第十三章 救护技术

急救护理学第十三章救护技术

第六节呼吸机的临床应用机械通气是利用呼吸机进行人工呼吸，以维持和改善呼吸的一种救治手段，它实际上是呼吸支持技术，不能消除呼吸衰竭的病因，但对呼吸衰竭的救治争取时间和创造条件。呼吸机是急救和监护单位必不可缺少的设备之一，及时正确的使用，可有效的改善肺的通气和换气功能，减少呼吸的耗能，纠正严重的低氧血症和高碳酸血症，以维持机体的正常生理代谢，对挽救病人的生命至关重要。一、类型1、定压型：以呼吸机内部预定的压力值，作为吸气向呼气转换的条件，呼吸机产生的气流进入呼吸道使肺泡扩张，当肺泡内压达到预定压力时气流即终止，借助肺泡和胸廓弹性回缩力将气体排出，当呼吸道内压力下降到预定的参数时，呼气停止，转为吸气，如此反复进行。一、类型2、定容型：呼吸机将预定量的气体压入呼吸道，不受气道阻力的限制，当达到预定量时，送气停止即转为呼气，借助肺泡和胸廓弹性回缩力将气体排出，根据吸/呼时比，当达到预定的呼气时间时又转为吸气，如此反复进行。3、定时型：按预定的吸/呼时间进行吸气和呼气转换。一、类型4、混合型：是目前较新型的呼吸机，它配有容量、压力转换装置，不但疗效好，而且保证了使用安全。当病人肺的顺应性降低，即可由容量型转换为压力型，当气道压力达到某一预定的峰值时，即使送气量尚未达到预设容量也开始进行呼吸转换，以免引起气压伤，设有容量、压力、多种通气模式，各种报警系统，是功能齐全比较先进的呼吸机，如美国的鸟牌系列呼吸机。一、类型5、高频通气型：高频喷射（100~200次/min）、高频振荡（200~900次/min）、高频正压（60~100次/min）短促喷气，改善缺氧快，有二氧化碳潴留之弊端。二、适应症和禁忌症（一）适应症1、急慢性呼吸衰竭的病人，呼吸频率＞40次/min或＜5次/min２、急性肺水肿３、ARDS４、胸部创伤５、呼吸中枢控制失调，神经肌肉疾患６、呼吸性酸碱平衡失调二、适应症和禁忌症（一）适应症７、大手术后通气弥散功能障碍等８、低氧血症９、虽然SaO2达95%，但有点头样潮式呼吸等呼吸困难二、适应症和禁忌症（二）相对禁忌症１、大咯血或窒息所致的呼吸衰竭。２、伴有肺大泡的呼吸衰竭的病人。三、机械通气的模式１、控制通气（CMV）１）作用：也叫间歇正压通气（IPPV），为什么叫控制通气呢？也就是说有机器控制病人的通气频率和气量，不管病人的自主呼吸如何，呼吸机均按预先人为设定的呼吸参数间歇正压送气，2）适应症：主要适用于无自主呼吸的病人。如果病人有一定的呼吸幅度，采用此通气模式易产生人机对抗，即病人的自主呼吸和呼吸机不同步。三、机械通气的模式2、辅助通气（AMV）也叫同步间歇正压通气（SIPPV）：1）作用：病人有一定的自主呼吸，但仅靠病人的自主呼吸不能满足氧供和CO2的排出需机器辅助呼吸。在病人吸气时，依靠胸内负压触发机器提供正压送气。2）适应症：有自主呼吸的病人。3）使用方法：关键是恰当调节触发灵敏度和预设的通气参数。三、机械通气的模式辅助通气（AMV）4）优缺点：优点是：易于和呼吸机同步；易于调整呼吸机的参数达到较正常的PaO2、PaCO2、PH值。缺点是：病人缺乏安全感。3、辅助—控制通气（A-CMV）是将AMV和CMV相结合的通气模式，临床上最常用。当病人有自主呼吸时，触发呼吸机给病人辅助通气，当病人无自主呼吸时，呼吸机即自动转换为控制通气，是很安全的通气模式。三、机械通气的模式

