第六章 吸入麻醉

第六章吸入麻醉

InhalationAnesthesia2023/2/71

秦承伟主治医师1995----2000滨州医学院临床医学专业2000.07----至今滨医附院麻醉科2004----2007徐州医学院麻醉专业科学学位硕士2023/2/72授课内容吸入麻醉概述吸入麻醉药物的临床评价吸入麻醉的基本装置吸入麻醉的基本实施方法吸入麻醉期间的观察与管理2023/2/73一、概述

InhalationAnesthesia将麻醉药Anesthesics（麻醉气体或蒸气）经呼吸道吸入，再经肺泡进入血液循环，再到达中枢神经系统而产生的GeneralAnesthesia作用。2023/2/74Characters操作方便比较安全易于控制2023/2/75吸入麻醉的历史1846年：乙醚；氧化亚氮。本世纪20年代：环丙烷。本世纪50年代：氟烷及安氟醚、异氟醚。本世纪70年代：七氟迷醚、地氟醚。目前，常用的吸入麻醉药逐渐趋向于理想的吸入全麻药。2023/2/76发展史WilliamT.G.Morton(1819—1868)建立乙醚麻醉，宣告无痛手术时代来临2023/2/772023/2/782023/2/792023/2/710吸入全麻药物的理想条件无异味，对气道无刺激性。在血和组织中的溶解度低。诱导、苏醒迅速。理化性质稳定。无燃烧性和爆炸性。在使意识消失的同时有镇痛、肌松作用。2023/2/711麻醉作用强，可使用低浓度，以避免缺氧。在体内代谢率低，无毒，无过敏反应。对循环、呼吸抑制作用轻。绝对“惰性”，且能完全、快速从肺排出

目前尚无此种理想麻醉药吸入全麻药物的理想条件2023/2/712二、吸入麻醉药的临床评价可控性：与血/气分配系数有关麻醉强度：与油/气分配系数有关对心血管系统的抑制作用对呼吸的影响对运动终板的影响对颅内压和EEG的影响2023/2/713肺泡气最低有效浓度(minimalalveolarconcentration,MAC)是指在一个大气压下，使50%的病人或动物对伤害刺激（如外科切皮）不再产生体动反应（如逃避反射）时呼气末潮气（相当于）内该麻醉药的浓度。2023/2/714肺泡气最低有效浓度(minimalalveolarconcentration,MAC)MACawake50(半数苏醒肺泡气浓度）=0.4～0.6MACAD95(95%麻醉剂量）=1.3MACMACEI50(半数气管插管肺泡气浓度）MACBAR（阻滞肾上腺素能反应的肺泡气浓度）超MAC=2MAC2023/2/715分配系数

