临床药师与临床路径

临床药师与临床路径

杨泽民广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2023/2/71广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部两个问题：临床药师在干那些工作？临床药师受临床欢迎吗？2023/2/72广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部不受欢迎：缘由：不是自己人。警察？管理者？2023/2/73广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部受欢迎：能帮忙解决问题2023/2/74广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部临床药师临床路径临床药师在临床路径实施中的作用2023/2/75广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部一.临床药师定义职责2023/2/76广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（一）定义未见统一的定义；《医疗机构药事管理暂行规定》：没有表述；卫生部“临床药师制”相关文件，没有定义；2023/2/77广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部“临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发觉、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理运用。(卫生部“临床药师制试点工作”附件）”2023/2/78广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部“临床药师……具有的深厚的药学学问包括对生物医学，药学，社会行为学及临床学科深化的理解。为了达到预期的治疗目的，临床药师应用成熟的治疗指南、不断发展的理论学问、不断出现的新技术和相关法律、伦理学、社会学、个人修养、经济学和专业学问。相应地，无论是单独工作还是与其他医疗专业人员合作，临床药师都担当着管理药物治疗中与病人保健干脆相关的因素的责任与义务（美国临床药学协会网站accp《TheDefinitionofClinicalPharmacy》）”2023/2/79广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部“本规范所称的临床药师，是指在医疗团队中以病人为中心，以合理用药为核心，以临床药学为基础，干脆为临床和病人供应药学服务，在临床的工作时间不少于80%工作日的专职临床药师。专职临床药师应当分专科（专业）设置。《广东省医疗机构临床药师工作规范（送审稿）》”2023/2/710广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（二）临床药师的职责一、深化临床了解药物应用状况，干脆参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护；2023/2/711广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部二、参与日常性医疗查房和会诊，参与危重患者的救治和病案探讨，帮助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发觉、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历；2023/2/712广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部三、依据临床药物治疗的须要进行治疗药物的监测，并依据其临床诊断和药动学、药效学的特点设计个体化给药方案；2023/2/713广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部四、指导护士做好药品请领、保管和正确运用工作；2023/2/714广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部五、驾驭与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者供应刚好、精确、完整的用药信息及询问服务；开展合理用药教化，宣扬用药学问，指导患者平安用药；2023/2/715广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部六、帮助临床医师共同做好各类药物临床视察，特殊是新药上市后的平安性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作；2023/2/716广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部七、结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的探讨。2023/2/717广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部二.临床路径