4、同步间歇指令通气（SIMV）

1）作用及适应症：对已恢复自主呼吸的病人，为了补充患者的自主通气不足，并且锻炼其自主呼吸的能力，对呼吸机不产生依赖性而达到安全顺利撤机，是停机前的一种过渡通气通气方法。主要适用于停机前的过渡阶段。

三、机械通气的模式4、同步间歇指令通气（SIMV）2）使用方法：在病人有自主呼吸的同时，间断给予CMV，即自主呼吸+CMV。SIMV的呼吸频率应低于自主呼吸的频率，并随自主呼吸的增强而逐渐减少指令通气的次数，SIMV的信号是有吸气负压触发的，目前较广泛应用于机械通气中。三、机械通气的模式5、压力支持通气（PSV）1）作用：在患者自主呼吸的基础上，每次吸气时均触发呼吸机给予一定水平的压力支持，以辅助患者的吸气力量，增加通气量和减少呼吸耗能。吸气完毕可无防碍的呼气。此方式除预先设置压力支持外，其呼吸频率、流速、潮气量和吸/呼时比均无需设置而由患者自由调节，因此更接近生理状态，是较新型的通气模式。三、机械通气的模式

5、压力支持通气（PSV）2）使用方法：使用时须调整好两个参数：触发灵敏度调至-1~-2cmH20（-0.1~-0.2KPa)压力支持水平调至10~30cmH20（1~3KPa）。三、机械通气的模式5、压力支持通气（PSV）3）压力支持的水平应取决以下因素：患者自主呼吸的能力；需要的通气量；呼吸道的阻力和肺的顺应性。4）使用中应监测的两个指标：潮气量和呼吸频率。随着患者呼吸情况的好转，应及时降低压力支持的水平，以便使自主呼吸得到锻炼。三、机械通气的模式当压力支持的水平下降到5~10cmH20，若能维持理想的通气数小时，即可考虑拔管和撤机。5）适用于：长时间的呼吸支持，也可用在撤机前的过渡阶段。6）辅助通气和压力支持通气的区别：辅助通气时潮气量固定不变而压力支持的水平在变化；压力支持通气时，压力支持的水平不变，而潮气量在变化。

三、机械通气的模式6、呼气末正压通气（PEEP）1）吸气时由患者自发或呼吸机发生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道内压力高于大气压。这种呼吸末正压能使肺泡在呼气末仍保持膨胀，防止小气道闭合，减少肺泡塌陷，增加功能残气量，改善肺顺应性。临床主要应用于ARDS的病人。三、机械通气的模式6、呼气末正压通气（PEEP）2）使用方法：应用PEEP时，一般给5~10CmH2O的呼气末正压，其选择应根据患者的病情，个体差异，以不超过10CmH2O为宜，以免影响二氧化碳的排出和增加心脏循环的负担，最佳的PEEP是指最好的氧和而副作用又小。四、呼吸机参数的调节1、潮气量：一般成人8~12mL/kg，儿童5~6mL/kg。2、呼吸频率：成人12~16次/min，学龄儿童20次/min、婴幼儿30次/min、新生儿40次/min。3、吸/呼时间比：一般1:1.5~1:2，临床上应根据病人的具体情况调节，如肺水肿、ARDS、哮喘、慢阻肺心功能不全等病人应如何调节？四、呼吸机参数的调节4、触发灵敏度：一般-2~-4CmH2O（-0.2~-0.4Kpa）根据病人的呼吸幅度调节。5、气道压力：也叫通气压力，成人一般12~20CmH2O、小儿8~20CmH2O。在遇到呼吸道阻力高，肺的顺应性下降的患者，在确保血压的前提下，可将通气压力上升到20~30CmH2O。应避免压力过高引起的气压伤。四、呼吸机参数的调节

6、氧浓度：不宜超过60%。低浓度：30~40%、中浓度40~50%、高浓度>60%。吸入100%的纯氧不宜超过8~12h，否则可发生氧中毒：支气管炎、胸膜渗出、严重肺萎缩、昏迷、抽搐等后果。一般从30%开始，根据PaO2的变化，逐渐增加。长时间通气≦50％。