（partitioncoefficient）麻醉药（蒸汽或气体）在两相中达到动态平衡时的浓度比值2023/2/716常用吸入麻醉药的比较2023/2/717麻醉强度与脂溶性的关系2023/2/718时间常数时间常数=回路容积/气体流量一个时间常数=0.632,即有63.2%的气体被置换两个时间常数=0.865,即有86.5%的气体被置换三个时间常数=0.950,即有95%的气体被置换四个时间常数=0.982,即有98.2%的气体被置换2023/2/719麻醉药向肺泡内的输送麻醉药的吸入浓度(浓度效应concentrationeffect）通气量的影响：增加每分钟通气量，肺泡内吸入麻醉药的浓度迅速增加。2023/2/720三、吸入麻醉基本装置供气系统麻醉机接头气筒减压阀流量表挥发器麻醉机安全装置通气机废气处理装置全麻实施用具2023/2/721常用装置气源流量计蒸发器贮气囊（呼吸囊）呼吸管路（螺纹管、面罩）呼吸活瓣CO2吸收装置2023/2/722麻醉挥发器Evaporator一种能将液态的挥发性麻醉药变成蒸汽，并按一定量输入麻醉环路的装置。现代麻醉机多采用温度-气流量补偿型蒸发器，其共同特点为双路可变、抽吸型、温度补偿、药物专用和环路外型。2023/2/7232023/2/7242023/2/725温度-气流量补偿型蒸发器2023/2/726活瓣必须保持开启灵活，关闭严密需将活瓣表面冷凝水滴及时擦去麻醉前应常规检查2023/2/7272023/2/7282023/2/729CO2吸收器是确保循环紧闭式麻醉无CO2重复吸入不可缺少的重要装置。常用的CO2吸收剂有碱石灰（sodalime）和钡石灰（baralyme）。1000g碱石灰的有效吸收时间约为8h。使用钠石灰前必须先筛净其粉末方可装罐使用。在对碱石灰的效能产生怀疑时，最可靠的依据是是否存在CO2蓄积征象。2023/2/730呼吸囊、呼吸螺纹管、面罩呼吸囊：不仅作为贮气用，手压呼吸囊可以进行辅助呼吸，亦可借此检测呼吸道的阻力及肌肉的松弛程度。呼吸螺纹管：其作用为转运氧气和麻醉气体。为减少管腔阻力，呼吸螺纹管口径宜大而不宜过长。面罩：麻醉诱导和复苏的重要工具。2023/2/7312023/2/7322023/2/7332023/2/7342023/2/7352023/2/7362023/2/7372023/2/7382023/2/7392023/2/7402023/2/7412023/2/7422023/2/743四、常用的吸入麻醉方法按重复吸入程度开放式：呼气无复吸半开放：部分复吸半紧闭：部分复吸紧闭式：呼气全复吸CO2吸收装置的应用按流量分类高流量：吸入气流量＞4L/min低流量：＜2L/min紧闭式代谢流量：吸入气流量等于病人的摄取量，成人约4ml/kg/min2023/2/744开放式吸入麻醉——开放式点滴2023/2/745开放式吸入麻醉2023/2/746半开放式吸入麻醉—Mapleson系统2023/2/747MeplesonA—自主呼吸时2023/2/748MeplesonA—自主呼吸时2023/2/749Lack系统2023/2/750Bain系统2023/2/751紧闭式吸入麻醉—来回式2023/2/752紧闭式吸入麻醉—循环紧闭式2023/2/753来回式与循环式吸收法的比较2023/2/754低流量吸入麻醉的优点减少手术室内污染节省药物保持湿度与温度增加了对病人情况的了解有利指导肌松用药容易发现环路故障有利于了解麻醉药的药代学和药效学2023/2/755低流量紧闭吸入麻醉的理论基础对吸入麻醉摄取的新认识。在紧闭条件下，机体可通过心排量的改变来自动调节吸入麻醉的摄取量。吸入麻醉的药代动力学过程同静脉麻醉药完全一致。2023/2/756低流量紧闭吸入麻醉的实施过程诱导后高流量去氮（但需注意血压变化）麻醉维持过程中采取代谢流量苏醒过程中可提前关闭挥发罐，但不应开大流量2023/2/757紧闭低流量吸入麻醉的缺点需要特殊设备如果机械呼吸时缺乏对回路容量的监测，就很容易发生通气不足对浓度的调节控制比较困难操作复杂有人认为，CO以及其他毒性产物会蓄积在回路中2023/2/758麻醉准备入手术室后核对开放静脉必要的监测如CVP、ABP等的建立五、吸入麻醉期间的观察与管理2023/2/759麻醉用具的准备麻醉者及用具的位置麻醉机的准备及检查吸引装置的检查麻醉用具的准备监测用具的准备2023/2/760麻醉诱导静脉快速诱导法诱导快速、平稳，临床上常用面罩吸入麻醉诱导法适用于不宜用静脉麻醉及不易保持静脉开放的小儿等2023/2/761通用的临床麻醉深度判断标准2023/2/762麻醉深度监测仪脑电双频指数（bis-pectralindex,BIS）对静脉麻醉深度的判断有一定意义目前尚无一种能良好判断吸入麻醉深度的可靠指标2023/2/763麻醉期间观察和管理的重点循环管理呼吸管理（保持呼吸道通畅）液体管理血糖、体温等的监测和处理有创监测在现代临床麻醉管理中的作用监测指标的观察及意义分析2023/2/764如何使麻醉及早恢复在手术结束前一定时间开始降低吸入药物的浓度在手术结束前减少吸入量、静脉给予一定止痛药术中根据病人情况，维持相对浅的麻醉状态2023/2/765六、临床常用吸入麻醉药氟烷(Halothane,Fluothane)安氟烷(Enflurane,Ethrane)异氟烷（Isoflurane,Forane)七氟烷(sevoflurane）地氟烷(desflurane）氧化亚氮(nitrousoxide)2023/2/766氟烷（Halothane,Fluothane)分配系数：血/气2.3,油/气224，脂肪/血62MAC0.77优点：①诱导快速、平稳；②较少刺激唾液腺、支气管腺体分泌；③舒张支气管；④松弛肌肉；⑤恢复相对较快缺点：①镇痛差；②心率不齐；③术后寒战；④可能的肝毒性禁忌：剖腹产和术中需应用肾上腺素者三个月内不易两次使用氟烷2023/2/767氨氟烷（Enflurane,Ethrane)2023/2/768氨氟烷（Enflurane,Ethrane)分配系数：血/气1.91,油/气98.5,脂肪/血36MAC1.68优点：①诱导、恢复迅速；②生物转化率低，因此肝损害小；③即使循环中儿茶酚胺较高时，心率不齐发生率也较低缺点：EEG有癫痫波2023/2/769异氟烷（Isoflurane,Forane)2023/2/770异氟烷（Isoflurane,Forane)分配系数：血/气1.4,油/气94，脂肪/血52MAC1.15优点：①诱导、恢复迅速；②生物转化率低，肝肾毒性小；③心血管系统稳定；④有一定肌松缺点：①价格高；②刺激性气味限制其在小儿的应用和诱导速度；③高吸入浓度时，其冠脉舒张作用有可能导致冠脉窃血综合征2023/2/771七氟烷（Sevoflurane)2023/2/772七氟烷（Sevoflurane)分配系数：血/气0.62,油/气53.9，脂肪/血55MAC1.71优点：诱导迅速，无恶味、麻醉深度易掌握；缺点：与碱石灰不稳定2023/2/7732023/2/7742023/2/775地氟烷（Desflurane)2023/2/776地氟烷（Desflurane)分配系数：血/气0.42,油/气18.7，脂肪/血30MAC7.25优点：①血、组织溶解度低，麻醉诱导快，苏醒早；②生物转化率低，对机体机能影响小；③对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉；④肌松作用强于其他吸入麻醉药缺点：①沸点低，室温下蒸气压高，不能使用标准蒸发器，需用电子装置控制温度的蒸发器；②有刺激性气味；③药效低，价格昂贵2023/2/777氧化亚氮(nitrousoxide)分配系数：血/气0.47,油/气1.4，脂肪/血2.3MAC105优点：①不缺氧下无毒性；②诱导、苏醒均迅速；③镇痛效果强；④对气道无刺激缺点：①麻醉作用弱，使用高浓度易缺氧；②体内有大的闭合腔时可引起其体积增大，因此不能用于肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人2023/2/778吸入全麻药对脑血流量的影响2023/2/779吸入全麻药对心排血量的影响2023/2/780吸入全麻药对血