(clinicalpathwayCP）定义起源作用实施前景问题案例2023/2/718广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（一）定义没有统一的定义CP是由组织内的一组成员(该组成员包括：医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，依据某种疾病或手术制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式，让病人由住院到出院都依据该模式来接受治疗。2023/2/719广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部臨床路徑指的是一種將医院看病诊疗程序化的方法，預計在运用這種方法之後會降低醫院的成本和減低就診的开销。2023/2/720广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部“临床路径可以反映各种医疗专业人员对「特定病患群」的照护活动。它将医疗照护的目标透过关键性的医疗与护理项目，以最适当的介入依次与时程，按住院天数表格化的过程。”2023/2/721广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部“临床路径是一种照护蓝图（caremap），它不是确定的标准，而是供应大部分病人可接受的治疗过程。可以用来限制成本、改善照护质量，是成果管理（outcomemanagement）的工具之一（GiulianoandPoirier1991）。”2023/2/722广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部“临床路径是个案管理的基本工具，是临床上的一种可以导引医疗团队成员知道病人照护进程的指引（Ferguson,1993）”2023/2/723广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部“临床路径是针对病人管理无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理（《临床路径应用指南》北京高校出版社2007）”2023/2/724广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（二）起源20世纪80年头，为限制不断上涨的医疗费用和提高医疗资源利用率，美国Medicare实施以疾病诊断关联群(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)为基础的前瞻性给付制度，用以限制医疗资源的不当运用，在降低病人住院日数和住院费用方面取得明显效果。2023/2/725广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部但对于医院而言，最明显的影响是经济风险加大，促使医院必需考虑每项医疗服务的成本和每种治疗方案对患者复原健康所得到的实际效益,从而探究和探讨低于标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量持续改进和有效限制成本。2023/2/726广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部1990年，美国波斯顿的新英格兰医学中心(NEMC)报告了应用临床路径（clinicalpathway）的阅历。其特点是，以护理部为发展中心，参与人员为临床医师及护理人员，当时称为临床要径(CriticalPath)，用来代替护理支配及作为护理人员照看病人的参考，其结果：既可以缩短了住院天数，节约了护理费用，又可以达到预期的治疗效果。此后得到美国医学界的重视，并逐步向临床治疗方面发展。2023/2/727广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部90年头以后，英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径也越来越多，成为临床医学发展的重要途径和指标之一。国内北大三院、四川高校华西医院、青岛医学院附属医院、广东省中医院，湖南、河北、等一些医院领先引入“临床路径”这一新的模式。2023/2/728广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（三）作用保证医疗质量限制医疗成本提高医院管理水平提高患者满足度2023/2/729广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部1.保证医疗质量1）建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治支配。2）规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目。3）削减病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。2023/2/730广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2023/2/731广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2023/2/732广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部CQI(ContinuousQualityImprovement)持续质量改进2023/2/733广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2.限制医疗成本为医疗成本核算供应客观的依据。削减不必要的医疗行为，限制病人就医成本。削减医务人员时间与劳动的奢侈，提高工作效率。削减住院人数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。2023/2/734广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部3.提高医院管理水平通过临床路径，识别与清除过度与无效的医疗行为，引导医师依据合理的过程开展医疗工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高管理水平；通过对临床路径的运用，以及对变异信息的分析与反馈，引导全体人员主动参与，增加工作的主动性；通过临床路径的设计，可以弥补个人学问的不足；促进院内各部门、各专业人员的沟通与合作。2023/2/735广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部4.提高患者满足度临床路径可以降低医疗成本而不影响治疗效果，使患者少花钱看好病；临床路径是医院专家共同探讨制定的最佳处理方式，患者可得到该医院目前最佳的治疗方案，削减医师水平差异所带来的方案差异。确定程度满足患者的知情权。2023/2/736广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（四）实施过程准备→制定→实施→评价、改进2023/2/737广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部1.支配准备阶段成立CP委员会或CP小组。一般要构建三级结构，即医院临床路径委员会、学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组；确定开发的方向，选定合适的病例，一般以常见病、多发病、医疗费用高、治疗处置差异小、无效住院时间长的病种为首选。2023/2/738广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部台湾台北榮民總醫院临床路径委员会的参与单位：實施臨床路徑之科室、護理部、醫務行政部、研考組、績效組、計價收費組、麻醉部、藥劑部、放射線部、病理檢驗部及資訊室，由各該單位主管指派壹或貳員擔任本組委員。2023/2/739广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2.开发阶段CP的制定（设计）阶段。设计一个以时间为序的表格式诊疗支配，其中包括住院治疗服务内容、时间、费用和阶段目标四项内容，要求医务人员在相应时间内完成相应服务内容，达到相应的阶段目标，并使费用限制在相应的标准范围内；同时，要形成医师和患者两种版本，两种版本基本内容相同，但各有侧重，表达方式、详略程度、适用范围和时间要求各有不同，医、患各持一本，旨在增进医患沟通和加强病人参与、监控；2023/2/740广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部