6、氧浓度：给氧浓度应根据肺部病变情况，给氧后病人的缺氧症状改善情况，PaO2、SaO2、PaCO2而定。合理的氧疗应使PaO2在80～90mmHg，<100mmHg为宜。SaO2>90％，单纯的肺外原因所致的呼吸衰竭，保证足够的通气量或低浓度给氧，即可维持机体的氧供。四、呼吸机参数的调节7、气道压报警线的设置：是指呼吸机把气体送至肺部所遇到的阻力报警。压力上限一般设置40cmH2O，压力下限为8～10cmH2O。8、吸气流速：成人40～80L/min，小儿10~40L/min。9、每分通气量：VM=VT·f。一般是6~8L/min。10、人工气道口温度：32～35°C。湿化器的温度应调至34～36°C。五、使用步骤1、确定是否有机械通气的特征2、判断是否存在相对的禁忌症，进行必要的处理。3、确定通气模式根据病人的自主呼吸情况，需让呼吸机完成哪方面的不足。4、参数调整如：f、VT、吸气时间、吸气流速、触发灵敏度，确定报警线、氧浓度、湿化温度、是否需要PEEP等（当FiO2>60％，而PaO2<

60mmHg，应加用PEEP）。六、机械通气的护理应用机械通气的病人，多为呼吸衰竭或呼吸停止者。病情危重，生活不能自理，语言表达障碍，病情变化快，并发症多，仪器用的多，各种管道多。这些必然给护理带来较大的工作量和增加护理方面的困难，护理不到位，将给病人带来生命危险。因此，要求护理人员必须有高度的责任心、耐心、细心、爱心等敬业精神，而且还应具有丰富的经验，灵敏的反应和较强的应急能力，才能做好呼吸机治疗期间的护理。（一）保持呼吸道通畅的措施1、呼吸道的湿化：湿化的目的是防止痰液粘稠、结痂、易于咯出或吸出，从而保持气道通畅。（1）恒温湿化器法：湿化罐内需用蒸馏水，温度34～36°C。（2）直接注入法：用N-S100ml+庆大霉素5万U+糜蛋白酶1支+地塞米松5mg，持续滴入或定时注入5～10ml/h、q1h一次或在吸痰时将5～10ml的N-S在病员吸气时缓慢注入，而后吸出，可反复进行。

（3）超声雾化法：每次用雾化液20～30ml，雾化10～20min，q2~4h一次。以上无论用何种湿化方法，其所需的量要确保痰液稀薄易于吸出，咳出，每日湿化液不应少于250ml，另外肺部不因湿化过度而出现罗音为宜。

（一）保持呼吸道通畅的措施（一）保持呼吸道通畅的措施2、定时翻身、叩背q2h一次，以利于气道分泌物的排出，保持呼吸道通畅，以防坠积性肺炎的发生。并且可预防褥疮。

1）目的：保持气道通畅，减少气道阻力，防止痰液坠积而发生肺炎、肺不张。2）吸痰的准备：吸痰时要准备两瓶灭菌N-S，分别用于气管插管或套管内的吸痰管冲洗、口鼻腔的吸痰管冲洗使用。吸痰管的粗细及长度应适宜。3、呼吸道分泌物的吸引（一）保持呼吸道通畅的措施首先加大潮气量或高FiO2吸氧1～2min。调节好吸引器负压≦19.6kPa(200cmH2O)撕开一次性吸痰管，戴无菌手套或用无菌镊子使用吸痰管严格无菌操作。3）吸痰步骤（一）保持呼吸道通畅的措施（一）保持呼吸道通畅的措施吸痰管从气管导管或套管外口进入气道足够深的位置，大约比插管长0.5~1cm后，开启负压，边吸引、边旋转、边退出，最初的3~4cm要慢些，随后较迅速的退出。吸口腔和鼻腔的分泌物后恢复原来的潮气量和O2浓度。

