA_LOS告警，就将这两块单板的业务逐个单条删除，并重新配置了支路环回业务。用这种方法共测试了两块单板的50个2M业务。由于现场工程师粗心大意接错网元，错误操作致使E局50个2M业务间歇性中断，造成了一起严重的人为事故。2020/12/1813E局支路业务间歇中断事故

事故分析（1）、工程师对现场情况了解不够，缺少有效的沟通。去工程现场之前没有搞清楚新建设备安装具体的位置，只是凭自己大致印象去找机柜，导致弄错机柜，接错网元。（2）、现场工程师在对设备操作的时没有与高级督导很好的联系，在进行业务的删除时没有询问高级督导，导致将现网2M业务间歇性中断，造成影响。（3）、现场工程师在对网元进行操作的时候没有与机房取得联系，结果错误的对现网设备业务进行了操作以致发生事故。（4）、安全生产意识淡薄，轻率的对网元业务进行删除，导致事故发生。2020/12/1814E局支路业务间歇中断事故

事故分析

管理问题：（1）、对工程师施工流程规范培训不够，缺乏严格执行流程规范的行为；（2）、产品线对员工具体操作监控不够，缺少行之有效的监控力度；（3）、日常事故案例的学习没有真正触动员工内心；（4）、员工的责任感没有完全激发起来，缺乏高度的责任心。2020/12/1815E局支路业务间歇中断事故

事故反思产品线对工程师施工流程规范培训不够，缺乏严格执行流程规范的行为；产品线对员工具体操作监控不够，缺少行之有效的监控方法和力度；日常事故案例的学习没有真正触动员工内心，方法单一，流于形式；员工的责任感没有完全激发起来，缺乏高度的责任心。2020/12/1816安全生产保证措施成立质量安全小组，负责公司各区域的质量监控。对工程师的技能水平和施工水平要详细记录和考核，对待新员工要重点监控和指导。工程督导要加强工程的自检和检查，要提前发现问题，及时避免。现场施工的人员必须随身携带自检表，一经检查发现不带者将给予处罚。高危操作要提前写方案和操作计划，并严格按照操作流程操作，对重点工程和敏感客户要全程监控。下月重点检查传输部的高危操作和现场实施操作的规范性。2020/12/1817安全生产保证措施全体员工签署安全生产承诺书，保证按承诺书的要求来约束自己。各产品线加强对工程师的考核，并对不适合岗位的人员要及时发现和调整，特别是视安全生产为儿戏的员工要从严从重处理。全体工程师加强学习华为办事处下发的各项安全生产通知，包括安全生产十大禁令，高危操作细则规定等。加强质量意识培训，质量部每月组织两次质量培训，每周例会上进行安全和质量分析，每月组织月度质量安全汇总分析会，输出会议纪要，制定下月的质量检查计划抄送给相关人员。2020/12/1818安全生产形势总结