3.实施阶段科室CP实施小组严格依据制定的CP标准进行实施，医院CP委员会或指导小组应定期对路径实施过程中发生的变异进行汇总分析，查明缘由，并随时进行订正；2023/2/741广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部4.评价改进阶段医院CP委员会负责对已制定并应用于临床的CP进行定期的分析、总结、查证，以促进刚好的修订、更新，从而达到保证CP质量的目的。2023/2/742广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2023/2/743广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部临床路径的设计形式：以日期为横坐标，以工作内容为纵坐标的表格形式。2023/2/744广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（五）前景将不断普及（单病种付费、疾病诊断关联群的实施）；范围不断扩展：外科到内科单纯的临床管理向医院全面管理扩展；服务对象不断扩大：为卫生行政部门制定卫生政策供应依据；为医疗费用支付机构供应费用水平参考；比较医院的技术水平与管理水平；带动医院新行为模式的建立：流程重组等。2023/2/745广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（六）问题临床路径针对的是志向化的病人；对临床路径在改进病人治疗效果方面的评价缺少经过循证的有力依据（如随机比照等）；对路径制定与完成的成本极少进行过评价；我国临床路径的制定由于临床药师缺位，药物运用的合理性不足。2023/2/746广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（七）案例案例一：阑尾切除术2023/2/747广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部案例二：剖宫产术2023/2/748广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2023/2/749广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2023/2/750广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部案例三：白内障手术质量临床路径

2023/2/751广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部三.临床药师在临床路径中的作用及素养要求临床药师是临床路径设计与实施中不行或缺的一员；临床药师应在临床路径的设计、实施、评价、持续改进中全程参与并担当责任；实行临床路径对临床药师的素养要求临床路径在临床药师日常工作中的扩展2023/2/752广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（一）临床药师是临床路径设计与实施中不行或缺的一员医院CP委员会应有药学部门参与；路径的设计与制定实施评价持续改进中应有专科临床药师参与；2023/2/753广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部临床药师的优势1.药品管理法规熟悉的优势；2.扎实的药学理论与学问：如构效关系、药理学（药动药效）、毒理学、不良反应学、药剂学等优势；（与何种溶剂配伍、配伍的浓度、PH、离子、析乳）丹参粉针的教训，配药放置时间与用药平安的关系，尤其中药注射剂易含多酚类物质，宜至变色；2023/2/754广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部（二）临床药师应在临床路径的设计、实施、评价、持续改进中全程担当自己的责任1.临床药师应当在临床路径设计中供应具体化、个体化的用药依据：如抗菌药物的预防应用可以相对固定化；而抗菌药物的治疗应用只能设定原则，在具体实施中再依据患者病生理指标、临床症状、监测结果（药敏、血药浓度）、药物特点选定具体药物。2023/2/755广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部一代头孢在一类切口手术预防用药选择药名安全性有效性经济性(元/克)活性分布T1/2噻吩较差强好0.5-0.819.49唑啉比噻吩好比噻吩略低好1.5-22.6五水唑啉同唑啉同唑啉好同唑啉43.64拉定

比唑啉好低于噻吩和唑啉

好0.8～12硫脒

唑啉相仿与噻吩相仿

好1.223.43替唑

唑啉相仿唑啉相仿好1.528.76注：五水唑啉有较好的药剂学特性；硫脒体外对肠球菌有效2023/2/756广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部应以我国药物流行病学作为制定用药的依据：问题：DTC教学模拟：剖宫产术的预防用药套用英国方案，仍运用头孢唑啉；运用北欧的耐药监测数据评价中国的耐药监测等。2023/2/757广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部2.临床药师应在路径实施中实行全过程药学监护：1）患者的合理用药教化；2）护士给药方法与给药时间注射剂配药时间与药物稳定性的关系等基本的药品学问教化；2023/2/758广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部3）具体品种的选择、过程的监护；如氟喹诺酮类药物：高龄患者原则不用，监测血糖变更，与茶碱类联合应用监测茶碱浓度，用药期间不要长时间呆在太阳底下；必要时监测心率和心电图；氨基糖苷类术前至少应停药6个半衰期）、抗菌药物药敏培育的解读：如头孢唑啉、碳青酶烯类的药敏解读等2023/2/759广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部4）出现用药不良反应或事务的处理供应支持5）患者出院带药的用药指导等2023/2/760广东药学院临床药学教研室附属第一医院药学部3.临床药师应在路径的评价与持续改进中对药疗方案进行有效性、平安性与经济性再评价:再评价的意义：2023/2/76