注意：吸痰的动作要轻柔，置管足够深，正压进负压出，每次吸痰≦15秒。如痰液粘稠，可先滴入湿化液5～10ml，人工呼吸2～3次后再吸，吸后再滴入5～10ml湿化液，再加大潮气量或吸纯氧1～2min。（一）保持呼吸道通畅的措施（二）保证自主呼吸和机械呼吸的同步一旦呼吸机和病员的呼吸发生对抗，不仅会减少通气量，增加体力消耗，不利于纠正缺氧和CO2潴留，还会增加心脏的负担。（二）保证自主呼吸和机械呼吸的同步常用的同步方法：1）手法过渡：过渡通气使自主呼吸变弱甚至消失后再接上呼吸机。2）适当的应用镇静剂：如安定、吗啡等有助于消除自发呼吸及增加病员对气管插管的耐受性。3）采用肌松剂：使用镇静剂仍难于使之合拍的病员，可采用肌松剂来消除自发呼吸，可选用箭毒、本可松、卡肌宁等。（三）病情观察1、意识的观察，瞳孔的观察。2、呼吸情况的观察。主要观察呼吸的频率、节律、幅度、呼吸肌的运动，自主呼吸和呼吸机是否协调等。胸部听诊：注意呼吸音的强弱，有无干、湿罗音，胸膜摩擦音等。（三）病情观察3、循环功能的检测：BP、HR、ECG、心电监护、末梢循环情况、心音的强弱等。4、肾功能：尿量、尿比重、出入水量、血电解质和尿素氮等。5、体温的变化。（四）综合判断机械通气的效果神志有无缺氧症状末梢循环BP、P、胸部起伏血气分析VT、VM、人机协调情况。（五）呼吸机报警的处理1、高压报警：①呼吸道内分泌物增加

②通气管道折叠

③胸肺顺应性下降④人机对抗

⑤送气压过高⑥报警线设置不当。（五）呼吸机报警的处理2、低压报警：①通气回路漏气②气囊破裂或充气不足③气压过低④插管或套管脱出。3、供电不良：外接电源故障或蓄电池电力不足。4、窒息报警：自主呼吸停止或触发灵敏度调节不当。（六）气管插管和套管的护理1、掌握气囊的最小闭合气量是指气囊的充气量最小，吸气时无气体漏出。

封闭方法：将听诊器放于气囊处，然后向气囊内充气，直到听不到漏气为止。然后抽出0.5ml气体，有漏气声再注入气体，直到听不到漏气为止。（六）气管插管和套管的护理2、气囊的放气方法：q4～6h放气一次，每次10～15min。每次放气前将气囊上方的分泌物抽吸干净，以防放气后流入气道深部。（六）气管插管和套管的护理3、固定及消毒：妥善固定，插管距门齿20～24cm。气管内套管每4～6h清洁消毒一次。每天切口换药一次，切口纱布被分泌物或血液浸湿随时更换。4、防止气囊破裂：观察通气压力、潮气量、VM、听诊口、鼻是否漏气。七、呼吸机的撤离1、撤机指征：（1）导致呼吸衰竭的原发病因解除，自主呼吸能力强，咳嗽反射良好。（2）供氧浓度：FiO2<40％。（3）血气分析正常。2、撤机方法：（1）直接撤机：适用于短时间上机的病人。（2）间歇停机法：若无SIMV模式，每次停机时间逐渐延长，直至安全撤机。（3）SIMV过渡撤机：逐渐降低SIMV的呼吸次数，使呼吸肌活动得到锻炼以至增强，当减到2～5次/分钟，病员呼吸平稳，通气及氧合指标均为正常时可停用。（4）PSV过渡撤机：七、呼吸机的撤离3、拔管方法：首先给予心理护理，分散注意力→拔管前30min应用激素→彻底吸痰，充分气囊放气→取半卧位，轻快拔管→拔管后及时雾化→翻身、叩背→鼓励咳嗽、排痰→拔管20min内守候病人并查血气。七、呼吸机的撤离4、撤机后的护理（1）观察自主呼吸情况，有无呼吸肌疲劳、缺氧情况。（2）病人的生命体征。（3）血气结果。（4）咳嗽、咯痰能力。七、呼吸机的撤离七、呼吸机的消毒与保养呼吸机的消毒主要指呼吸机的管道和湿化器的消毒。主机只做清洁即可。呼吸机用后首先将拆卸后的管道和湿化瓶用消毒液浸泡一定时间消毒后，清洗凉干，安装好备用。每个呼吸机要配两套管路。呼吸机应该专人管理，定时检查电源、气源、报警系统、雾化系统、管路是否漏气等，以保证正常运转。呼吸机的临床应用

学习指导：1、了解呼吸机的类型；适应症和禁忌症。2、领会机械通气的模式。3、掌握呼吸机参数的调节；使用步骤；护理措施；撤机、拔管方法；消毒保养方法。第二节气管内插管术一、概念和目的是将气管导管经口或鼻通过声门插入气管的方法。目的是为了改善病人的通气或换气功能或大手术麻醉。二、适应症1、各种原因所致的急慢性呼吸衰竭，须辅助通气者。2、呼吸、心跳骤停行心肺脑复苏者，新生儿窒息的复苏。第二节气管内插管术3、各种麻醉和静脉复合麻醉者。4、颌面部、颈部大手术，呼吸道难以保持通畅者。5、婴幼儿气管切开前须行气管插管定位者三、禁忌症1、各种原因所致的上呼吸道梗阻、损伤，如喉头水肿、急性喉炎、咽喉部烧灼伤、肿瘤、异物等。2、颈椎骨折脱位者。第二节气管内插管术四、物品准备1、喉镜：有成人、儿童、幼儿3种型号。有镜柄和镜片两部分组成。镜片有直、弯两种类型。一般多用弯镜片。2、气管导管：多采用大容量低压气囊的硅塑管，其长度、粗细要根据病人的具体情况而定。型号选择：成人一般6~8号管，鼻腔插管的型号适当减小，且不带套囊。3、导管芯：可用带塑性包皮的铜条。长度适当，以插入导管后其里端距离导管开口0.5~1cm为宜。第二节气管内插管术4、其它：牙垫、10ml注射器、胶布、插管钳、听诊器、吸痰管、喷雾器、简易呼吸器、呼吸机、吸痰器等。五、操作方法1、经口插管1）打开口腔，左手握咽喉镜，将镜片沿右侧嘴角伸入，镜片抵达咽部后，可见到悬雍垂这是暴露声门的第一个标志，然后顺舌背将镜片稍深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌的边缘，这是暴露声门的第二个标志。2）看到会厌边缘后，如用直型喉镜片，应继续第二节气管内插管术稍深入，使镜片的前端到达会厌的腹面，然后上提镜柄即可暴露声门；如用弯型喉镜片，可继续稍深入，使镜片的前端置于会厌与舌根的交界处，然后上提喉镜（切忌以门牙为支点施力），即可看到声门。（声门黏膜呈白色，透过声门可看到暗黑色的气管腔，声门下方是食管入口，呈鲜红色并关闭，形状象闭着的青蛙嘴）如果按以上操作声门暴露不明显时，可有助手把环状软骨或气管从皮外向下强压即可

第二节气管内插管术3）看清声门后，右手持气管导管，将其前端对准声门，在病人吸气末，轻巧的将放好导丝的导管沿镜片插入。导管插入声门1cm，迅速拔出导丝，置入气道20~24cm（距门齿）。4）证实导管在气道后用牙垫和胶布固定，并给气囊注气5~10ml，用气囊压力表检测在15~20cmH2O之间，无压力表时以呼吸机气道压为准。第二节气管内插管术2、经鼻明视插管术：检查鼻腔有无禁忌症，经充分润滑后将插管置入，沿腭骨直行向下，在喉镜和持物钳的引导下将导管沿镜片插入气道23~27cm（距鼻尖）。证实在气道后用胶布固定。3、经鼻盲探插管术